BAB III.

Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) NILAI

Standar:
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Pimpinan
Puskemas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana.

Kriteria:
3.1.1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan, memonitor
kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai,
visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

Pokok Pikiran:
• Supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung jawab manajemen mutu (wakil manajemen mutu) yang bertugas
untuk melakukan koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan dalam upaya menjamin
pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis.

• Penanggung jawab manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan
Pimpinan Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas.

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Rekomen-

perlu dilakukan Dokumen yang Dokumen lain Rekaman implementasi analisis dasi
untuk perlu disusun yang perlu dan bukti lain yang perlu
memenuhi sebagai regulasi disiapkan disiapkan
standar internal
akreditasi
1. Pimpinan Puskesmas SK penanggung
menetapkan Penanggung jawab jawab
manajemen mutu. manajemen
mutu
2. Ada kejelasan tugas, wewenang Uraian
dan tanggung jawab Penanggung tugas,wewenan
jawab manajemen mutu. g dan tanggung
jawab
penanggung
jawab
manajemen
mutu.
3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu Lokakarya Pedoman . Bukti pelaksanaan
dan Kinerja disusun bersama oleh penyusunan peningkatan lokakarya untuk
Penanggung jawab manajemen pedoman mutu dan penyusunan kebijakan
mutu dengan Kepala Puskesmas peningkatan kinerja mutu, pedoman mutu,
dan Penanggung jawab Upaya mutu dan puskesmas tata nilai, dan
Puskesmas. kinerja penggalangan komitmen
bersama

4. Kebijakan mutu dan tata nilai Lokakarya SK Kepala Sda

disusun bersama dan dituangkan penyusunan Puskesmas
dalam pedoman (manual) kebijakan mutu tentang
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan tata nilai Kebijakan mutu.
dan Kinerja sesuai dengan visi, misi
dan tujuan Puskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Lokakarya . Sda &
Penanggung jawab Upaya penggalangan Bukti yang menunjukkan
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan komitmen adanya Komitmen
Puskesmas berkomitmen untuk bersama seluruh jajaran
meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas untuk
secara konsisten dan meningkatkan mutu dan
berkesinambungan. kinerja (pernyataan
tertulis, foto).

Kriteria:
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab menerapkan perbaikan
kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.

Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan Penanggung jawab Manajemen Mutu
secara periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan.

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Rekomen-

perlu dilakukan Dokumen yang Dokumen lain yan Rekam analisis dasi
untuk memenuhi perlu disusun perlu disiapkan implementasi dan
persyaratan sebagai regulasi bukti lain yang
standar akreditasi internal perlu disiapkan
1. Ada rencana kegiatan perbaikan Lokakarya Rencana Bukti
mutu dan kinerja Puskesmas. penyusunan tahunan pelaksanaan
program mutu perbaikan mutu lokakarya
puskesmas dan dan kinerja penyusunan
keselamatan puskesmas. rencana
pasien (kaitkan (program) mutu
dengan bab VI puskesmas dan
dan IX) keselamatan
 pasien

2. Kegiatan perbaikan mutu dan Pelaksanaan . . Bukti-bukti

kinerja Puskesmas dilakukan sesuai kegiatan pelaksanaan
dengan rencana kegiatan yang perbaikan mutu perbaikan mutu
tersusun dan dilakukan pertemuan dan kinerja sesuai dan kinerja,
tinjauan manajemen yang dengan rencana notulen tinjauan
membahas kinerja pelayanan dan yang disusun, manajemen
upaya perbaikan yang perlu terlaksananya
dilaksanakan. upaya perbaikan
mutu di tiap unit
pelayanan
(Manajemen,
UKM dan UKP)
melalui proses
PDCA, dan
pelaksanaan
pertemuan
tinjauan
manajemen
3. Pertemuan tinjauan manajemen Pelaksanaan SOP pertemuan Bukti pelaksanaan
membahas umpan balik pelanggan, pertemuan tinjauan pertemuan
keluhan pelanggan, hasil audit tinjauan manajemen. tinjauan
internal, hasil penilaian kinerja, manajemen manajemen
perubahan proses Hasil-hasil
penyelenggaraan Upaya Puskesmas pertemuan dan
dan kegiatan pelayanan Puskesmas, rekomendasi.
maupun perubahan kebijakan
mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya,
dan rekomendasi untuk perbaikan

4. Rekomendasi hasil pertemuan Pelaksanaan Rencana tindak bukti dan hasil

tinjauan manajemen tindak lanjut lanjut terhadap pelaksanaan
ditindaklanjuti dan dievaluasi. terhadap temuan tinjauan tindak lanjut
rekomendasi hasil manajemen, terhadap
temuan tinjauan rekomendasi hasil
manajemen. peremuan
tinjauan
manajemen
Kriteria:
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta dalam
memperbaiki mutu dan kinerja.

Pokok Pikiran:
• Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, pelaksana
kegiatan dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud serta memberikan kepuasan pada
pengguna Puskesmas.
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Rekomendasi
dilakukan untuk analisis
Dokumen yang Dokumen lain Rekaman
memenuhi
perlu disusun yang perlu implementasi
persyaratan standar
sebagai regulasi disiapkan dan bukti lain
akreditasi
internal yang perlu
disusun
1. Pimpinan Puskesmas, Sosialisasi kebijakan Kebijakan mutu Bukti
Penanggung jawab Upaya dan program mutu, yang sosialisasi
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan dan peran masing- didalamnya kebijakan,
memahami tugas dan kewajiban masing karyawan memuat program
mereka untuk meningkatkan mutu sehingga terjadi kewajiban mutu, dan
dan kinerja Puskesmas. Pemahaman peran setiap karyawan peran
masing-masing memahami dan karyawan
dalam peningkatan berperan aktif dalam
mutu dalam upaya peningkatan
perbaikan mutu mutu
dan puskesmas
keselamatan dan
pasien keselamatan
pasien
2. Pihak-pihak terkait terlibat dan Pembahasan dalam . Bukti
berperan aktif dalam peningkatan lokakarya mini untuk pelaksanaan
mutu dan kinerja Puskesmas. mengidentifikasi lokakarya mini
pihak-pihak terkait untuk
dan peran dalam mengidentifika
peningkatan mutu si pihak terkait
dan kinerja dan peran
puskesmas mereka dalam
peningkatan
mutu dan
kinerja
puskesmas
3. Ide-ide yang disampaikan oleh Lokakarya dengan Bukti-bukti
pihak-pihak terkait untuk lintas sektor dan penjaringan
meningkatkan mutu dan kinerja pengguna pelayanan ide baik
Puskesmas ditindaklanjuti. puskesmas, kader, melalui
tokoh masyarakat lokakarya
untuk menjaring ide- lintas sektor
ide ataupun dan
masukan untuk masyarakat,
peningkatan mutu loka karya
dan kinerja lintas
puskesmas baik program,
kinerja manajerial, pertemuan—
ukm dan ukp, dan ertuemuan di
tindak lanjut tiap unit
terhadap ide-ide pelayanan,
peningkatan yang dan tindak
disampaikan. lanjutnya
Pertemuan-
pertemuan di tiap
unit pelayanan untuk
menjaring ide-ide
perbaikan dan tindak
lanjutnya
Kriteria:
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yang
dilaksnakan secara periodik.

Pokok Pikiran:
• Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan audit
internal disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab Program/ Upaya Puskesmas dan
pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
• Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Pimpinan dan karyawan Puskesmas, maka
permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti.

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Rekomedasi

dilakukan untuk Dokumen yang Dokumen Rekam analisis
memenuhi perlu disusun lainyang perlu implementasi
persyaratan standar sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain
akreditasi internal Puskesmas yang perlu
disiapkan
1. Data kinerja dikumpulkan, Pengumpulan data Bukti
dianalisis dan digunakan untuk indikator pelaksanaan
meningkatkan kinerja Puskesmas. mutu/kinerja baik pengumpulan
manajerial, ukm dan data kinerja,
ukp analisis, dan
Analisis data kinerja tindak lanjut
dan tindak lanjut
terhadap hasil
analisis data kinerja
2. Dilakukan audit internal secara Dibentuknya tim Rencana/program Bukti
periodik terhadap upaya perbaikan audit internal kerja tim audit pelaksanaan
mutu dan kinerja dalam upaya Pelaksanaan audit internal yang audit internal
mencapai sasaran- internal disusun selama
sasaran/indikator-indikator mutu Pelatihan tim audit setahun dan
dan kinerja yang ditetapkan. internal. periodik.
SOP audit internal
3. Ada laporan dan umpan balik . Laporan hasil
hasil audit internal kepada audit internal
Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu dan
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas.

4. Tindak lanjut dilakukan terhadap Tindak lanjut . Bukti

temuan dan rekomendasi dari hasil terhadap temuan pelaksanaan
audit internal. dan rekomendasi rekomendasi
hasil audit internal terhadap hasil
oleh masing-masing temuan dan
unit pelayanan, rekomendasi
penanggung jawab audit internal.
mutu, dan kepala Laporan tindak
puskesmas lanjut temuan
audit internal
5. Terlaksananya rujukan untuk Tindak lanjut jika SOP rujukan jika . Bukti rujukan
menyelesaikan masalah dari hasil terjadi masalah yang tidak dapat ke Dinas
rekomendasi jika tidak dapat tidak dapat menyelesaikan Kesehatan
diselesaikan sendiri oleh diselesaikan sendiri masalah hasil Kabupaten/Ko
Puskesmas. oleh puskesmas rekomendasi ta jika maslah
dalam bentuk audit internal tidak dapat
melakukan rujukan diselesaikan
ke Dinas Kesehatan sendiri oleh
Kabupaten/Kita. puskesmas
Kriteria:
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas

Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan masyarakat diharapkan berperan serta
dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan
masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Puskesmas dalam
upaya perbaikan mutu dan kinerja.

• Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa atau mekanisme yang lain dalam upaya
perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.

• Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat, antara lain adalah: peran serta dalam memberikan pelayanan, melakukan advokasi, dan
melakukan pengawasan, melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada.

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Rekomendasi

dilakukan untuk Dokumen yang Dokumenlain Rekam analisis
memenuhi perlu disusun yang peru implementasi
persyaratan standar sebagai disiapkan di dan bukti lain
akreditasi regulasi Puskesmas yang perlu
internal disiapkan
1. Ada mekanisme untuk Lokakarya untuk Kebijakan dan Bukti
mendapatkan asupan dari mendapat masukan SOP pelaksanaan
pengguna tentang kinerja dari pengguna dan pelaksanaan lokakarya untuk
Puskesmas. lintas sektor tentang lokakarya, SOP memperolah
mutu/kinerja untuk masukan
puskesmas, dan mendapatkan pengguna dan
mekanisme lain asupan lintas sektor
untuk memperoleh pengguna tentang kinerja
asupan, misalnya tentang Puskesmas
melalui kotak saran, kinerja
sms, call center, dsb Puskesmas.
2. Dilakukan survei atau masukan Pelaksanaan survei . Bukti
melalui forum-forum maupun forum- pelaksanaan
pemberdayaan masyarakat untuk forum survei atau
mengetahui bahwa kebutuhan dan pemberdayaan kegiatan forum-
harapan pengguna terpenuhi. masyarakat forum
pemberdayaan
masyarakat

3. Asupan dan hasil survei maupun Analisis dan tindak . Bukti

forum-forum pemberdayaan lanjut terhadap pelaksanaan
masyarakat dianalisis dan asupan analisis dan
ditindaklanjuti. tindak lanjut
terhadap
asupan dari
lintas sektor,
masyarakat, dan
pengguna
Kriteria:
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan yang tidak mencapai
target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan preventif.

Pokok Pikiran:
• Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
• Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindaklanjuti dengan koreksi, dan tindakan korektif.
• Koreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu kejadian atau hasil yang tidak sesuai. Kejadian atau hasil yang tidak
sesuai tersebut perlu dianalisi untuk menentukan akar penyebab masalah, untuk kemudian dilakukan tindakan korektif. Tindakan korektif tersebut
dilakukan untuk mengatasi penyebab kejadian atau hasil yang tidak sesuai, agar tidak terulang kembali
• Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
• Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai hasil yang optimal.
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Rekomendasi
dilakukan untuk Dokumen yang Dokumen lain Rekaman analisis
memenuhi perlu disusun yang peru implementasi
persyaratan standar sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain
akreditasi internal Puskesmas yang perlu
disiapkan
1. Ditetapkan indikator mutu dan Pengumpulan data SK Kepala SK Kepala Bukti
kinerja yang dikumpulkan secara indikator mutu/kinerja Puskesmas Dinas pelaksanaan
periodik untuk menilai peningkatan puskesmas tentang Kesehatan pengumpulan
kinerja pelayanan. penetapan Kabupaten/Ko data indikator
indikator mutu ta tentang mutu/kinerja
dan kinerja indikator mutu puskesmas
Puskesmas, dan kinerja baik
puskesmas, SK manajerial,
Kepala Dinas ukm, dan ukp
Kesehatan
Kabupaten/Ko
ta tentang
SPM.
2. Peningkatan kinerja pelayanan Pelaksanaan perbaikan Bukti
tersebut sebagai akibat adanya mutu dan pelaksanaan
upaya perbaikan mutu dan kinerja kinerja.berdasarkan upaya
penyelenggaraan pelayanan hasil analisis capaian perbaikan
kinerja maupun mutu/kinerja
masukan masyarakat,
lintas sektor, maupun
pengguna
3. Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan
korektif.

4. Ada prosedur tindakan SOP tindakan

preventif. preventif.

5. Hasil pelayanan/program dan Tindak lanjut terhadap Bukti

kegiatan yang tidak sesuai masalah dalam bentuk pelaksanaan
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, dan tindakan tindak lanjut
koreksi, tindakan korektif, dan korektif terhadap terhadap hasil
tindakan preventif. masalah yang terjadi. yang tidak
Adanya upaya sesuai.
antisipatif untuk Bukti
menganalisis dilaksanakann
kemungkinan ya upaya
terjadinya masalah preventif
potensial yang untuk
ditindak lanjuti mencegah
dengan tindakan timbulnya
preventif masalah yang
diantisipasi
Kriteria:
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.

Pokok Pikiran:
• Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding
merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak
untuk perbaikan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.

• Kajibanding dapat difasilitasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melalui pertemuan kajibanding kinerja antar puskesmas, atau dapat dilakukan
atas insiatif beberapa puskesmas untuk bersama-sama melakukan kajibanding kinerja.

• Instrumen kajibanding yang disusun untuk membandingkan kinerja dengan puskesmas lain dapat berupa instrumen untuk membandingkan capaian
indikator-indikator kinerja atau perbandingan proses pelaksanaan kegiatan (best practices).

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Rekomendasi

dilakukan untuk Dokumen yang Dokumen lain Rekam analisis
memenuhi perlu disusun yang perlu implementas
persyaratan standar sebagai regulasi disiapkan di i dan bukti
akreditasi internal Puskesmas lain yang
perlu
disiapkan
1. Kepala Puskesmas bersama Penyusunan rencana Kebijakan
dengan Penanggung jawab Upaya kaji banding. rencana
Puskesmas menyusun rencana kaji SOP
banding. Kaji banding
(kerangka acuan
kaji banding).

2. Kepala Puskesmas bersama Penyusunan Instrumen kaji

dengan Penanggung jawab Upaya instrumen kaji banding banding.
Puskesmas dan pelaksana kinerja
menyusun instrumen kaji banding.
3. Kegiatan kaji banding dilakukan Pelaksanaan kegiatan . Bukti
sesuai dengan rencana kaji kaji banding kinerja pelaksanaan
banding. kaji banding
kinerja

4. Hasil kaji banding dianalisis Analisis hasil kaji . Bukti analisis

untuk mengidentifikasi peluang banding hasil kaji
perbaikan. banding.

5. Disusun rencana tindak lanjut Penyusunan rencana Rencana tindak

kaji banding. tindak lanjut kaji lanjut kaji
banding banding.
6. Dilakukan pelaksanaan tindak Pelaksanaan tindak Bukti tindak
lanjut kaji banding dalam bentuk lanjut kaji banding. lanjut kaji
perbaikan baik dalam pelayanan banding
maupun dalam pelaksanaan
program dan kegiatan.

7. Dilakukan evaluasi terhadap Pelaksanaan evaluasi . Hasil evaluasi

pelaksanaan kaji banding, tindak terhadap pelaksanaan dan tindak
lanjut dan manfaatnya. kegiatan kaji banding. lanjut
terhadap
pelaksanaan
kegiatan kaji
banding