Anda di halaman 1dari 1

INFORMED CONSENT

NOMOR :005/PURB/No. ……/……/………

Saya yang betanda tangan di bawah ini :


Nama :
Umur : Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Telp :
No. KTP/SIM :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan *Persetujuan/Penolakan untuk
di berikan
Tindakan medis :
Terhadap *Diri Saya Sendiri/Isteri/Suami/Orang Tua/Anak/………………. Dengan nama
Nama :
Umur : Jenis Kelamin :
Alamat :
No. RM :
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter/paramedic dan telah saya mengerti
sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini saya buat penuh kesadaran dan tanpa paksaan
Yang membuat pernyataan Saksi Bandar Lampung,……………
Dokter

……………………………… ……………………..………… ………………………………

*coret yang tidak perlu