Anda di halaman 1dari 2

dr.

RONALDA BUDYANTARA
No. SIP. 445.6.939.09.VI.2017
Jl. Tirtayasa, Bukit Laban Campang Jaya (Ruko Tirtayasa ABC), Sukabumi, Bandar Lampung
Telp. 085788020017
Email. ronaldabudyantara@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT


NOMOR :004/PURB/No. ……/……/………

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang


telah dilakukan kepada pasien,

Nama : ……………………………………

Umur : ……………………………………

Alamat : ……………………………………

Jenis kelamin : ……………………………………

Bahwa yang bersangkutan perlu beristirahat selama ……..… hari,


terhitung dari tanggal ………………………………………..sampai
dengan………………………………………………..
Dengan diagnosis ……………………………………..
Demikian surat ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya

Bandar Lampung,…………………

Dokter

………………………..
dr. RONALDA BUDYANTARA
No. SIP. 445.6.939.09.VI.2017
Jl. Tirtayasa, Bukit Laban Campang Jaya (Ruko Tirtayasa ABC), Sukabumi, Bandar Lampung
Telp. 085788020017
Email. ronaldabudyantara@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT


NOMOR :004/PURB/No. ……/……/………

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang


telah dilakukan kepada pasien,

Nama : ……………………………………

Umur : ……………………………………

Alamat : ……………………………………

Jenis kelamin : ……………………………………

Bahwa yang bersangkutan perlu beristirahat selama ……..… hari,


terhitung dari tanggal ………………………………………..sampai
dengan………………………………………………..
Dengan diagnosis ……………………………………..
Demikian surat ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya

Bandar Lampung,…………………

Dokter

………………………..