Anda di halaman 1dari 16

No Uraian Keterangan

1 2
1 Nama Perusahaan
2 NPWP Perusahaan
3 Nomor SK IUP/IUPK
4 Status IUP/IUPK
5 Kode WIUP/WIUPK
6 Komoditas
7 Jangka Waktu WIUP/WIUPK Mulai ... s.d ... (Tanggal/Bulan/Tahun)
8 Kepala Teknik Tambang *)
9 Persetujuan Dokumen
Lingkungan (Nomor dan Tanggal)
berakhir tahun :

10 Persetujuan Studi Kelayakan/FS (Nomor dan


Tanggal)
-Kapasitas Produksi Pertahun **)
a.Tambang berakhir tahun :
b.Pengolahan

11 Rencana Produksi Tahun N ton


a. Tambang
b. Pengolahan
12 Luas Wilayah Izin Operasi Produksi Kawasan Hutan (ha)
HK HL HP

Total Luas Wilayah


ha

13 Luas project Area ha


14 Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan No
(IPPKH) Untuk Operasi Produksi Tanggal
Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan No
(IPPKH) Untuk Eksplorasi Lanjutan Tanggal
15 Luas Wilayah Pinjam Pakai Kawasan Hutan
Untuk Operasi Produksi ha

Luas Wilayah Pinjam Pakai Kawasan Hutan


Untuk Eksplorasi Lanjutan ha

16 Pemegang Saham 1. ... : … %


2. … : … %
17 Susunan Pengurus dan NPWP Pengurus Direksi:
1. (Nama) (No. NPWP)
2. (Nama) (No. NPWP)
Komisaris:
1. (Nama) (No. NPWP)
2. (Nama) (No. NPWP)

Keterangan:
*) Definitif atau Sementara
**) sesuai dengan Studi Kelayakan dan atau AMDAL pada periode tahun berjalan
***) Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dan lain
lain) yang dilarang untuk melakukan kegiatan usaha pertambangan
****) Hutan Lindung
*****) Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi)
******) Luas area di luar Wilayah IUP/KK/PKP2B yang digunakan atas seizin Pemda (Provinsi/Kabupaten)
Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan supaya mencantumkan nomor surat korespondensi dengan instansi
Keterangan
2

. s.d ... (Tanggal/Bulan/Tahun)

berakhir tahun :

berakhir tahun :

ton

Bukan Kawasan
Hutan (ha)

ha

ha

ha

ha
eizin Pemda (Provinsi/Kabupaten)
surat korespondensi dengan instansi terkait.
Jumlah Jumlah Biaya ***)
No Kegiatan Status
Titik Batas **) Tanda Batas Rencana
1 Pengukuran dan Pemasangan Sudah/Belum *)
Tanda Batas

2 Penyampaian Laporan Pelaksaan Sudah/Belum *)


Kegiatan Pemasangan Tanda
Batas

3 Penetapan Tanda Batas Sudah/Belum *)

Keterangan:
*) pilih salah satu
**) sesuai dengan Daftar Koordinat pada SK Tahap OP
***) apabila sedang/merencanakan pelaksanaan pengukuran dan pemasangan Tanda Batas atau telah melakukan p
Biaya ***)
Keterangan
Realisasi
(jika belum, diisi
rencana waktu
pengukuran dan
pemasangan)

(jika belum, diisi


rencana penyampaian
Laporan )

(jika sudah, diisi No.


SK Penetapan)

a Batas atau telah melakukan pengukuran dan pemasangan Tanda Batas pada tahun berjalan. Apabila belum melaksanakan pemasangan t
melaksanakan pemasangan tanda batas perlu dilakukan pelaksaan rencana kegiatan dan biaya dalam kolom/matrik.
Pelaksanaan Tahun Berjalan
Semester I Semester II
NO Keterangan
Biaya Biaya
Jumlah Jumlah
Rencana Realisasi Rencana Realisasi
1 Tanda Batas Sudut
2 Tanda Batas Referensi
3 Tanda Batas Perapatan
4 Penyampaian Laporan *) (No. Dan Tanggal Surat) (No. Dan Tanggal Surat)

Keterangan:
Diisi apabila sudah mendapatkan SK penetapan Tanda Batas
*) diisi rencana waktu penyampaian Laporan
Semester I Semester II

Jumlah Biaya Jumlah Biaya


REKAPITULASI KEGIATA
J
Blok/Prospek
Studi Indraja Pemetaan Survei Geokimia Survei Geofisika
Nama Status Eksplorasi Luas (Ha) Jenis Luas (Ha) Jenis Luas (Ha) Jenis Jumlah Luas (Ha) Jenis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Penjelasan matrik:
1. Nama semua blok/prospek yang sudah dilakukan eksplorasi.
2. Status tahap kegiatan eksplorasi masing-masing blok/prospek, antara lain:
a) Reconnaissance (penyelidikan umum)
b) Target definition (eksplorasi awal)
c) Target testing (eksplorasi lanjut)
d) Advance target (eksplorasi detil)
e) Concept reserve definition (cadangan konseptual)
f) Pre-feasibility study (pra studi kelayakan)
g) Feasibility study (studi kelayakan)
h) Konstruksi-operasi
3. Luas masing-masing blok/prospek
4. Jenis studi indraja yang dilakukan, seperti: Light Detection and Ranging (LIDAR), Land Satelite (LANDSAT), Satellite Po
5. Luasan wilayah yang dilakukan studi indraja.
6. Kegiatan pemetaan yang dilakukan, seperti: pemetaan geologi awal, pemetaan geologi detil, pemetaan topografi ron
7. Luasan wilayah yang dilakukan pemetaan.
8. Kegiatan survei geokimia untuk mengetahui kadar (grade) conto batuan dan tanah, seperti: stream sediment, grab s
9. Jumlah titik pengambilan conto.
10. Luasan wilayah pengambilan conto.
11. Metode survei geofisika yang dilakukan untuk mengetahui anomali cebakan mineral, seperti: aeromagnetik, IP, CSM
12. Luasan wilayah yang dilakukan untuk masing-masing metode survei geofisika.
13. Total kedalaman sumur uji.
14. Total luas bukaan sumur uji.
15. Total kedalaman parit uji.
16. Total luas bukaan parit uji.
17. Spasi pengeboran yang dilakukan, baik untuk eksplorasi awal maupun eksplorasi detil.
18. Total jumlah titik pengeboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pemboran.
19. Total kedalaman pengeboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pengeboran.
20. Jenis analisis conto, seperti analisis geokimia, XRD, petrografi, fluid inklusi, dan sebagainya.
21. Jenis conto yang terdiri dari conto tanah, batuan, dan batuan inti bor.
22. Jumlah conto untuk masing-masing analisis.
 Jika nama blok/prospek lebih dari 1 (satu), kegiatan jenis/metode kegiatan eksplorasi ditambahkan baris baru.
Keterangan:
*) Rekapitulasi dari awal tahun tahap kegiatan eksplorasi sampai dengan tahun N-1
REKAPITULASI KEGIATAN EKPLORASI PT
Jenis/Metode Kegiatan Eksplorasi
Survei Geofisika Sumur Uji Parit Uji Pengeboran
Luas (Ha) Kedalaman (m) Luas (Ha) Kedalaman Luas (Ha) Spasi (m) Jumlah Kedalaman (m)
12 13 14 15 16 17 18 19

d Satelite (LANDSAT), Satellite Pour l’Observtion de la Terre (SPOT), dan sebagainya.

ogi detil, pemetaan topografi rona awal, pemetaan topografi setelah pemboran, dan sebagainya.

eperti: stream sediment, grab sample, chip sample, soil sample, dan sebagainya.

al, seperti: aeromagnetik, IP, CSMAT, seismik, dan sebagainya.

ditambahkan baris baru.


Analisis Conto
Jenis Analisa Jenis Conto Jumlah
20 21 22
LOKASI KEGIATAN KEGIATAN SATUAN*) BIAYA/ SATUAN (Rp/$ per Satuan)

1 2 3 4
RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1)
KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA
5 6 7 8
RENCANA TAHUN (N)
KEGIATAN BIAYA
9 10

Anda mungkin juga menyukai