FORMULIR KEJADIAN LUAR BIASA BENCANA ALAM

A. Jenis Bencana
Banjir Angin Puyuh V Gempa Bumi Tanah Longsor

Lainnya ...................
B. Lokasi Bencana
1. Desa/Kelurahan : Pamongkong
2. Kecamatan : Jerowaru
3. Kab/Kota : Lombok Utara
4. Waktu Kejadian : tgl 27 Mei 2006 s/d tgl 11 April 2006
5. Jenis Daerah Bencana : Pegunungan Pedalaman V Pantai
Lainnya .......................
6. Jenis Lokasi Bencana : V Pedesaan Perkotaan Desa & kota
7. Bila banjir, ketinggian air : ............ Meter
8. Lama Tergenang : ............ Jam
9. Peta Lokasi Banjir : Ada / Tidak Ada (Buat peta lokasi banjir)

C. Identifikasi Dampak Bencana

1. Jumlah dan jenis fasilitas kesehatan rusak :
a. Rumah sakit :0
b. Puskesmas/Pustu :2
c. Gudang Farmasi :0
d. Lainnya :0
2. Jumlah rumah yang rusak :
a. Ringan : 250
b. Berat :88
3. Jumlah sumber air bersih :
a. Sumur : 34
b. Sumur Tercemar : 29
c. PMA : 30
d. PMA rusak :25
 4. Keadaan jalan/transportasi : Baik
5. Keadaan sarana komunikasi/telpon : Terputus
6. Keadaan penerangan listrik : Terputus

D. Kondisi Korban
1. Jumlah penduduk di daerah bencana :
a. 0-5 tahun : 323
b. >5 tahun : 589
c. Ibu hamil : 60
2. Jumlah balita dengan gizi buruk : 167
3. Jumlah korban :
a. Luka ringan : 17
b. Luka berat :28
c. Meninggal :8
d. Hilang :5
e. Dirujuk : 201
f. Dievakuasi : 1.783
4. Jumlah penduduk yang memerlukan pelayanan kesehatan lingkungan darurat : 1.783

E. Kondisi Sanitasi Lingkungan Penampungan

1. Jenis tempat penampungan : Bangunan darurat
2. Kapasitas penampungan pengungsi : Memadai (min.: 12 m2/or)
3. Kapasitas penyediaan air bersih : Tidak memadai
4. Sarana MCK : Tidak memadai
5. Tempat pembuangan sampah : Tidak memadai
6. Sarana SPAL : Tidak memadai

F. Upaya Penanggulangan Yang Telah Dilakukan

1. Tim Penaggulangan Bencana : Ada
2. Jumlah POSKES :4
3. Jumlah tenaga kesehatan di POSKES : 6 ( 2 dokter, 2 perawat, 1 bidan)

G. Kemungkinan Klb Yang Akan Terjadi

a. Diare
 b. Tifus
c. ISPA

H. Kesiapan Logistik
1. Persediaan obat-obatan : Kurang
2. Persediaan kaporit : Tidak ada
3. Persediaan PAC : Kurang
4. Persediaan Aquatab : Tidak ada
5. Keadaan logistik program P2P-M : Rusak

I. Klasifikasi Bencana
Ringan Sedang V Berat

J. Bantuan Segera Yang Diperlukan

1. Obat – obatan
2. Air bersih dan logistic yang cukup
3. Tenaga kesehatan dan POSKES
4. Bahan pangan dan gizi
5. Alat berat untuk evakuasi korban hilang

K. Rencana Tindak Lanjut

1. Penanganan dan prediksi KLB
2. Penanganan gizi buruk balita dan ibu hamil
3. Distribusi bahan pangan dengan merata
4. Pembangunan tempat pengungsian tambahan
5. Penambahan POSKES
6. Rencana pencarian korban hilang