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Zona Comi:nidacl Valenciana

Mll{t§ïERIO Cornandancia de Alicante


@ oimecctóru GENERAL oE
la portcía Y DE LÀ
nËt ËUAROIA CIVIL
Companía de Toitevieja
INïERIOR
Puesto FrinciPal de ïorrevieia )»W
965.710.:1"13 ias: 062

FORMUTARiC Mffi MffiruUrufrIA

f;NïRËGÀ DENUNCIA
{a rellenar por Guatdia Ciui$,
Recepción Firma del Agente éf
Fecha y's c:rt i * I ll Agente Recel-i'-'r

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Nombre padre
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ldomhre y Apellictos

Luqar nac!mlento
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ïeiéf r:no rle contactci


: i:ilrll öià*í.,ci
Reiación con el denunciante arniliar,
nrscnl pctohi DETAI-LADA:
{Ën caso de no conocer l0§ dq!0s-qll!919reg

DAïÖS ÀUïÖR Nomhre,; ipellidos


isi son varios, a.fiadirlos ai Íinal)

Ëecha exacta en que ha o!qi,'io-§919j1-:ito1i")


1 Hola O II:
se conocen los tr'lecïios

ï71.la, 109 y 110 ,10 li1 i.0!, [10 Fí]ltrit:ii;Inllt'nir.)


:'lol}t.trLchclr.,.,.t,.|[|t|l:ll:{le$lC0llo:tÀít
CÍiminal, y" que son:

inve:tigacion.

a su Deircho corvenga.
|,3ï.rno , ,n. r., p.Ís,nado en ra càusa :oma; conoci,rient, da l0 actuad, ë ins:a: rc rue

p=ir,.iocau3ado'aii 109LECrim')'
-l:rechrei:nuncia.atar:strri:cióndl'iaràr.,i.e.i.iiino.i cari::ind:rnniza':iorc.l