Speciale
Il diabete e le sue
complicanze SPD
Tra prevenzione
e screening
L
La cura del piede diabetico a sindrome del piede diabetico di diagnosi e trattamento appropriati,
I questionari per lo screening dei questionari è correlata alla mancanza struttura poliambulatoriale privata è
di I livello del sintomo più precoce dell’arteriopatia stata l’occasione per creare un’efficiente
Per definire i diversi quadri clinici e la periferica, che può essere mascherato sinergia tra i diversi professionisti e quelli
gravità della vasculopatia per molti anni dalla presenza di neuropatia (al di et di di altri centri», spiega Giuseppe Maierà.
si è usata la classificazione di Leriche- Calhoun., 2002). L’assenza di claudicatio «La gestione delle problematiche del
Fontaine, basata sulla presenza di dolore e esiste nel diabetico per la concomitante piede diabetico necessita di un lavoro di
ulcerazione. Suggerita per lesioni di origine presenza di neuropatia sensitiva, presente squadra, di un approccio multifattoriale,
arteriosa tra le più usate, abbastanza in più dell’80% dei pazienti con piede multidisciplinare e interdisciplinare
semplice e intuitiva, a volte però è ischemico che elimina in parte o del tutto articolato su diversi livelli di cura. Più
inapplicabile per i suoi limiti: non sempre il dolore. Ciò significa che il paziente specialisti devono collaborare per ottenere
identifica il primo stadio, in cui il paziente è può non accorgersi dell’arteriopatia e la riduzione del numero di amputazioni,
asintomatico ma può essere interessato da avere un’ulcera che non guarisce». ottenibile solo grazie al lavoro di un team
PAD in fase di compenso. «Il quadro clinico dedicato che comprenda competenze
d’esordio di rado è sintomatico (claudicatio Accuratezza diagnostica diversificate, di un nursing qualificato,
e dolore a riposo)», aggiunge Maierà, Come accorgersene, dunque? Risponde di medici specializzati, diabetologi,
«mentre più spesso si hanno lesioni Giuseppe Maierà: «spesso il paziente chirurghi vascolari, chirurghi plastici,
ischemiche e gangrena, tipiche di fasi più non sente nulla o è asintomatico; a volte ortopedici, fisiatri, infettivologi, dermatologi,
avanzate della malattia. Circa metà dei lamenta formicolio, a volte interrompe personale con competenze in campo
diabetici con ulcera ischemica non sente la marcia dopo pochi metri per la educativo e personale addestrato
dolore, quindi tale classificazione è male comparsa di dolore ai polpacci, oppure come podologi, tecnici ortopedici e
applicabile al diabetico. La valutazione ha calli (segno di iperpressione) che fisioterapisti mediante risorse specifiche:
della claudicatio è tradizionalmente affidata possono nel tempo trasformarsi in ulcere. dalle medicazioni avanzate agli innesti
all’uso di questionari più sensibili e specifici A volte, infine, il paziente si accorge cutanei, dalle calzature agli apparecchi
come quello di Edimburgo. In presenza da sé di avere un’ulcera». Che fare? di scarico in vetroresina e alle tecniche
di claudicatio un elemento fondamentale «La priorità è riconoscere quando il di vascolarizzazione endoluminale
anche per la guida dell’approccio piede è ischemico e quindi sottoporlo e chirurgica e di ricostruzione».
terapeutico è la valutazione precisa a rivascolarizzazione chirurgica e/o
dell’intervallo libero di marcia, cioè la endovascolare. Ma quando un piede si Screening locale per valutare
distanza percorribile in assenza di dolore al dice ischemico? Il problema è stabilire lo status vascolare
polpaccio. Ulteriori strumenti di valutazione quando un piede non è evidentemente La valutazione locale non invasiva inizia
non invasiva sono il questionario del ischemico. Il piede ischemico spesso dalla ricerca dei polsi periferici (femorale,
Michigan, Neuropathy Screening non ha una marcata evidenza, o meglio, popliteo, pedidio e tibiale posteriore), atto
Instrument (MNSI) per l’identificazione a volte ha visibilità per gravità estrema. diagnostico fondamentale nella valutazione
della neuropatia e il Diabetic Neuropathy Il problema principale in cui s’imbattono della PAD. «Le linee guida e anche le
Index (DNI) per la classificazione della i professionisti è proprio l’accuratezza raccomandazioni della Società Italiana di
stessa attraverso un sistema strutturato diagnostica. Quando i questionari sono Diabetologia indicano di effettuare ogni
a punteggio, dove vengono riportati inapplicabili si impone uno screening più anno la valutazione della claudicatio e la
i vari score dei test clinici eseguiti approfondito per identificare in anticipo palpazione dei polsi periferici», spiega
(L.G. SID, AMD 2009/10). Un’accurata neuropatia e vasculopatia e predisporre Maierà. «La claudicatio o l’assenza di
somministrazione garantisce una maggiore gli interventi necessari nelle situazioni a un polso o anche solo un dubbio sulla
precisione diagnostica se vengono ben rischio atti a prevenirne le complicanze». loro presenza saranno indicazione per
codificate le risposte, con una sensibilità un approfondimento diagnostico. In
diagnostica per PAD della claudicatio molto Un team multidisciplinare realtà, mentre la valutazione dei polsi ha
bassa ma un’alta specificità. Nei pazienti «La nascita di un ambulatorio del piede un indubbio valore in caso di indagini
diabetici la bassa sensibilità diagnostica diabetico dedicato nel contesto di una epidemiologiche, essa presenta evidenti
per pregressa amputazione minore, se sono necessari ulteriori approfondimenti specializzati e multidisciplinari qualora
possono essere presenti calcificazioni di diagnostici di 3° livello quali un’ossimetria presenti una lesione ischemica. I dati della
parete nelle arterie metatarsali, edema transcutanea (TcPO2) per la rilevazione letteratura dimostrano lo scarso potenziale
periferico o cellulite diffusa che possono dell’ossigenazione del dorso del piede riparativo delle lesioni ischemiche e
influenzare la rilevazione della pressione (TcPO2). L’ossimetria è un indice l’elevato rischio che una sovrapposizione
all’alluce determinandone una sovrastima. polivalente prognostico e predittivo che infettiva possa trasformare in gangrena
Quando fattibile, è certamente utile come trova indicazione nei pazienti diabetici con una lesione originariamente modesta.
parametro d’irrorazione dell’avampiede». lesioni ulcerative o gangrena, claudicatio o Tale rischio aumenta con l’aumentare
dolore a riposo. Essa è in grado di fornire della durata della lesione e il perdurare
Consulenza specialistica interna informazioni diagnostiche sulla presenza di un trattamento inefficace in assenza
«In presenza di sospetta ischemia critica», e severità della patologia vascolare (CLI), d’idonea rivascolarizzazione».
continua Maierà, «specie se presente indicazioni prognostiche sulla necessità
una lesione ulcerativa, non consideriamo di amputazione e sulla scelta del livello Screening locale per valutare lo
mai esaustiva per escludere la presenza d’amputazione e soprattutto è in grado di status neuropatico e biomeccanico
di vasculopatia la normalità di un esame dare informazioni sul potenziale riparativo II protocollo per l’identificazione dei
indice caviglia braccio alla caviglia o di una lesione e su eventuali miglioramenti segni precoci di neuropatia sensitiva,
all’alluce ma eseguiamo una valutazione indotti dall’approccio terapeutico. Vi motoria e autonomica è eseguibile in
congiunta del caso con lo specialista è però una serie di condizioni in cui il qualsiasi ambulatorio senza l’ausilio
(Chirurgia Vascolare) ed eventuali valore dell’esame deve essere preso con di strumentazioni complesse e con
accertamenti di approfondimento di II cautela, per esempio quando è presente la valutazione congiunta del tecnico
livello: eco-color doppler a completamento un edema periferico, un pannicolo adiposo ortopedico e/o podologo. «La diagnosi del
dello studio morfologico-funzionale particolarmente abbondante oppure una piede diabetico neuropatico prevede una
dell’albero vascolare. Sarà cura del cellulite diffusa che possono influenzare fase anamnestica atta a identificare i fattori
team decidere se le informazioni fornite la rilevazione e dare valori inattendibili. di rischio correlati alla neuropatia, una
sono sufficienti per avviare il paziente in È importante sottolineare la necessità di fase ispettiva atta a osservare alterazioni
consulenza specialistica esterna oppure un tempestivo invio del paziente a centri morfologiche e funzionali del piede e
delle articolazioni quali segni precoci di prevenzione, come per esempio accomodativi che redistribuiscono il carico
neuropatia e fattori causali di ulcerazione l’educazione, il trattamento, il follow-up su una più ampia superficie d’appoggio
(deformità in griffe delle dita, cavismo riabilitativo e l’ortesizzazione. Una volta e determinano la riduzione delle pressioni
accentuato del piede, piede piatto, alluce stratificati i pazienti dentro le classi di nelle aree di maggiore carico. L’ispezione
valgo, dita sovrapposte, ipercheratosi rischio è importante attuare tutte quelle della calzatura stessa è fondamentale:
plantare da alterato appoggio e aumentato misure in grado di prevenire la comparsa comfort, dimensioni congrue, tomaia
carico pressorio su varie zone della di ulcerazione, come il controllo periodico morbida, suola rigida (rocker sole), tacco
pianta del piede)», continua Maierà. dei piedi, l’uso di idonee calzature, di 3-4 cm, senza cuciture interne o aree di
«Infine, accertamenti strumentali di primo l’educazione all’eventuale perdita di conflitto, controllo del consumo, plantare
livello per la valutazione della sensibilità sensibilità e, infine, l’accesso a regolari su misura in materiale soffice o antishock.
vibratoria, termica, tattile e dolorifica e per interventi podologici per la rimozione
la rilevazione dei riflessi osteo-tendinei, delle ipercheratosi, la toelette delle lamine L’educazione del paziente
achilleo e patellare (ROT). L’assenza di ungueali, la protezione delle deformità L’educazione alla gestione del piede nei
sensibilità consente di svelare la presenza assiali delle dita con presidi ortesici pazienti diabetici è fondamentale per la
di una neuropatia diabetica clinicamente in silicone. Nell’ambito degli interventi prevenzione. «L’educazione consiste in
rilevante, a cui consegue un elevato preventivi, lo scarico delle elevate un processo interattivo per determinare
rischio ulcerativo del piede. Durante la pressioni plantari (off loading) è uno dei modificazioni comportamentali in
nostra attività di screening ci avvaliamo di punti cardine della prevenzione. Si attua senso auto-protettivo», spiega Maierà.
strumenti e devices digitali quali: diapason attraverso calzature e inserti plantari «L’obiettivo è duplice: informare i pazienti
e/o ultrabiotesometro (sistema digitale per sui principali meccanismi ezio-patogenetici
la rilevazione della sensibilità vibratoria, alla base dell’ulcerazione e offrire strumenti
monofilamento di Semmes-Weinstein per prevenirla. Ai pazienti non a rischio
da 10 gr, strumento per la rilevazione vengono date nozioni sull’igiene quotidiana
della sensibilità tattile, neurotip sistema del piede, consigli sulla calzatura. I
digitale per la rilevazione della sensibilità pazienti a rischio ricevono informazioni più
dolorifica); termoskin (sistema digitale per dettagliate sulle varie patologie del piede.
la rilevazione della sensibilità termica); In conclusione: l’attuazione di strategie
martelletto per la rilevazione dei riflessi preventive si realizza solo attraverso la
osteo-tendinei (ROT) e la valutazione del creazione di un team multidisciplinare e
trofismo muscolare delle logge più colpite interdisciplinare attraverso il confronto
da ipotrofia, loggia anteriore della gamba di ottiche diverse. Nell’ambito del piede
e muscoli intrinseci del piede (affidabile diabetico è indispensabile non solo la
mezzo predittivo di rischio ulcerativo)». corretta valutazione dei fattori di rischio
di lesione, ma è necessario anche
Stratificazione del rischio fornire al paziente conoscenze che
«A seguito del controllo clinico, una gli permettono di partecipare in modo
volta identificati e quantizzati i segni attivo alla gestione del suo problema,
precoci di neuropatia, il paziente viene la cosiddetta “educazione terapeutica”.
inserito in una categoria all’interno di La cura del piede diabetico richiede
un sistema codificato di classificazione la conoscenza specifica del problema
del rischio ulcerativo (basso, medio, per il paziente a prevenire l’ulcera,
alto, altissimo)», prosegue Maierà. per il team a curarla e la disponibilità
Un’accurata identificazione dei fattori di risorse in termini di strumentazione
causali di ulcerazione ci permette di Screening neuropatico con device e professionalità dedicate».
attuare gli interventi necessari alla digitale (ultra-biotesiometro) ■
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