DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN LAMONGAN TAHUN 2016

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA

(SP3 B)
Dana BOS Sekolah Dasar Periode Bulan Januari 2016 s.d Desember 2016
Nomor : 0001/SP3B/01.01.01/2016

Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Lamongan memohon kepada PPKD selaku Bendahara Umum Daerah
agar mengesahkan Realisasi Pendapatan dan Belanja Dana BOS Tingkat SMP Periode Januari s.d
Desember tahun 2016

No Uraian

1 Saldo Awal

2 Pendapatan

3 Belanja (a+b+c) :
a. Belanja Pegawai
b. Belanja Barang & Jasa
c. Belanja Modal

4 Saldo Akhir (1+2 - 3)

Lamongan, .... Desember 2016

Kepala Dinas Pendidikan

.......................................
NIP, ...............................

Catatan : Dokumen SP3B yang Membuat Dinas Pendidikan

 HUN 2016
DAN BELANJA

d Desember 2016
016

selaku Bendahara Umum Daerah

ngkat SMP Periode Januari s.d

Jumlah

Lamongan, .... Desember 2016

Kepala Dinas Pendidikan

.......................................
NIP, ...............................
 REKAPITULASI

JUMLAH PENERIMAAN DANA BOS REALISASI BELANJA/PENGELUARAN DANA BOS

Pagu Anggaran Dana
No Lembaga Sekolah BOS Tahun 2016
Penerimaan
Sisa Murni Tahun Transfer Belanja Barang dan
Dana BOS JUMLAH Belanja Pegawai
2015 *) Jasa
Tahun 2016
1 2 3 4 5 6 (4 + 5) 7 8

Rekapitulasi Dana BOS SMP

1 SMP Negeri 1 ...............................

2 SMP Negeri 2 ...............................
3 SMP Negeri 3 ...............................
4 SMP Negeri 4 ...............................
5 SMP Negeri 5 ...............................
JUMLAH
 REKAPITULASI ANGGARAN DAN REALISASI PENGELOLAAN DANA BOS PER SEKOLAH MENENGAH PERTAMA (SMP)
KABUPATEN LAMONGAN TAHUN ANGGARAN 2016

ELANJA/PENGELUARAN DANA BOS SISA DANA BOS **) BELANJA YANG SUDAH ADA SPJ NYA TAPI BELUM TERBAYAR TAHUN 2016
SISA MURNI
DANA BOS THN
2016 ***)
Dalam Rek. BOS Kas Tunai Belanja Barang dan
Belanja Modal Jumlah Jumlah Belanja Pegawai Belanja Modal Jumlah
Seklah Bendahara Jasa

9 10 (7 + 8 + 9) 11 12 13 (11 + 12) 14 15 16 17 (14 + 15 + 16) 18 (13 - 17)

 REKAPITUALSI BELANJA

Keterangan

Belanja Pegawai Belanja Barang Belanja Modal Jumlah

dan Jasa

19 (7 + 14) 20 (8 + 15) 21 (9 + 16) 22 (19+20+21) 19

*) Sisa Murni Dana Bos Tahun 2016 yang Tidak Dibelanjkan

Tahun 2016

**) Jumlah Dana BOS yang sudah ditransfer ke Rek. Seko

lah tapi Belum sempat dicairkan untuk kebutuhan
belanja Tahun 2016
***) Sisa Murni Dana Bos Tahun 2016 yang Tidak Dibelanjkan
Tahun 2016
 LAPORAN KAS DANA BOS
SEKOLAH ........................................................................
KOTA PROBOLINGGO TAHUN 2016
Form B

No Kode Rek. Uraian

1 Saldo Tahun Lalu Yang Dibelanjakan Tahun 2016 *)

2 x.x.x.xx.xx. Pendapatan Dana BOS murni Tahun 2016

Jumlah Pendapatan (1 + 2)

3
Belanja yang Sudah Dipertanggungjawabkan dan
Dibayar per 31-12 2016
5.2.1 a. Belanja Pegawai
5.2.2 b. Belanja Barang dan Jasa
5.2.3 c. Belanja Modal
Jumlah Belanja (a + b + c)

4 Sisa Dana BOS (1 + 2 -3)

a. Sisa Dalam Rek. Bank
b. Sisa Dalam Kas Tunai

5
Beban Belanja Tahun 2016 yang Belum Terbayarkan tapi
Sudah ada SPJ nya
5.2.1 a. Belanja Pegawai (Rincian Form B1-Lamp 521)
5.2.2 b. Belanja Barang dan Jasa (Rincian Form B2- Lamp 522)
5.2.3 c. Belanja Modal (Rincian Form B3-Lamp 523)
Jumlah Belanja (a + b + c)

6
Sisa Murni Dana BOS Tahun 2016 yang Tidak di SPJ kan
Tahun 2016 (4 - 5) **)

Mengetahui
SMP ...................................
Kepala Sekolah

( Nama )
NIP. .............................
 *) Sisa Murni Tahun 2015 yang tidak dibelanjakan pada tahun 2015
**) Sisa Murni Tahun 2016 yang tidak dibelanjakan pada tahun 2016
......................
016

Jumlah Realisasi

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

Probolinggo, 30 Desember 2016

SMP ...................................
Bendahara Dana BOS

( Nama )
NIP. .............................
 Daftar SPJ 2016 yang Belum Terbayarkan
BELANJA PEGAWAI
SEKOLAH ..................................................................
Kota Probolinggo Tahun 2016
Form B 1

Bukti Kuitansi/SPJ
No
No Tgl

1 00100/Kwt/01.01.87/2016 15/12/2016

2 00101/Kwt/01.01.87/2016 20/12/2016

3 ................. ........

JUMLAH
 Mengetahui
SMP ...............................................
Kepala Sekolah

( Nama )
NIP. ..........................
 Daftar SPJ 2016 yang Belum Terbayarkan
BELANJA PEGAWAI
KOLAH ........................................................................
Kota Probolinggo Tahun 2016
Lampiran 521

Uraian Jumlah (Rp)

Biaya Honorarium .............................. 0.00

Kegiatan .....................

Biaya Honorarium .............................. 0.00

Kegiatan .....................

........................... Dst ........................... 0.00

JUMLAH 0.00
Probolinggo, 30 Desember 2016
SMP ...............................................
Bendahara Dana BOS

( Nama )
NIP. ..........................
 Daftar SPJ 2016 yang Belum Terbayarkan
BELANJA MODAL DANA BOS
SEKOLAH ..................................................................
Kota Probolinggo Tahun 2016
Form B 2

Bukti Kuitansi/SPJ
No
No Tgl

1 00120/Kwt/01.01.87/2016 15/12/2016

2 00131/Kwt/01.01.87/2016 20/12/2016

3 ................. ........

JUMLAH
 JUMLAH

Mengetahui
SMP ...............................................
Kepala Sekolah

( Nama )
NIP. ..........................
 Daftar SPJ 2016 yang Belum Terbayarkan
BELANJA MODAL DANA BOS
KOLAH ........................................................................
Kota Probolinggo Tahun 2016
Lampiran 522

Uraian Jumlah (Rp)

Pembelian Alat Tulis Kantor (Kertas, 0.00

dll) .............................. Kegiatan .....................

Pembelian Perlengkapan Kebersihan (Sabu, Pengharum 0.00

Ruangan, dll) .............................. Kegiatan .....................

........................... Dst ........................... 0.00

JUMLAH 0.00
JUMLAH 0.00

Probolinggo, 30 Desember 2016

SMP ...............................................
Bendahara Dana BOS

( Nama )
NIP. ..........................
 Daftar SPJ 2016 yang Belum Terbayarkan
BELANJA MODAL DANA BOS
SEKOLAH ..................................................................
Kota Probolinggo Tahun 2016
Form B 3

Bukti Kuitansi/SPJ
No
No Tgl

1 00150/Kwt/01.01.87/2016 15/12/2016

2 00151/Kwt/01.01.87/2016 20/12/2016

................. ........

JUMLAH
 JUMLAH

Mengetahui
SMP ...............................................
Kepala Sekolah

( Nama )
NIP. ..........................
 Daftar SPJ 2016 yang Belum Terbayarkan
BELANJA MODAL DANA BOS
KOLAH ........................................................................
Kota Probolinggo Tahun 2016
Lampiran 523

Uraian Jumlah (Rp)

Pembelian Buku Perpustakaan .............................. 0.00

Kegiatan .....................

Pembelian Buku Perpustakaan .............................. 0.00

Kegiatan .....................

........................... Dst ........................... 0.00

JUMLAH 0.00
JUMLAH 0.00

Probolinggo, 30 Desember 2016

SMP ...............................................
Bendahara Dana BOS

( Nama )
NIP. ..........................
 LAPORAN REALISASI PENDAPATAN dan BELANJA DANA BOS
SEKOLAH ........................................................................
KOTA PROBOLINGGO TAHUN 2016
Form C

No Kode Rek. Uraian

1 Saldo Tahun Lalu Yang Dibelanjakan Tahun 2016 *)

2 x.x.x.xx.xx. Pendapatan Dana BOS murni Tahun 2016

Jumlah Pendapatan (1 + 2)

3 Belanja **)
5.2.1 a. Belanja Pegawai
5.2.2 b. Belanja Barang dan Jasa
5.2.3 c. Belanja Modal (Rincian Form C1 + Form C2)
Jumlah Belanja (a + b + c)

4 Sisa Dana BOS (1 + 2 -3) ***)

Mengetahui Probolinggo, 3
SMP ................................... SMP ..........
Kepala Sekolah Bendaha

( Nama ) (N
NIP. ............................. NIP. ........

*) Sisa Murni Tahun 2015 yang tidak dibelanjakan pada tahun 2015
Jumlah Belanja yang menjadi beban Belanja Murni tahun 2016 Termasuk yang Belum Terbaya
**) tapi sudah ada SPJ-nya
***) Sisa Murni Tahun 2016 yang tidak dibelanjakan pada tahun 2016
JA DANA BOS
..................
6

Jumlah Realisasi

0.00

0.00

0.00

Probolinggo, 30 Desember 2016

SMP ...................................
Bendahara Dana BOS

( Nama )
NIP. .............................

masuk yang Belum Terbayar per 31-12-2016

 Daftar Pembelian Barang / Aset
Peralatan dan Mesin (KIB B) *)
SEKOLAH ...........................................................
Kota Probolinggo Tahun 2016
Form C 1

No Uraian Satuan

1 Pembelian PC Unit Unit

2 Pembelian Printer Unit

........................... Dst ...........................

JUMLAH
*) Termasuk Alat Peraga Sekolah , Peralatan Laboratorium dll
 embelian Barang / Aset
an dan Mesin (KIB B) *)
........................................................
robolinggo Tahun 2016
Lampiran KIB B

Jumlah Unit Harga Satuan Jumlah (Rp)

0 0.00 0.00

0 0.00 0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00

0.00
0.00

0.00
 Probolinggo, 30 Desember 2016
SMP ................................................
Kepala Sekolah

( Nama )
NIP. ........................................
 Daftar Pembel
Buku dan
SEKOLAH ..........................
Kota Probolin
Form C 2

No Uraian

1 Pengetahuan Umum
- Pembelian Buku Cerita

2 Filsafat
- Pembelian Buku ........

3 Agama

4 Ilmu Bahasa

5 Matematika & Pengetahuan Alam

6 Arsitektur, Kesenian, Olah Raga

7 Geografi, Biografi, Sejarah

........................... Dst ...........................

 Daftar Pembelian Barang / Aset
Buku dan Perpustakaan
SEKOLAH ........................................................................
Kota Probolinggo Tahun 2016
Lampiran KIB E

Judul Pengarang / Penerbit Jumlah Unit Harga Satuan

...................... ...................... 0 0.00

...................... ......................
 Probolinggo, 30 Desember 2016
SMP ...............................................
Kepala Sekolah

( Nama )
NIP. ........................................
Lampiran KIB E

Jumlah (Rp)

0.00
 0.00

Probolinggo, 30 Desember 2016

MP ................................................
Kepala Sekolah

( Nama )
NIP. ........................................
 Daftar Persediaan Barang Pakai Habis per 31-12-201
SEKOLAH ...................................................................
Kota Probolinggo Tahun 2016
Form D

Jumlah Unit
No Uraian Satuan *)

A ATK (Alat Tulis Kantor)

1 Kertas Folio F4 Rim 4
2 Kertas Folio A4 Rim 5
3 Map Besar lbr
3 Map Kecil lbr
4

Sub Jumlah A

B Bahan Kebersihan
1 Sabun Cuci
2 Pembersih Kamar Mandi
3
3
4

Sub Jumlah B

JUMLAH
 Jumlah Sisa Persediaan yang dicantumkan agar menyesuaikan/tervcover dari bukti p
*) terakhir, contoh tgl 25/12/2016 terdapat pembelian Kertas Folio F4 sebanyak 10 Rim
31/12/2016 dapat diisi sebanyak 10 Rim atau Kurang dari 10 Rim
abis per 31-12-2016
.................................
un 2016
Lampiran PBPH

Harga Satuan Jumlah (Rp)

60,000.00 240,000.00
2,000,000.00 10,000,000.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

10,240,000.00

Probolinggo, 30 Desember 2016

SMP ................................................
Kepala Sekolah

( Nama )
NIP. ........................................
/tervcover dari bukti pembelian / kuitansi pembelian
io F4 sebanyak 10 Rim, jumlah sisa persediaan per
im