PERUBAHAN

RENCANA KEGIATAN
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Berlaku :
Halaman : 1/1

PUSKESMAS drg. Erni Wahyuni

TANGGULANGIN NIP.1969051020021
22002

Unit : ......................................................................................
Nama Petugas : ......................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ......................................................................................

NO Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

Apakah kepala puskesmas mendapatkan masukan perihal kebijakan
pemerintah tentang perubahan rencana kegiatan dan/ perubahan
1.
kebutuhan masyarakat dan sasaran program, maupun hasil
monitoring dan pencapaian program?
Apakah kepala Puskesmas mengundang penanggung jawab dan
2.
pelaksana kegiatan program?
Apakah kepala puskesmas menyampaikan tentang masukan kegiatan
3. program kepada penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan program?
Apakah kepala Puskesmas bersama penanggung jawab dan
4.
pelaksana kegiatan membahas masukan kegiatan program?
Apakah kepala Puskesmas bersama penanggung jawab dan
5. pelaksana kegiatan membahas perubahan rencana kegiatan
program?
Apakah kepala Puskesmas beserta penanggung jawab program dan
6. pelaksana kegiatan program menyepakati rencana kegiatan yang
akan dilaksanakan berdasarkan masukan?
Apakah revisi perubahan rencana kegiatan yang telah disepakati
7. kemudian dibuatkan jadwal pelaksanaan kegiatan dan dibuat
kesepakatan kapan dilakukan evaluasi dan monitoring kegiatan
Apakah petugas yang ditunjuk mencatat hasil pertemuan dalam
8.
notulen kegiatan?
Apakah kepala Puskesmas dan atau penanggung jawab program
9.
membacakan hasil keputusan rapat?
Apakah penanggung jawab program menyampaikan perubahan
10.
rencana kegiatan kepada lintas program dan atau lintas sektor terkait?
Apakah pelaksana kegiatan program menyampaikan perubahan
11.
rencana kegiatan kepada sasaran?

Jumlah

Compliance Rate (CR) : .................%

............................,...........................
Pelaksana /auditor
--------------------------------