Anda di halaman 1dari 2

1 Latar Belakang

2 MaksudFORM PENGADAAN
dan Tujuan Pengadaan BARANG RSU MEDIKA LESTARI
barang

3 Target /Sasaran

4 Nama Unit Pengadaan Barang

5 Sumber Dana dan Perkiraan Sumber Dana:


Biaya

Total Perkiraan Biaya yang di


butuhkan:........................( Rupiah)

6 Jangka Waktu Pelaksanaan ....................hari/bulan


Pekerjaan

7 Jenis Barang yang dibutuhkan 1.

8 Fungsi/ Kegunaan Barang

9 Sistem Penyimpanan / Perawatan

FORM PERMINTA BARANG RSU Nama :


___________________________________
MEDIKA LESTARI Jabatan :
___________________________________
J jl. Raya Buntu, Gombong Km1,
Alamat :
Rt03/Rw03, pageralang, Kemranjen, Banyumas
___________________________________
BERITA ACARA SERAH TERIMA Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
BARANG Nama :
___________________________________
Jabatan :
Pada hari ini ............... Tanggal ........... ___________________________________
Bulan .................... Tahun 20. Kami yang Alamat :
bertanda tangan dibawah ini : ___________________________________
FORM PENGADAAN BARANG RSU MEDIKA LESTARI
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA menyerahkan barang
kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari
PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :
Jenis Barang Jumlah

Demikianlah berita acara serah terima barang


ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun
barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan
cukup, sejak penandatanganan berita acara ini,
maka barang tersebut, menjadi tanggung
jawab PIHAK KEDUA, memlihara / merawat
dengan baik serta dipergunakan untuk
keperluan (tempat dimana barang itu
dibutuhkan).

Yang Menerima : Yang Menyerahakan,


PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

…………………………………..) (………………………………………..)