CHEKLIST KESELAMATAN DAN KEAMANAN

BULAN/TAHUN :
NAMA PETUGAS :

NO KATEGORI NO MASALAH HASIL OBSERVASI LOKASI PIC KET TINDAK LANJUT

1 Panel listrik rusak
2 Kabel mengelupas
3 Lokasi penempatan kurang optimal
4 Kabel dan stop kontak berdekatan dan sumber air
1. Eleektrikal 5 Panel listrik tidak berdekatan dengan wastafel,
air atau bahan kimia
6 Pelabelan alat-alat yang tidak berfungsi
7 Peralatan listrik tersitifikasi
8 Petunjuk tekhnis terhadap peralatan
1 Area kotor
2 Pintu mudah di buka
3 Peralatan rumah tangga perlu dibersihkan
4 Troli berfungsi dengan baik
5 Troli berfungsi dengan baik
2. Kebersihan
6 Penyimpanan bahan kimia
7 Penyimpanan di ruang disposal
8 Ruang janitor tertutup
9 Kebersihan ruang disposal
10 Kondisi tabung gas LPG
1 Ruang panel tidak terkunci
2 Pembersihan exhouse fan
3 Kondisi wastafel
4 Dinding retak pada lantai, dinding, langit-langit
dan kaca
3. Engineering 5 Kondisi pintu
6 Kondisi plafon
3. Engineering

7 Kondisi briket
8 Kekuatan braket hand ru
9 Furnitur yang perlu diperbaiki
10 Pencahayaan tidak optimal
Resiko jatuh/ 1 Kabel yang berantakan
4. Terpeleset 2 Penyimpanan peralatan tidak pada tempatnya
3 Lantai licin