PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RSUD. Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN

Jl. Brigjend H. Hasan Basry No.1 Banjarmasin Telpon 0511 6710000

FORM AK.4
PELAKSANAAN ASESMEN KOMPETENSI

Nama Asesi : Waktu :

Nama Asesor : Tanggal:
Jenjang Karier : Tempat :

Penjelasan untuk asesor:

1. Pelaksanaan asesmen kompetensi adalah mengumpulkan bukti-bukti sesuai kompetensi
yang dilakukan asesi
2. Asesor mengorganisasikan pelaksanaan asesmen berdasarkan metode dan instrumen yang
telah ditentukan
3. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh bukti
pendukung yang dapat ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan yang dipersyaratkan.
4. Bukti langsung berupa kegiatan praktik secara langsung atau simulasi, jawaban asesi
secara tertulis atau lisan, bukti tidak langsung berupa ijazah, sertifikat pelatihan, dan bukti
tambahan berupa training record, log book dan bukti rekomendasi.
5. Berdasarkan bukti-bukti tersebut asesor mengambil keputusan Kompeten (K) atau Belum
Kompeten (BK).
6. Asesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unit kompetensi dan
peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses asesmen yang
dilaksanakan.
7. Asesor dan peserta bersama-sama menandatangani pelaksanaan asesmen.
8. Beri tanda (√) pada kolom yang sudah dipilih dengan simbol *)

No Unit Uraian Bukti-bukti*) Keputusan*)

Kompetensi Kompetensi Bukti Bukti tidak Bukti K BK
langsung langsung tambahan
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
RSUD. Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN
Jl. Brigjend H. Hasan Basry No.1 Banjarmasin Telpon 0511 6710000

REKOMENDASI ASESOR

Asesi telah diberikan umpan balik proses Nama Asesor:

asesmen dan diinformasikan keputusan hasil
asesmen kompetensi.

Berdasarkan hasil asesmen tersebut, asesi Tanda tangan:

(direkomendasikan / tidak direkomendasikan*)

untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit

kompetensi yang di ases dan untuk naik jenjang
ke:
......................................................................... Hari/Tgl/Bln/Thn:

Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah Nama tenaga ahli / Supervisor /

melaksanakan asesmen pada kompetensi ini Konsultan:
dan saya menyatakan:

 Setuju  Tidak Setuju Tanda tangan:

Hari/Tgl/Bln/Thn:

Saya telah memperoleh umpan balik seluruh Nama Asesi:

proses asesmen beserta bukti-bukti dan telah
mendapatkan informasi keputusan hasil
asesmen dan penjelasannya. Tanda tangan:
Saya menyatakan:

 Setuju  Tidak Setuju Hari/Tgl/Bln/Thn:

Catatan:

Disetujui
Banjarmasin, tanggal:........./.........../..............
Lead Asesor

(.....................................................)