Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ELLA MIRANTI
Umur :
Pekerjaan :
Alamat : Jl.Cipinang Jaya Gg.Nomor 39, Rt.002, Rw.00, Kelurahan
Cipinang Besar Selatan, Kecamatan Jatinegara, Jakarta Timur.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanah dan bangunan yang saya miliki
berdasarkan Sertipikat Hak Milik Nomor : 01095/Cipinang terletak di Kelurahan
Cipinang, Kecamatan Pulo Gadung, Jakarta Timur, yang memuat :
- SHM Nomor : 01095/Cipinang
- Luas Tanah : 314 M2 (tiga ratus empat belas meter persegi)
- Surat Ukur Tgl : 27 September 2004, Nomor : 00020/2004
- Nomor Identifikasi Bidang (NIB) : 09.04.06.07.00764
- Letak Tanah : Jl.Cipinang Kebembem No. 22A, Rt.007/013,
Kel.Cipinang, Kec.Pulo Gadung, Jakarta Timur.
Adalah benar – benar merupakan harta asal yang saya peroleh sebelum menikah dan
bukan merupakan harta gono – gini .

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya sanggup dituntut sesuai
ketentuan yang berlaku.

Jakarta,
Yang Yang Menyatakan,

ELLA MIRANTI
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ELLA MIRANTI
Tempat dan tgl lahir : Jakarta, 18-09-1984
NIK : 3175035809840003
Alamat : Jl.Cipinang Kebembem I Nomor 27, Rt.007, Rw.013,
Kelurahan Cipinang, Kecamatan Pulo Gadung, Jakarta
Timur.

- Terlebih dahulu saya menerangkan bahwa ;

1. Sebidang tanah Hak Milik Nomor ; 01095 / Cipinang, seluas 314 M2 (tiga ratus
empat belas meter persegi), terdaftar atas nama ELLA MIRANTI.
Yang terletak di :
Provinsi : Daerah Khusus Ibukota Jakarta.
Kotamadya : Jakarta Timur.
Kecamatan : Pulo Gadung.
Kelurahan / Desa : Cipinang.
Jalan : Cipinang Kebembem No. 22A, Rt.007/013.

2. Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan ( PBB),


dengan Nilai Objek Pajak (NOP) 31.72.050.002.016-0331.0, terletak di Jl.
Cipinang Kebembem No. 22A, Rt.007, Rw. 013, Kelurahan Cipinang,
Kecamatan Pulo Gadung, Rawamangun, Jakarta Timur, tertanggal enam belas
Januari dua ribu tujuh belas (16-01-2017).

- Untuk selanjutnya disebut sebagai Tanah dan Bangunan.

- Dengan ini saya menyatakan :

1. Bahwa Tanah dan bangunan tersebut, tidak dalam sengketa, sitaan, maupun
jaminan.
2. Bahwa Tanah dan bangunan tersebut, tidak dalam suatu harta bersama
perkawinan.
3. Bahwa Tanah dan bangunan tersebut, bukan pemberian hibah, waris atau wasiat
sepeninggalan orang tua.

Adalah BENAR bahwa asal harta tersebut saya peroleh sebelum menikah dan bukan
merupakan bagian atau seluruhnya harta gono – gini maupun harta peninggalan orang
tua .
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan menjamin
keaslian identitas, keterangan serta pernyataan ini apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak dengan sebenarnya maka dengan ini saya bersedia sanggup
menanggung segala resiko yang mungkin akan terjadi dikemudian hari sesuai dengan
ketentuan undang-undang yang berlaku.

Jakarta, 15 Februari 2018


Yang Yang Menyatakan,

ELLA MIRANTI

SIDIK JARI
No Nama Jempol Kiri Tanda Tangan No. KTP

1. ELLA MIRANTI