Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

PADA HARI INI SELASA TANGGAL DUA BULAN OKTOBER TAHUN DUA RIBU DELAPAN BELAS (02-10-2018),
YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI :

NAMA TIKA AYU NI,S.FARM.,APT


TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR MARTAPURA, 21. AGUSTUS 1991
AGAMA ISLAM
ALAMAT JL. LINTAS SUMATERA, RT OO3/RW OO4, KEL/DESA KOTA BARU, KEC.
MARTAPURA, KAB. OKU TIMUR, SUMATERA SELATAN

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA:


1. TTDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAT CPNS/PNS/CALON ANGGOTA TNt/POLRI SERTA ANGGOTA
TNI/POLR I/SISWA SE KOLAH I KATAN DI NAS PEM ERI NTAH;
2. TIDAK MENJADIANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK
DENGAN HORMAT SEBAGAI ASN ANGGOTA TNl / POLRI, PEGAWAI BUMN / BUMD ATAU

DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGA1 PEGAWAI SWASTA;


4. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG
SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA ATAU KASUS
NARKOBA;
5. MEMILIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN PERSYARATAN JABATAN;
6. BERSEDIA DITEMPATKAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN OKU T1MUR;
7, BERBADAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI SERTA BEBAS NARKOBA DAN JIKA DINYATAKAN LULUS
SELEKSI, BERSEDIA MEMBUKTIKAN DENGAN SURAT KETERANGAN DARI INSTANSIYANG BERWENANG;
8. BERSEDIA TIDAK MENGAJUKAN PERMOHONAN MUTASI KELUAR PEMERINTAH KABUPATEN OKU TIMUR,
SEBELUM MEMILIKI MASA KERJA AKTIF SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPUUH)TAHUN TERHITUNG SEJAK
PENGANGKATAN CPNS, JIKA MENGAJUKAN MUTASI ATAU PINDAH DENGAN ALASAN APAPUN,
BERSEDIA DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT MEMBUAT SURAT PENGUNDURAN DIRI SEBAGAI CPNS
MAUPUN SEBAGAI PNS;
9. BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN TIM PENGADAAN CPNS DAN TIDAK AKAN MENGGANGGU
GUGAT.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA
PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH, APABILA
DIKEMUDIAN HARITERBUKTI PERNYATAAN SAYA INITIDAK BENAR.

MARTAPURA, 02 OKTOBER 2018


YANG M EM BUAT PERNYATAAN,

(TIKA AYU Nl, S.FARM.,APT)