Anda di halaman 1dari 14

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
PEMERINTAH KABUPATEN NGADA
DENGAN
PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN BAGI MASYARAKAT MISKIN
Nomor : 1/PKS/HK/2018
Nomor : 04/HK/01/2018

Pada hari ini Senin Tanggal Delapan Bulan Januari Tahun Dua Ribu Delapan
Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. MARIANUS SAE, S.AP, Bupati Ngada, yang berkedudukan dan berkantor


di Jln. Soekarno Hatta Bajawa, dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut, untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten
Ngada selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”.
II. Drs. ELIAS DJO, Bupati Nagekeo, yang berkedudukan dan berkantor di
Jln. Moh Hatta Mbay, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya
tersebut untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Nagekeo,
selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Bahwa untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama di


sebut PARA PIHAK. PARA PIHAK mengadakan Perjanjian Kerja Sama dengan
ketentuan – ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam Perjanjian ini.

Pasal 1
PENUNJUKAN

PIHAK KEDUA menunjuk PIHAK PERTAMA untuk memberikan pelayanan


kesehatan bagi masyarakat miskin di Kabupaten Nagekeo sesuai dengan
kebutuhan medis dan ketentuan pelayanan medis bagi Masyarakat Miskin
berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 19 Tahun 2016 tentang Perubahan
Kedua Atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan
Kesehatan dan PIHAK PERTAMA menerima Penunjukan tersebut.
Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan kerja sama
dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta jaminan kesehatan
Daerah Kabupaten Nagekeo.

(2) Tujuan adalah memberikan pelayanan kesehatan yang sebaik baiknya


kepada masyarakat miskin.

Pasal 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN

(1) Ruang lingkup ini meliputi Perawatan dan Pengobatan pasien rawat jalan
Instalasi Gawat Darurat (Kasus Emergency), Pelayanan Rawat Inap dan
Persalinan yang dirujuk atas Indikasi Medis, konsultasi dokter spesialis
pada kasus emergency untuk tindakan pra rujukan dan sesuai Prosedur
yang berlaku berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 19 Tahun 2016
tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013
Tentang Jaminan Kesehatan.

(2) Obat-obatan yang digunakan adalah obat-obatan yang sesuai dengan


E-Katalog.

(3) Cakupan wilayah perjanjian ini adalah peserta Jaminan Kesehatan Daerah
Kabupaten Nagekeo yang mendapat pelayanan pada Rumah Sakit Umum
Daerah Bajawa.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

(1) PIHAK PERTAMA berhak untuk:


a. Memperoleh pembayaran biaya pelayanan kesehatan dari PIHAK
KEDUA atas pelayanan yang telah diberikan oleh PIHAK PERTAMA
kepada peserta; dan

b. Memperoleh informasi tentang perubahan dalam prosedur dan tata


laksana pelayanan kesehatan serta biaya pelayanan yang berhubungan
dengan pelayanan yang diberikan PIHAK PERTAMA.

(2) PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk:


a. Melayani peserta dengan baik sesuai dengan standar dan prosedur
pelayanan yang berlaku sebagaimana diatur dalam ketentuan yang
berlaku;
b. Tidak diperkenankan memungut biaya tambahan dari peserta dengan
alasan apapun;

c. Menyediakan data dan informasi tentang pelayanan kesehatan kepada


peserta, termasuk bukti pelayanan peserta dan rujukan balik kepada
PIHAK KEDUA;

d. Mengajukan tagihan atas biaya pelayanan kesehatan kepada peserta


secara teratur setiap bulan kepada PIHAK KEDUA ; dan

e. Memberikan informasi kepada PIHAK KEDUA apabila terjadi


perubahan tarif pelayanan Kesehatan.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak untuk:


a. Mendapat pelayanan yang baik dari PIHAK PERTAMA; dan

b. Memperoleh informasi apabila terjadi perubahan tarif pelayanan


kesehatan.

(2) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk:


a. Membayar biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan PIHAK
PERTAMA kepada peserta, sesuai tagihan yang diajukan PIHAK
PERTAMA kepada PIHAK KEDUA, sepanjang memenuhi ketentuan
dan prosedur yang telah disepakati PARA PIHAK; dan

b. Memberikan informasi apabila terjadi perubahan dalam prosedur


dan tata laksana pelayanan kesehatan serta biaya pelayanan yang
berhubungan dengan pelayanan yang diberikan PIHAK PERTAMA.

Pasal 6
TARIF PELAYANAN KESEHATAN

(1) Tarif pelayanan kesehatan yang akan dibayarkan oleh PIHAK KEDUA
kepada PIHAK PERTAMA adalah sesuai Peraturan Daerah Kabupaten
Ngada yang berlaku tentang Retribusi Jasa Umum untuk kelas III,
sedangkan untuk pelayanan kesehatan di Unit Gawat Darurat sesuai
dengan Peraturan Bupati Ngada Nomor 26 Tahun 2015 tentang Tarif
Pelayanan Kesehatan BLUD pada Rumah Sakit Umum Bajawa.
(2) Besarnya tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
pasal ini berlaku tetap sesuai jangka waktu perjanjian.

(3) Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) hanya
dapat diubah berdasarkan kesepakatan tertulis PARA PIHAK.

Pasal 7
PROSEDUR PELAYANAN

Prosedur pelayanan kesehatan sebagai berikut :


(1) Peserta menyerahkan Surat Keterangan Tidak Mampu, surat rujukan dari
puskesmas atas indikasi medis atau surat rujukan dari bidan desa untuk
kasus emergency kebidanan, masing-masing dengan rincian asli sebanyak
2 (dua) lembar dan fotokopy Surat Keterangan Penduduk atau Foto copy
Kartu Keluarga atau surat keterangan domisili dari Desa/Lurah sebanyak
3 (tiga) lembar.

(2) Setelah mendapat pelayanan kesehatan peserta atau keluarganya


menandatangani bukti pelayanan kesehatan.

Pasal 8
TATA CARA PENGAJUAN TAGIHAN DAN PEMBAYARAN

(1) Tata cara pengajuan tagihan dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta adalah
sebagai berikut:
a. Tagihan diajukan secara kolektif setiap bulan yakni setiap tanggal 10
(sepuluh) bulan berikutnya.

b. Berkas tagihan terdiri atas :


1) Surat pengantar atau formulir pengajuan klaim;
2) Surat Keterangan Tidak Mampu Asli 2 lembar;
3) Surat Rujukan Asli 2 lembar;
4) Foto Copy Kartu Tanda Penduduk Nagekeo atau kartu keluarga
atau surat keterangan domisili dari kepala desa/Lurah; dan
5) Khusus kasus Emergency yang tidak disertai Surat Rujukan dari
Puskesmas Kabupaten Nagekeo maka harus disertai surat
keterangan Emergency dari Unit Gawat Darurat Rumah Sakit
Umum Daerah Bajawa ; dan atau Surat Pengantar Rawat Inap.
c. Formulir pengajuan Klaim harus sesuai dengan Bukti Pelayanan yang
diberikan kepada peserta.

(2) Tata cara pembayaran dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA atas
biaya pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta adalah sebagai
berikut :
a. Biaya pelayanan kesehatan dibayar sesuai tarif yang berlaku
sebagaimana termuat dalam pasal 6 (enam) perjanjian ini.

b. Pembayaran klaim dilakukan paling lambat 14 (empat belas) hari


setelah tanggal pengajuan klaim dari PIHAK PERTAMA.

c. Proses pembayaran kepada PIHAK PERTAMA langsung ditransfer


rekening penerimaan Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa nomor :
0274-01-001280 30 - 1 atas nama BLUD RSUD Bajawa.

d. Biaya Transfer menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA; dan

e. Apabila terdapat kekeliruan dalam pembayaran, maka akan


diperhitungkan pada pembayaran bulan berikutnya.

Pasal 9
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal Satu Januari
2018 sampai dengan Tiga Puluh Satu Desember 2018 dan dapat
diperpanjang sesuai kesepakatan bersama.

(2) Selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu


perjanjian PIHAK KEDUA mengajukan perpanjangan Perjanjian Kerja
Sama kepada PIHAK PERTAMA.

(3) Apabila sampai jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat 2 (dua)
PIHAK KEDUA tidak menyampaikan surat pemberitahuan perpanjangan
perjanjian kerja sama kepada PIHAK PERTAMA maka perjanjian
berakhir.
Pasal 10
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MOJEURE)

(1) Keadaan memaksa (force majure) adalah suatu keadaan yang terjadi
diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang
menyebabkan pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau
terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam perjanjian ini.

(2) Keadaan memaksa sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) tersebut


meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun
yang tidak dinyatakan), pemberontakan, hura-hura, pemogokan umum,
kebakaran dan kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara
langsung terhadap pelaksanaan perjanjian ini.

(3) Dalam hal terjadinya peristiwa keadaan memaksa maka pihak terhalang
untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh pihak
lainnya.

(4) Pihak yang terkena keadaan memaksa wajib memberitahukan adanya


peristiwa keadaan memaksa tersebut kepada pihak yang lain secara
tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya
peristiwa keadaan memaksa, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari
pejabat yang berwenang menerangkan adanya peristiwa keadaan
memaksa tersebut.

(5) Pihak yang terkena keadaan memaksa wajib mengupayakan dengan


sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana
diatur dalam perjanjian ini segera setelah peristiwa keadaan memaksa
berakhir.

(6) Apabila peristiwa keadaan memaksa tersebut berlangsung terus hingga


melebihi atau diduga oleh pihak yang mengalami keadaan memaksa akan
melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK
sepakat meninjau kembali jangka waktu perjanjian ini.

(7) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu pihak sebagai
akibat terjadinya peristiwa keadaan memaksa merupakan tanggung
jawab PARA PIHAK.
Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN DAN DOMISILI

(1) Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan yang timbul sehubungan


dengan perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara
musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.

(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud pada


ayat (1) tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat
untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui
Pengadilan.

(3) Mengenai perjanjian ini dan segala akibatnya PARA PIHAK memilih
kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera
Pengadilan Negeri Bajawa.

Pasal 12
PEMBERITAHUAN

(1) Semua surat menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan/pernyataan-


pernyataan/persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan
salah satu pihak lainnya dalam pelaksanaan perjanjian ini, harus
dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung melalui email
dan di alamatkan kepada :

PIHAK PERTAMA : Bupati Ngada


Jln.Soekarno Hatta Bajawa
Up. Direktur RSUD Bajawa
Email.ponek bajawa@yahoo.co.id

PIHAK KEDUA : Bupati Nagekeo


Jln. Moh.Hatta Mbay
Up. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nagekeo
Email p2r.dinkesngk@yahoo.com

Atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh
PARA PIHAK, satu kepada yang lain secara tertulis.

(2) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima


pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku
ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, sedangkan pengiriman
melalui email dianggap telah diterima pada saat telah terima kode
jawabannya pada pengiriman telegram dan konfirmasi faksimili pada
pengiriman faksimili.
Pasal 13
LAIN-LAIN
(1) Apabila terdapat salah satu atau lebih ketentuan dalam perjanjian ini
yang ternyata tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan
berdasarkan keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini
setuju dan menyatakan bahwa keabsahan dapat berlakunya dan dapat
dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam perjanjian ini tidak akan
terpengaruh olehnya.

(2) Perjanjian ini tidak dapat diubah atau kecuali dibuat dengan suatu
perjanjian perubahan (addendum) yang ditandatangani oleh PARA
PIHAK dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

(3) PIHAK KEDUA tidak bertanggung jawab atas :


a. penyediaan fasilitas dan pelayanan kesehatan dari PIHAK PERTAMA
kepada peserta yang dilakukan secara tidak sah atau melanggar
syarat dan ketentuan dalam perjanjian ini ; dan
b. kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh peserta kepada PIHAK
PERTAMA yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang
dilakukan PIHAK PERTAMA dalam menjalankan tanggung jawab
profesinya, kesalahan dalam melakukan pemeriksaan dan
pengobatan, kesalahan dalam memberikan tindakan.

Pasal 14
PENUTUP

Demikian perjanjian ini dibuat asli dalam rangkap 2 (dua), masing-masing


sama bunyinya, diatas kertas bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
BUPATI NAGEKEO BUPATI NGADA

DRS. ELIAS DJO MARIANUS SAE, S.AP