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UNIVERSIDAD TÉCNICA DE

MACHALA

UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS


QUÍMICAS Y DE LA SALUD

ESCUELA DE CIENCIAS MÉDICAS

CÁTEDRA:
GINECOLOGÍA TEORICA

DOCENTE:
DRA. MARITZA AGUDO

ESTUDIANTES:
EMILY GALLARDO LEON
ERIKA CELI YAGUACHI

DECIMO SEMESTRE PARALELO “B”

15/10/2018

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CONSIDERACIONES GENERALES DE LA CONSULTA
GINECOLÓGICA
El ambiente en el que se lleva a cabo debe ser cómodo, tanto para la entrevista como para
el examen físico, y debe contar con un baño individual donde haya camisolines
descartables.
Las mujeres acuden a la consulta ginecológica por tres motivos básicos;
• Control periódico de la salud ginecológica: son mujeres asintomáticas que concurren en
forma voluntaria para ser sometidas a exámenes que permitan descartar la presencia de
enfermedades
• Aparición de síntomas.
• Seguimiento de un tratamiento en curso.
Las pacientes suelen acudir a la consulta solas o acompañadas por una persona de su
confianza. No es conveniente más de un acompañante porque pueden interferir
perjudicialmente en la comunicación con ella. Es recomendable que las de mayor edad
(ancianas) ingresen en el consultorio con alguien de su entorno, ya que muchas veces
padecen problemas de memoria y esto dificulta tanto el interrogatorio.

ANAMNESIS - INTERROGATORIO
Para la construcción de una correcta historia clínica ginecológica es necesario seguir un
orden preestablecido (modelo de historia clínica) para evitar omisiones potencialmente
importantes.
La primera consulta de una paciente suele ser más prolongada, ya que es necesario
confeccionar una historia clínica completa.
Datos generales:
 Edad.
 Ocupación/profesión.
 Dirección.
 Teléfonos.

ANTECEDENTES PERSONALES
• Enfermedades generales actuales e históricas; diabetes, hipertensión,
hipercolesterolemia familiar, obesidad, enfermedades cardiovasculares, coagulopatías,
enfermedades infectocontagiosas, patologías oncológicas, alergias, etc.
• Antecedentes quirúrgicos no ginecológicos: ciertas cirugías abdominales pueden dejar
como secuela dolor pelviano crónico, infertilidad, disfunciones del piso pelviano, etc.
• Medicación actual: algunos medicamentos pueden afectar el ciclo menstrual o ser
teratogénicos.

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ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
• Antecedentes familiares de patología tumoral: el cáncer de mama y el de ovario
pueden ser heredables. Averiguar si hay antecedentes familiares de cáncer de colon
(síndrome de Lynch).
• Genopatías familiares no tumorales: evaluar consejos genéticos.

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS Y OBSTÉTRICOS


Los datos deben incluir:
• Menarca: edad a la que ocurrió la primera menstruación.
• Ritmo menstrual (RM): definido por el número de días de sangrado, el intervalo entre
el primer día de una menstruación y el primero de la siguiente (p. ej., RM: 7/28).
• Fecha de la última menstruación (FUM): se considera el primer día de la última
menstruación.
• Características del sangrado: también se debe indagar sobre las características propias
del sangrado; por ejemplo, su volumen. Cuando el sangrado es normal, se denomina
eumenorrea.
• Síntomas asociados con la menstruación:
 Dismenorrea (dolor menstrual): puede ser primaria (desde la menarca) o
secundaria.
 Síndrome premenstrual: cefalea, disforia, dolor pelviano, edema, etc.
 Otros: migraña, retención de líquido, irritabilidad, etc.
Luego de haber recopilado los datos sobre los ciclos menstruales, se debe interrogar sobre
sexualidad, método anticonceptivo, eventual deseo de búsqueda de embarazo y, por
último, antecedentes obstétricos. Se debe preguntar sobre:

 Edad de inicio de las relaciones sexuales.


 Tipo de pareja: si tiene pareja estable o mantiene relaciones ocasionales con
personas de igual o distinto sexo.
 Método anticonceptivo (MAC): que usa la paciente en el presente y que usó en
el pasado. Averiguar la tolerancia, la eficacia y los eventuales efectos adversos.
 Síntomas asociados con las relaciones sexuales (disfunciones sexuales); el acto
sexual en algunas pacientes puede ser disfuncional.
Los antecedentes obstétricos suelen conformar un apartado en la historia clínica
ginecológica; además, existe una nomenclatura estandarizada para registrarlos. Los datos
básicos para relevar son los siguientes:
 Número de gestaciones y su forma de terminación: se cuenta como número de
gestaciones el número total de veces que la paciente tuvo una prueba de embrazo
positiva. Se anota con una "G" (p. ej., G5). Luego se registra su forma de
terminación, cuyas opciones son: parto natural (P), parto forcipal (Pf), parto por

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ventosa obstétrica o vacuum (Pv), cesárea (C), aborto provocado (Abp) y aborto
espontáneo (Abe).
 Peso de los recién nacidos: es conveniente anotar el peso de los recién nacidos,
pesos mayores de 4.000 g pueden estar asociados con daño del piso pelviano
materno.
 Patologías gestacionales: Tienen particular importancia la incompatibilidad Rh,
el antecedente de abortos repetidos o partos inmaduros, la diabetes o la
hipertensión gestacional, etc.
Para finalizar con la anamnesis básica, hay que interrogar sobre los antecedentes de
tratamientos médicos o quirúrgicos ligados a la ginecología. Los datos se registran de la
siguiente manera:
 Antecedentes de patologías ginecológicas: debido a su prevalencia, muchas
pacientes referirán antecedentes de biopsias y eventuales tratamientos por
patologías del cuello uterino; también son bastante frecuentes las cirugías por
patología mamaria o anexial, la endometriosis, la miomatosis y el antecedente de
histerectomía por patología benigna

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MOTIVO DE CONSULTA
Los motivos de consulta más frecuentes son:
 Control periódico de la salud ginecológica.
 Asesoramiento sobre anticoncepción.
 Sangrado uterino anormal.
 Irregularidad menstrual.
 Flujo.
 Dolor pelviano-distensión abdominal. Dismenorrea.
 Síndrome climatérico.
 Infertilidad.

SIGNOS Y SÍNTOMAS EN GINECOLOGÍA


Dolor pelviano
Debemos saber que un gran porcentaje de las consultas por dolor pelviano obedecen a
causas fisioiógicas, como la ovulación (mitad del ciclo) o el comienzo de la menstruación.
Durante el interrogatorio se deben investigar las siguientes características del dolor:
• Fecha de aparición.
• Ritmo: cíclico o sin relación con el ciclo.
• Intensidad : La paciente debe asignarle un valor de cero a cinco a su actual síntoma-
dolor. Ejemplo: dolor 3/5 (moderado).
• Tipo: "nociceptivo-somático" (huesos o tejidos blandos), "visceral" (aparato digestivo,
urinario, etc.), "dolor neuropático" (periférico o central) o "dolor psicógeno".
El dolor puede ser súbito (torsión anexial), cólico (aborto en curso) o constante
(enfermedad pelviana inflamatoria).
• Localización
• Irradiación: ciertos dolores tienden a irradiarse; por ejemplo, el uterino lo hace hacia la
zona lumbar.
• Evolución: progresivamente más intenso, con remisiones temporales, permanente,
etcétera. • Factores desencadenantes: esfuerzo físico, relaciones
sexuales, etcétera.
• Síntomas y signos relacionados: el dolor abominopelviano puede
tener otros "dolores" asociados, como la omalgia cuando existe
líquido libre en la cavidad peritoneal (hemoperitoneo,
neumoperitoneo).
Leucorrea

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flujo no sanguinolento de la vagina. La secreción vaginal normal se denomina leucorrea
fisiológica y está constituida por la descamación normal de células, exudados vaginales
y moco cervical.
Es blanquecina, inodora, escasa, más abundante en la mitad del ciclo y no produce otros
síntomas (prurito o ardor vaginal).
En toda leucorrea es preciso establecer:
- Fecha y modo de aparición:
La aparición de flujo abundante es característico de los períodos
periovuiatorios (mucorrea).
-Factores desencadenantes: relaciones sexuales, medicamentos
(como sucede con los antibióticos, que pueden erradicar
microorganismos saprófitos de la vagina y facilitar así la instalación
de flora patógena), medicación
- Características: color, olor, cantidad: Las ectopias cervicales pueden ser causa de flujo
fisiológico abundante.
La infección por tricomonas produce una leucorrea verde, líquida, espumosa,
acompañada de ardor y síntomas urinarios.
La infección por Candida suele producir una secreción blanca, espesa, caseosa (aspecto
de "leche cortada"), que se acompaña casi siempre de prurito vulvar y períneal.
La leucorrea patológica en las niñas obliga a descartar oxiurasis, la presencia de un cuerpo
extraño en la vagina y también la posibilidad de abuso sexual.
Alteraciones del ritmo menstrual
Existe una alteración en la duración del ciclo menor de 21 días o mayor de 35 (ciclo
normal = 28 días ± 7). Las alteraciones del ciclo son:
• Amenorrea: falta de sangrado mayor o igual a 90 días.
- primaría: sin menarca a los 16 años
- secundaria: desaparición del sangrado cíclico por más de 90 días
- secundaria fisiológica: lactancia, menopausia
- Oligomenorrea: ciclos a 35 días y < 90 días.
- Polimenorrea: ciclos menores de 21 días.
Sangrado uterino anormal
Puede ser:
- Hipomenorrea: disminución de la cantidad de sangrado. La causa más frecuente es el
uso de anticonceptivos hormonales de baja dosis. También puede deberse a
hipoestrogenemia, sinequias uterinas, etc.

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- Hipermenorrea o menorragia: aumento de la cantidad de sangrado (miomatosis
uterina, adeno- miosis, dispositivo intrauterino, etc.).
- Menometrorragia: aumento de la duración y la cantidad del sangrado (miomatosis,
adenomiosis, etc.).
- Metrorragia: cualquier sangrado fuera del ciclo. Puede ser escaso o abundante. Puede
presentarse en la edad fértil o fuera de ella (metrorragia de la perimenopausia o la
posmenopausia). Sus causas más frecuentes son pólipos endometriales, tratamiento
hormonal de reemplazo, DIU, etc.
- Sinusorragia: sangrado secundario a las relaciones sexuales (cáncer de cuello uterino,
atrofia urogenital, etc.).
Tumor pelviano
Los tumores o masas pelvianas pueden presentarse de diferentes maneras. En algunos
casos las pacientes consultan por distensión abdominal; en otros, la detección se realiza
durante el examen físico del abdomen o en el tacto vaginal que es parte del examen
ginecológico de rutina.
Durante su evaluación deben considerarse:
 Fecha de aparición.
 Tamaño y movilidad.
 Signos y síntomas acompañantes: fiebre, dolor abdominal, estreñimiento,
síntomas urinarios, ascitis, deterioro general, etc.
En los diagnósticos diferenciales deben tenerse en cuenta:
 Embarazo.
 Globo vesical.
 Masa anexial benigna o maligna.
 Tumor uterino (mioma-sarcoma).
Síntomas asociados con las relaciones sexuales
Los síntomas más frecuentes relacionados con el coito son:
 Dispareunia: presencia de dolor durante o después del acto sexual. Puede ser
superficial o profunda. Cuando es superficial, se presenta en la vulva y el tercio
externo de la vagina. En general se debe a patología vulvovaginal (infecciones,
himen grueso, vulvodinias). La dispareunia profunda es referida a nivel pelviano,
con irradiación o no, durante la relación sexual, y puede persistir o aparecer horas
después de esta.
 Vaginismo: contractura refleja (involuntaria) de los músculos que rodean el tercio
externo de la vagina durante la penetración o la introducción de un cuerpo extraño,
como un espéculo o un tapón.
 Frigidez: ausencia de orgasmo durante la relación sexual. Puede ser primaria
(nunca se ha experimentado orgasmo) o secundaria

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EXAMEN FÍSICO
Examen general
Es necesario también un ambiente adecuado, con la puerta de acceso a la sala de examen
cerrada y que esté a las espaldas de la mujer. Si es posible, es conveniente estar
acompañado de una enfermera y un familiar en caso de que la paciente lo consienta.
 Signos vitales: su evaluación se realiza al comenzar el examen, ya que esto
permitirá conocer el estado clínico de la paciente e indicará la celeridad o no que
deberán tener las conductas terapéuticas.
 Evaluación del estado general: en los procesos crónicos puede observarse una
importante pérdida o ganancia de peso.

 Inspección de la piel y las faneras: permite evaluar la presencia de signos de


hiperandrogenismo, como hirsutismo, acné (en la cara y la espalda), seborrea y
alopecia, así también de estrías en las regiones glúteas, los muslos y el abdomen,
o de acantosis pigmentaria (manchas cafés con café en el cuello y las axilas), etc.
Examen mamario
Inspección: con la paciente con el tórax descubierto, sentada o de pie, se realiza la
inspección visual del complejo aréola-pezón, el volumen y la simetría de las superficies
mamarias. En caso de detectarse modificaciones (edema, eritema, retracción,
abombamiento, úlceras, fístulas, etc.) deben consignarse sus características y
localización.
Palpación: debe practicarse en todos los cuadrantes, desplazando la mama y movilizando
la piel con respecto a la glándula. La paciente tiene que estar en decúbito dorsal con las
manos en la nuca; así, la mama se aplana homogéneamente sobre la pared torácica
anterior, mediante la palpación se pueden detectar zonas de mayor consistencia, nódulos
o secreción por el pezón al comprimir el área.
• Nódulos: se debe constatar su número, tamaño, localización, consistencia (dura, blanda,
elástica, renitente, etc.), como también sus límites (precisos o no) y su movilidad respecto
de los planos profundos y superficiales. Son signos de sospecha de malignidad: bordes
mal delimitados e irregulares, consistencia duroleñosa, superficie irregular, falta de
movilidad de la tumoración dentro de la glándula, retracción y su asociación con
secreciones hemáticas.

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• Secreciones por el pezón: pueden ser espontáneas (referidas por la paciente) o
provocadas (al comprimir el complejo aréola-pezón). Es importante constatar el color
(seroso, pardusco, sanguinolento, blanquecino, purulento) y si proviene de uno de los
múltiples poros.
Palpación de áreas ganglionares:
-Axilar: se exploran con la paciente sentada, con las manos apoyadas en los hombros del
examinador (situado frente a ella). Deberán palparse las cuatro paredes del hueco axilar
y su vértice, prestando especial atención a la cara interna de la axila, sobre la parrilla
costal, y al espacio retro- pectoral.
- Supraclavicular: para su examen la paciente debe encoger los dos hombros y el
examinador debe ubicarse por detrás de ella para acceder mejor a la zona.

Examen Abdominal:
Inspección:
Las cicatrices infraumbilicales pueden indicar
intervencionismos pelvianos.
Aumento del perímetro abdominal puede ser causado por
tumores ováricos o uterinos, ascitis, retención urinaria.
Solicitar a la paciente que puje o tosa a fin de detectar hernias
o eventraciones. Distribución de vello en forma romboidal puede ser signo de
hiperandrogenismo.
Palpación Superficial:
Si hay dolor referido a nivel de abdomen se palpa por un punto alejado del que señala la
paciente.
Palpación profunda:
Presencia de defensa muscular a la palpación profunda es signo de compromiso visceral
y dolor a la descompresión brusca de la pared abdominal orienta a hemoperitoneo.
Dolor en fosas iliacas:
Ginecológicas: Anexitis aguda o subaguda, salpingitis unilateral, blastoma anexial,
embarazo ectópico.
Intestinal: Apendicitis aguda, Diverticulitis.
Urinario: Pielonefritis aguda y cólico renal.
Tumores en fosas iliacas:
Ginecologicas: Tumor de ovario, Mioma subserosa, absceso tubarico.
Intestinal: Tumor colònico

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Urinario: Ptosis renal
Dolor en hipogastrio:
Endometriosis, Enfermedad pelviana, Infección urinaria baja, Globo vesical,
Hematómetra.
Tumor en hipogastrio:
Tumores miomatosos son de consistencia más dura, superficie irregular y sin adherencia.
Los anexiales se sitúan en la línea media.
Percusión:
Normalmente el abdomen es timpánico a la percusión excepto en hipocondrios que suele
presentar matidez con inspiración profunda: hígado y bazo
Liquido: ascitis, hemoperitoneo: esto da lugar a la matidez.
Auscultación: Ruidos hidroaereos aumentados en diarrea, obstrucción intestinal, y su
ausencia de peristaltismo.

Examen Ginecológico y Pelviano:


Camilla ginecológica: Tres cuerpos articulados paras los distintos tipos de examen, dos
pierneras para colocar a la paciente en posición adecuada.
Especulo:Tiene dos valvas articulada que se utilizan para separar las paredes vaginales e
inspeccionar el cuello y vagina.
Pinza erina:Se utiliza para la toma y tracción del cuello uterino.
Pinza de Pean: se utiliza para la prensión de elementos como gasa u
algodón o, por ejemplo, para imbricar con soluciones especiales el
cuello uterino y la vagina
Espátula de Ayrc: espátula de madera que se utiliza para la recolección de la muestra de
citología exfoliativa cervícovaginal según la técnica original de
Papanicolau
Citobnish : pequeño cepillo descartable que se utiliza para la toma de
citología del canal cervical y de la unión escamocilíndrica del cuello
uterino.
Mejora la recolección de células cuando la zona de transformación cervical no se visualiza
con claridad y en las pacientes posmenopáusicas
Fijador para citología: solución de polietilenglicol al 50% más alcohol al 96%.

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Colposcopio: microscopio binocular modificado que se utiliza
para la detección, localización y caracterización de las lesiones
cervicales y vaginales, así como guiar la toma de biopsias.
La iluminación es proporcionada por un haz de luz blanca intensa,
enfocada en el eje visual del microscopio.
Pinza de biopsia: se utiliza para la toma de muestras histológicas
de lesiones sospechosas en la colposcopia
Ácido acético al 5%: solución utilizada para la realización de la colposcopia
Por su efecto vasoconstrictor y diluyente del moco cervical, permite el revelado de cierto
tipo de lesiones del tracto genital inferior
Solución de Lugol (yodo más yoduro de potasio); solución
yodada acuosa que se utiliza en la colposcopia para la detección
de las lesiones
En condiciones normales, el glucó geno del epitelio exocervical
reacciona frente a esta solución tiñéndose de color ca oba. Tanto
el epitelio endocervical como las zonas con lesión que lo modifican no se colorean y así
pueden localizarse mejor.
Ácido tricloroacético: solución que, en diferentes graduaciones, se puede
utilizar para la destrucción química de lesiones en el tracto genital inferior.
Solución de Monsel (subsulfato férrico): sustancia que se puede utilizar
para realizar hemostasia luego de la toma de biopsias en el tracto genital
inferior.

Inspección de los genitales externos


En la región perianal pueden existir hemorroides (lesiones
asociadas muchas veces con los prolapsos genitales) y lesiones
por rascado.
En la región de los pliegues puede observarse eritema y lesiones
por rascado en casos, por ejemplo, de candidiasis de la vulva en
los que se produjo una colonización de la piel vecina.
Para examinar adecuadamente la región vulvar, se separan con la mano izquierda los
labios mayores, lo cual permite observar todos los elementos que la constituyen.
La disminución o la ausencia de estrógenos circulantes (mujer posmenopáusica) se
acompañan de una mucosa vuivovaginal de color rosa pálido a blanquecino, brillante en
ocasiones, y según el grado de atrofia, con un enrojecimiento difuso (vulvovaginitis
atrófica).

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No es infrecuente observar, en las pacientes posmenopáusicas, una zona sobreelevada de
color rojo violáceo en el meato uretral externo, denominada ectropion o carúncula uretral,
que corresponde a la exteriorización de la mucosa de la uretra distal, por
retracción atrófica de sus capas submucosa y muscular.
Durante la inspección se le puede solicitar a la paciente que puje para
evaluar el descenso de las paredes vaginales y descartar así la presencia
de prolapsos genitales
Ante el pujo u otra maniobra de Valsalva (tos, estornudo, etc.) es posible observar la
pérdida involuntaria de orina (incontinencia de orina de esfuerzo, lOE).
Inspección del Cuello y Ia vagina
Como, en condiciones normales, la vagi na es una cavidad
virtual, para examinarla es necesario utilizar un espéculo.
Es muy recomendable la utilización de guantes de látex en
ambas manos y separar, con los dedos pulgar e índice de la mano
libre, los labios mayores y menores.
La abertura del espéculo permite:
- La inspección de las paredes vaginales, sus fondos de saco y el cuello uterino para
evaluar el trofismo y eventuales lesiones (quistes, vaginitis, condilomas, pólipos,
leucoplaquias, úlceras, tumores, etc.).
- La apreciación de flujo y la posibilidad de tomar una muestra para análisis
bacteriológico.
- La recolección de una muestra citológica cervico- vaginal (Papanicolau).
- La realización de la colposcopia.
- La evaluación del moco cervical (cambia de características según el momento del
ciclo de la mujer).
Tacto vaginal bimanual
Se comienza con la palpación de las áreas de las glándulas de Bartholin en busca de
quistes de retención del conducto de la glándula. Para ello, entre el índice y el pulgar se
palpa el reborde del introito.
Luego se palpa la uretra distal y se realiza una expresión suave de esta en busca de
secreciones anormales (uretritis).
Se procede a la exploración manual del canal vaginal, constatando las características de
sus paredes, para descartar tumoraciones (pólipos, quistes), tabiques, bridas e
induraciones.
Se palpa el cuello uterino para constatar su consistencia y ubicación, y las características
del orificio cervical externo.
El dolor intenso a la movilización del cuello se denomina signo de Frenkel (+) y obedece
a procesos inflamatorios de la pelvis y sus estructuras.

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Puede estar presente en patologías ginecológicas (enfermedad pelviana inflamatoria,
etc.), así como en la apendicitis aguda.
• Se palpan los fondos de saco vaginales. Normalmente son indoloros y comprimibles.
En los casos en los que hay colecciones pelvianas (abscesos) o abdominales
(hemoperitoneo), el fondo de saco de Douglas se presenta abombado y doloroso.
• Finalmente, con la ayuda de la mano apoyada en el hipogastrio, se intenta evaluar el
contenido pelviano:
• Delimitación del útero: tamaño, superficie, consistencia, sensibilidad, movilidad y
posición
(flexión y versión).
• Con el tacto bimanual de las áreas anexiales se pueden palpar masas (blastomas,
abscesos tuboováricos, neoplasías malignas ováricas, etc.). Ante este hallazgo se debería
precisar su ubicación, consistencia, sensibilidad y relación con la pared pelviana y con el
utero.
Recordemos que en los casos de procesos inflamatorios pelvianos agudos el tacto vaginal
y bimanual es dificultoso por el dolor que origina en la paciente.
Tacto rectal
Esta indicado en determinadas patologías, como:
 Exploración de los parametrios y tabique rectova- ginal (invasión e infiltración en
el cáncer del cuello uterino).
 Fístulas rectovaginales.
 Procesos tumorales rectales o rectosigmoideos, fisuras y hemorroides. - Sospecha
de bolo fecal en pacientes con fondo de saco de Douglas doloroso y abombado.
Bibliografía
Testa R. Ginecología fundamentos para la práctica clínica. Buenos Aires (Argentina):
Medica Panamericana; 2011, págs. 34-49

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