DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

02
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA
Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 0741 23164 Jambi
e-mail : rs_dr_bratanata@yahoo.co.id

Perihal :Permohonan Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :
Kepala Rumah Sakit TK. IV Dr. Bratanata
Di tempat

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis sebagai fisioterapis Rumah Sakit dr. Bratanata
Jambi sebagaimana terlampir dalam lampiran surat ini.

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan

terima kasih.

Jambi,04 November 2014

Pemohon

(.........................................)
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA
Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 0741 23164 Jambi
e-mail : rs_dr_bratanata@yahoo.co.id

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

FISIOTERAPIS

Identitas

Nama Fisioterapis :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

STR Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

SIP Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

9
Pernyataan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk melaksanakan pelayanan kesehatan

dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan
klinis (clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau
pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Jambi,04 November 2014

( )
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA
Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 0741 23164 Jambi
e-mail : rs_dr_bratanata@yahoo.co.id

FORMAT PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS FISIOTERAPIS

Nama :
Ruangan :
Tuliskan Kewenangan Klinis yang diusulkan

No KewenanganKlinis Diminta Disetujui Ditolak Ket

M DS TA TK
1 Analisa gerak dan fungsi normal
2 Memberi informasi kepada
pasien danpihak yang
berkepentingan
3 Melakukan pendekatan secara
empati
4 Merencanakan asesmen
terhadap pasien/klien
5 Melakukan pemeriksaan riwayat
penyakit dengan menggunakan
alasan klinis
6 Merumuskan diagnose
fisioterapi yang berkaitan
dengan kondisi musculo skeletal
7 Merumuskan diagnose
fisioterapi yang berkaitan
dengan kondisi neuromuscular
8 Merumuskan diagnose
fisioterapi yang berkaitan
dengan kondisi
kardiovaskulopulmonal
9 Merumuskan diognosa
fisioterapi yang berkaitan
dengan kondisi integument
10 Mengidentifikasi dan menyusun
rencana tindakanfisioterapi
11 Mengimplementasikan dan
memodifikasi rencana
tindakanfisioterapi
12 Mampu menerapkan proses
intervensi fisioterapi terpilih
13 Mengevaluasi hasil intervens
ifisioterapi
 14 Mere-evaluasi dan memodifikasi
respon yang sesuai dengan alas
an klinik
15 Menggunakan teknik
komunikasi dan koordinasi
terminology yang benar dan
tepat
16 Memafasilitasi kelompok yang
dinamis
17 Memerlukan keterampilan
manajemen pelayanan
fisioterapi
18 Memelihara keakuratan,
kelengkapan dan kebenaran
laporan
19 Implementasi kegiatan praktek
yang beretika
20 Implementasi praktik yang
otonom
21 Menyajikan analisa data dan
menggambarkan kesimpulan
22 Memelihara keakuratan,
kelengkapan dan kebenaran
laporan
23 Mengorganisasikan dan
mengefisienkan pelayanan
fisioterapi
24 Memahami alasan rasional
pemilihan tindakan fisioterapi
25 Mampu menerapkan proses
intervensi fisioterapi terpilih

KET : M : MANDIRI TA : TAK ADA ALAT

DS : DIBAWAH SUPERVISI TK : TAK ADA KOMPETENSI

Ketua Sub Komite Kredensial

Dedy Hendri Amd.Ft

Pelda NRP 21960271360874

 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA
Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 0741 23164 Jambi
e-mail : rs_dr_bratanata@yahoo.co.id

No : SB /004/XI/2014 Jambi,05 November 2014

Lamp : -
Hal : Permohonan Surat penugasan Klinik

Kepada
Yth, kepala Rumah Sakit
TK IV dr..Bratanata
Di,
Jambi

SURAT REKOMENDASI

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial

atas nama :

Nama :

Ruang/Instalasi :

Komite tenaga kesehatan lain melalui sub komite kredensial memberikan rekomendasi
untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di atas, sesuai
dengan jenjang kompetensinya.

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami lampirkan hasil rekomendasi dari Tim
kredensial sub komite kredensial komite tenaga kesehatan lain Rumah sakit TK.IV
dr.Bratanata.

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak Kepala Rumah Sakit
TK IV dr. Bratanata Jambi, disampaikan terima kasih.

Jambi,05 November 2014

Ketua komite tenaga kesehatan lain

HeruSarwoko
Lettu CKM NRP 21960271690375
 Lampiran:Surat Komite tenaga Kesehatan Lain
Nomor :SB/004/XI/2014
Tanggal :05 November 2014

REKOMENDASI RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk tenaga fisioterapis dalam

menjalankan prosedur tindakan fisioterapi di Rumah Sakit dr. Bratanata diberikan dalam
rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan
bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika,serta moral yang
baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama :

Kualifikasi :

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu

mengembangkan,memelihara dan memulihkan gerak dan fungsi tubuh dengan
menggunakan penanganan secara manual,peningkatan gerak,peralatan,pelatihan
fungsi,sesuai dengan prosedur/tindakan sebagai berikut:

No KewenanganKlinis Diminta Disetujui Ditolak Ket

M DS TA TK
1 Analisa gerak dan fungsi normal √ √
2 Memberi informasi kepada
pasien dan pihak yang √ √
berkepentingan
3 Melakukan pendekatan secara
√ √
empati
4 Merencanakan asesmen
√ √
terhadap pasien/klien
5 Melakukan pemeriksaan riwayat
penyakit dengan menggunakan √ √
alasan klinis
6 Merumuskan diagnosa
√ √
fisioterapi yang berkaitan
dengan kondisi musculo skeletal
7 Merumuskan diagnose
fisioterapi yang berkaitan √ √
dengan kondisi neuromuscular
8 Merumuskan diagnose
√ √
fisioterapi yang berkaitan
 dengan kondisi
kardiovaskulopulmonal
9 Merumuskan diognosa
fisioterapi yang berkaitan √ √
dengan kondisi integument
10 Mengidentifikasi dan menyusun
√ √
rencana tindakan fisioterapi
11 Mengimplementasi kan dan
memodifikasi rencana tindakan √ √
fisioterapi
12 Mampu menerapkan proses
√ √
intervensi fisioterapi terpilih
13 Mengevaluasi hasil intervensi
√ √
fisioterapi
14 Mere-evaluasi dan memodifikasi
respon yang sesuai dengan alas √ √
an klinik
15 Menggunakan teknik
komunikasi dankoordinasi
√ √
terminology yang benar dan
tepat
16 Memafasilitasi kelompok yang
√ √
dinamis
17 Memerlukan keterampilan
manajemen pelayanan √ √
fisioterapi
18 Memelihara keakuratan,
kelengkapan dan kebenaran √ √
laporan
19 Implementasi kegiatan praktek
√ √
yang beretika
20 Implementasi praktik yang
√ √
otonom
21 Menyajikan analisa data dan
√ √
menggambarkan kesimpulan
22 Memelihara keakuratan,
kelengkapandan kebenaran √ √
laporan
23 Mengorganisasikan dan
mengefisienkan pelayanan √ √
fisioterapi
24 Memahami alasan rasional
√ √
pemilihan tindakan fisioterapi
25 Mampu menerapkan proses
√ √
intervensi fisioterapi terpilih
KET : M : MANDIRI TA : TAK ADA ALAT
DS : DIBAWAH SUPERVISI TK : TAK ADA KOMPETENSI
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA
Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 0741 23164 Jambi
e-mail : rs_dr_bratanata@yahoo.co.id

SURAT KEPUTUSAN
Nomor : Skep /010/XI/2014

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN KEWENANGAN KLINISFISIOTERAPIS

Menimbang :

Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan kesehatanyang optimal

dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat
Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat :

1. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor

1363/Menkes/SK/III/2001 tentang registrasi dan praktik fisioterapis

2. Undang-undang Nomor 36 tahun 2014 tentang tenaga Kesehatan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Nama :

Kualifikasi :

Mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis

di lingkungan Rumah Sakit Tk IV Dr. Bratanata.

KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya di lingkungan Rumah Sakit Tk IV
Dr. Bratanata sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir

KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas

rekomendasi Komite tenaga kesehatan lain cq Sub Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan tidak
akan melebihi masa berlaku STR/SIP ybs.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari di
temukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Jambi
Pada tanggal : 07 November 2014
Kepala Rumah Sakit TK. IV dr. Bratanata Jambi

dr. Nirwan Arief, Sp.M, MARS

Mayor CKM NRP 11000010390473
 Lampiran Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk IV
dr. Bratanata
Nomor : Skep /010/XI/2014
Tanggal : 07 November 2014

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis untuk tenaga fisioterapis dalam menjalankan prosedur

tindakan fisioterapi di Rumah Sakit dr. Bratanata diberikan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika,serta moral yang baik kepada
pasien, sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama :

Kualifikasi :

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu

mengembangkan,memelihara dan memulihkan gerak dan fungsi tubuh dengan
menggunakan penanganan secara manual,peningkatan gerak,peralatan,pelatihan
fungsi,sesuai dengan prosedur/tindakan sebagai berikut:

No KewenanganKlinis Disetujui
M DS
1 Analisa gerak dan fungsi normal √
2 Memberi informasi kepada pasien danpihak yang
√
berkepentingan
3 Melakukan pendekatan secara empati √
4 Merencanakan asesmen terhadap pasien/klien √
5 Melakukan pemeriksaan riwayat penyakit dengan
√
menggunakan alasan klinis
6 Merumuskan diagnosa fisioterapi yang berkaitan dengan √
kondisi musculo skeletal
7 Merumuskan diagnose fisioterapi yang berkaitan dengan
√
kondisi neuromuscular
 8 Merumuskan diagnose fisioterapi yang berkaitan dengan
√
kondisi kardiovaskulopulmonal
9 Merumuskan diognosa fisioterapi yang berkaitan dengan
√
kondisi integument
10 Mengidentifikasi dan menyusun rencana tindakan
√
fisioterapi
11 Mengimplementasikan dan memodifikasi rencana tindakan
√
fisioterapi
12 Mampu menerapkan proses intervensi fisioterapi terpilih √
13 Mengevaluasi hasil intervensi fisioterapi √
14 Mere-evaluasi dan memodifikasi respon yang sesuai
√
dengan alasan klinik
15 Menggunakan teknik komunikasi dan koordinasi
√
terminology yang benar dan tepat
16 Memafasilitasi kelompok yang dinamis √
17 Memerlukan keterampilan manajemen pelayanan
√
fisioterapi
18 Memelihara keakuratan, kelengkapan dan kebenaran
√
laporan
19 Implementasi kegiatan praktek yang beretika √
20 Implementasi praktik yang otonom √
21 Menyajikan analisa data dan menggambarkan kesimpulan √
22 Memelihara keakuratan, kelengkapan dan kebenaran
√
laporan
23 Mengorganisasikan dan mengefisienkan pelayanan
√
fisioterapi
24 Memahami alasan rasional pemilihan tindakan fisioterapi √
25 Mampu menerapkan proses intervensi fisioterapi terpilih √

KET : M : MANDIRI DS : DIBAWAH SUPERVISI

 Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak
ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Ditetapkan di : Jambi
Pada tanggal :07 November 2014
Kepala Rumah Sakit TK. IV dr. Bratanata Jambi

dr. Nirwan Arief, Sp.M, MARS

Mayor CKM NRP 11000010390473