POMR (Problem Oriented Medical Record)

Summary of database Clue and Cue Problem Initial Planning

List Diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
IDENTITAS  Wanita, 36 th G4P2A1 G4P2A1 uk  DL MRS  Keluhan  Penjelasan
Ny. Sri Wuryaningsih / 36 Th  Hamil uk 39-40 39-40  NST Utama tentang
 UK 39-40 minggu minggu  USG Inf RL loading  Vital sign kehamilan
KU: keluar cairan dari jalan minggu minggu minggu 500cc   DJJ pasien.
lahir Cairan ketuban dengan dengan KPD evaluasi vital  His  Menjelask
pecah > 6 jam KPD >6jam sign an kepada
RPS: pasien mengeluh keluar + >6jam pasien
cairan dari jalan lahir sejak  Abdomen: Inf RL tentang
pukul 4.30 pagi (7 jam SMRS). gravid+, bekas 1500cc/24jam keadaan
Cairan berwarna jernih, operasi-, tanda janin
dirasakan semakin banyak peradangan- Inj. dalam
keluar saat perubahan posisi. Vulva/vagina: Amoxicillin 1 perut ibu
Kenceng -kenceng dirasakan sekret-, darah-, gr (profilaksis)  Meminta
masih jarang, setengah jam luka- , cairan + pasien
hanya 1 kali, durasi 45 detik. TFU 31cm untuk
Lendir-, darah -. Mual -, muntah DJJ 148 puka miring kiri
-, nyeri ulu hati -, pandangan   Menjelask
kabur -. Keluhan slama an
kehamilan -. tatalaksan
RPD: DM -, HT -, Ashma - a
HPHT: november 2017 berikutnya
HPL : 27 september 2018 .
(sesuai Usg)
R. Obs:
1. perempuan / Spt.B / aterm /
2400 / 11th
2. laki-laki / spt.B / aterm / 3200
/ 9th
3. abortus uk 8mgg / curretage 1
tahun yll
4. hamil ini
R. menstruasi : menarche usia
15th, siklus 28 hari, lamanya 7-
8hari
< Hasil Pemeriksaan >
Primary Survey
A : Clear, gargling (-), snoring
(-), speak fluently (+), potensial
obstruksi (-)
B : Spontan, RR 20x/menit,
ves/ves, Rh -/-, Wh -/-, SaO2
100% tanpa O2 support
C : Akral HKM, CRT < 2’ N105
x TD 111/61 mmHg
D : GCS 456, lateralisasi-, PBI
3mm/3mm, RC +/+
E : temp

Secondary Survey
GCS 456
K/L: a -/ I -/c -/d-
Tho: sim, ret -/-,
P: ves/ves; rh -/-, wh -/-,
C: S1S2 tunggal, murmur -,
gallop -
Abd: gravid +
Ext: aie -, akral HKM +/+

Status Obstetri & Gynekologi:

Inspeksi:
Abdomen :gravid+ , bekas
operasi- , tanda-tanda
peradangan -
Vulva/vagina : sekret -, darah- ,
luka-
L1 : TFU 31 Cm, Teraba
bundar, Lunak, kesan bokong
L2 : Puka DJJ 148 x/mnt
L3 : Teraba bulat keras kesan
kepala, sudah masuk PAP
L4 : 3/5 Konvergen
VT obs : pembukaan 1, eff 20%,
H I , ketuban + (sedikit), lakmus
+