Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

Jam Keperawatan
23 Juli Nyeri Akut 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komperhensif S: Pasien mengatakan nyeri pada bekas jahitan
2018 berhubungan 2. Memonitoring TTV - P = nyeri karena operasi dan bertambah saat
10.00 dengan Agen 3. Mengajarkan teknik nonfarmakologi (distraksi relaksasi digerakkan
WIB Cidera Fisik 4. Kolaborasi Memberikan obat analgetik - Q = seperti nyeri tajam
- R = abdomen
- S = skala nyeri 8
- T = Hilang timbul
O: KU: cukup, kesadaran Composmentis
TD: 120/80 mmHg N: 90x/menit S: 36,1 C RR: 23
x/menit
A: Nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Kaji ulang skala nyeri
- Monitor ulang TTV
- Lakukan teknik nonfarmakologi
- Kolaborasi pemberian analgetik

24 Juli Nyeri Akut 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komperhensif S: Pasien mengatakan nyeri pada bekas jahitan
2018 berhubungan 2. Memonitoring TTV - P = nyeri karena operasi dan bertambah saat
10.00 dengan Agen 3. Mengajarkan teknik nonfarmakologi (distraksi relaksasi digerakkan
WIB Cidera Fisik 4. Kolaborasi Memberikan obat analgetik - Q = seperti nyeri tajam
- R = abdomen
- S = skala nyeri 5
- T = Hilang timbul
O: TD: 129/90 mmHg N: 83x/menit S: 36,7 C
RR: 20 x/menit
A: Nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Kaji ulang skala nyeri
- Monitor ulang TTV
- Lakukan teknik nonfarmakologi
- Kolaborasi pemberian analgetik
25 Juli Nyeri Akut 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komperhensif S: Pasien mengatakan nyeri pada bekas jahitan
2018 berhubungan 2. Memonitoring TTV - P = nyeri karena operasi
10.00 dengan Agen 3. Mengajarkan teknik nonfarmakologi (distraksi relaksasi) - Q = seperti nyeri tajam
WIB Cidera Fisik Kolaborasi Memberikan obat analgetik - R = abdomen
- S = skala nyeri 3
- T = Hilang timbul
O: KU: cukup, kesadaran Composmentis
TD: 120/70 mmHg N: 79 x/menit S: 36,2 C RR:
20 x/menit
A: Nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Kaji ulang skala nyeri
- Lakukan teknik nonfarmakologi
- Kolaborasi pemberian analgetik

26 Juli Nyeri Akut 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komperhensif S: Pasien mengatakan nyeri pada bekas jahitan
2018 berhubungan 2. Memonitoring TTV - P = nyeri karena operasi dan bertambah saat
10.00 dengan Agen 3. Ajarkan ulang teknik relaksasi nafas dalam digerakkan
WIB Cidera Fisik - Q = seperti nyeri tajam
- R = abdomen
- S = skala nyeri 2
- T = Hilang timbul
O: TD: 125/80 mmHg N: 82x/menit S: 36,0 C
RR: 22 x/menit
A: Nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Kaji ulang skala nyeri
- Monitor ulang TTV
- Lakukan teknik nonfarmakologi
23 Juli Hambatan 1. Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri S: Pasien mengatakan badan sulit digerakkan
2018 mobilitas fisik sesuai kemampuan O: KU: cukup, kesadaran komposmentis
10.00 berhubungan 2. Dampingi dan bantu pada saat mobilitas dan bantu penuhi TD: 120/80 mmHg N: 90x/menit S: 36,1 C RR: 23
WIB dengan kebutuhan ADLs pasien x/menit
gangguan 3. Berikan alat bantu jika klien membutuhkan 1. Seluruh aktivitas dibantu
muskuloskeletal 2. Indeks KAZT (G)
 3. Nampak kesulitan berpindah posisi
4. Kekuatan otot (2)
5. Tonus Otot (1)
A: Hambatan Mobilitas fisik belum teratasi
P: Lanjutkan Intevensi
- Bantu miring kanan dan kiri
- Latih pasien dalam memenuhi ADL
- Kolaborasi dengan fisioterapi

24 Juli Hambatan 1. Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri S: Pasien mengatakan badan sulit digerakkan
2018 mobilitas fisik sesuai kemampuan O: KU: cukup, kesadaran komposmentis
10.00 berhubungan 2. Dampingi dan bantu pada saat mobilitas dan bantu penuhi TD: 129/90 mmHg N: 83x/menit S: 36,7 C RR:
WIB dengan kebutuhan ADLs pasien 20 x/menit
gangguan 3. Berikan alat bantu jika klien membutuhkan - Bisa miring kanan ,sulit miring kekiri
muskuloskeletal - Indek KARS G
- Seluruh aktivitas dibantu
- Nampak kesulitan berpindah posisi
- Kekuatan otot (3)
- Tonus Otot (3)
A: Hambatan Mobilitas fisik belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
- Bantu miring kaaan dan kiri
- Latih pasien dalam memenuhi ADL
- Kolaborasi dengan fisioterapi
25 Juli Hambatan 1. Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara S: Pasien mengatakan badan sulit digerakkan
2018 mobilitas fisik mandiri sesuai kemampuan O: KU: cukup, kesadaran komposmentis
10.00 berhubungan 2. Dampingi dan bantu pada saat mobilitas dan bantu penuhi TD: 120/70 mmHg N: 79 x/menit S: 36,2 C RR: 20
WIB dengan kebutuhan ADLs pasien x/menit
gangguan 3. Berikan alat bantu jika klien membutuhka - Bisa miring kanan kiri
muskuloskeletal 4. Kolaborasi dengan fisioterapi - Indek KARS G
- Seluruh aktivitas dibantu
- Pusing jika terlalu lama duduk
- Kekuatan otot (4)
- Tonus Otot (4)
A: Hambatan Mobilitas fisik belum teratasi
 P: Lanjutkan Intervensi
- Bantu miring kaaan dan kiri
- Latih pasien dalam memenuhi ADL
- Kolaborasi dengan fisioterapi

26 Juli Hambatan 1. Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara S: Pasien mengatakan badan sulit digerakkan
2018 mobilitas fisik mandiri sesuai kemampuan O: KU: cukup, kesadaran komposmentis
10.00 berhubungan 2. Dampingi dan bantu pada saat mobilitas dan bantu penuhi TD: 125/80 mmHg N: 82x/menit S: 36,0 C RR:
WIB dengan kebutuhan ADLs pasien 22 x/menit
gangguan 3. Berikan alat bantu jika klien membutuhka - Pasien dapat duduk, berjalan 2 langkah, duduk
muskuloskeletal 4. Kolaborasi dengan fisioterapi kembali
- Seluruh aktivitas dibantu
- Pusing jika terlalu lama duduk
- Toiletting mandiri
- Kekuatan otot (5)
- Tonus Otot (5)
A: Hambatan Mobilitas fisik belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
- Latih pasien dalam memenuhi ADL
23 Juli Resiko infeksi 1. Mengobservasi tanda dan gejala infeksi S: Pasien mengatakan lukanya rembes
2018 berhubungan 2. Menjaga daerah luka tetap bersih dan kering. O:
10.00 dengan 3. Menutup daerah yang luka dengan kasa steril/balutan KU: cukup, Kesadaran Komposmentis
WIB tindakan invasif bersih. TD: 120/80 mmHg N: 90x/menit S: 36,1 C RR:
4. Merawat luka dengan teknik aseptik. 23 x/menit
5. Berkolaborasi pemberian antibiotic Pus (+) berwarna kecoklatan, mengalir dari luka
6. Berkolaborasi dengan diit pasien Hasil lab: - Leukosit 10,4 ribu/ - Albumin 3,24
Terpasang VD 120 cc
A: Resiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji tanda dan gejala infeksi
- Rawat luka dengan teknik aseptik
- Kolaborasi pemberian antibiotik
 - Kolaborasi gengan ahli gizi diit pasien
24 Juli Resiko infeksi 1. Mengobservasi tanda dan gejala infeksi S: Pasien mengatakan lukanya rembes
2018 berhubungan 2. Menjaga daerah luka tetap bersih dan kering. O:
10.00 dengan 3. Menutup daerah yang luka dengan kasa steril/balutan bersih. KU: cukup, Kesadaran Komposmentis
WIB tindakan invasif 4. Merawat luka dengan teknik aseptik. TD: 129/90 mmHg N: 83x/menit S: 36,7 C RR:
5. Berkolaborasi pemberian antibiotic 20 x/menit
6. Berkolaborasi dengan diit pasien Pus (+) 110 cc, berwarna kecoklatan, mengalir dari
luka , luka heacting membuka , balutan merembes
Hasil lab: - Leukosit 10,4 ribu/ - Albumin 3,24
A: Resiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji tanda dan gejala infeksi
- Rawat luka dengan teknik aseptik
- Kolaborasi pemberian antibiotik
- Kolaborasi gengan ahli gizi diit pasien
25 Juli Resiko infeksi 1. Mengobservasi tanda dan gejala infeksi S: Pasien mengatakan lukanya rembes
2018 berhubungan 2. Menjaga daerah luka tetap bersih dan kering. O:
10.00 dengan 3. Menutup daerah yang luka dengan kasa steril/balutan KU: cukup, Kesadaran Komposmentis
WIB tindakan invasif bersih. TD: 120/70 mmHg N: 79 x/menit S: 36,2 C RR: 20
4. Merawat luka dengan teknik aseptik. x/menit
5. Berkolaborasi pemberian nebacitin dan spoel Pus (+) 80 cc, berwarna kecoklatan, mengalir dari
6. Berkolaborasi dengan diit pasien luka , luka heacting membuka , balutan merembes, aff
3 heacting
Hasil lab: - Leukosit 10,4 ribu/ - Albumin 3,24
Terpasang VD 120 cc
A: Resiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji tanda dan gejala infeksi
- Rawat luka dengan teknik aseptik
 - Kolaborasi pemberian antibiotik
- Kolaborasi gengan ahli gizi diit pasien
26 Juli Resiko infeksi 1. Mengobservasi tanda dan gejala infeksi S: Pasien mengatakan lukanya rembes
2018 berhubungan 2. Menjaga daerah luka tetap bersih dan kering. O:
10.00 dengan 3. Menutup daerah yang luka dengan kasa KU: cukup, Kesadaran Komposmentis
WIB tindakan invasif steril/balutan bersih. TD: 120/80 mmHg N: 90x/menit S: 36,1 C RR:
4. Merawat luka dengan teknik aseptik. 23 x/menit
5. Berkolaborasi pemberian nebacitin dan spoel Pus (+) 50 cc, berwarna kecoklatan, mengalir dari
luka , luka heacting membuka , balutan merembes,
6. Berkolaborasi dengan diit pasien Hasil lab: - Leukosit 10,4 ribu/ - Albumin 3,24
Terpasang VD 120 cc
A: Resiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji tanda dan gejala infeksi
- Rawat luka dengan teknik aseptik
- Kolaborasi pemberian antibiotik
- Kolaborasi gengan ahli gizi diit pasien
27 Juli Resiko infeksi 1. Mengobservasi tanda dan gejala infeksi S: Pasien mengatakan lukanya rembes
2018 berhubungan 2. Menjaga daerah luka tetap bersih dan O:
10.00 dengan kering. KU: cukup, Kesadaran Komposmentis
WIB tindakan invasif 3. Menutup daerah yang luka dengan kasa TD: 120/80 mmHg N: 90x/menit S: 36,1 C RR:
steril/balutan bersih. 23 x/menit
4. Merawat luka dengan teknik aseptik. Td: 110/80 mmhg N: 82 x/menit 36,0C RR:
5. Berkolaborasi pemberian antibiotic 20x/menit
6. Berkolaborasi dengan diit pasien Pus (+) 30 cc, berwarna kecoklatan, mengalir dari
luka , luka heacting membuka , balutan merembes dsri
VD setelah repair, heacting tidak kuat
Hasil lab: - Leukosit 10,4 ribu/ - Albumin 3,24
Terpasang VD 120 cc
A: Resiko infeksi belum teratasi
 P : Lanjutkan intervensi
- Kaji tanda dan gejala infeksi
- Rawat luka dengan teknik aseptik
- Kolaborasi pemberian antibiotik
- Kolaborasi gengan ahli gizi diit pasien
28 Juli Resiko infeksi 1. . Mengobservasi tanda dan gejala infeksi S: Pasien mengatakan lukanya rembes
2018 berhubungan 2. Menjaga daerah luka tetap bersih dan kering. O:
10.00 dengan 3. Menutup daerah yang luka dengan kasa steril/balutan bersih. KU: cukup, Kesadaran Komposmentis
WIB tindakan invasif 4. Merawat luka dengan teknik aseptik. TD: 120/80 mmHg N: 90x/menit S: 36,1 C RR:
5. Berkolaborasi pemberian antibiotic 23 x/menit
6. Berkolaborasi dengan diit pasien Pus (+) 80 cc, berwarna kecoklatan, mengalir dari
luka , luka heacting membuka , balutan merembes dsri
VD setelah repair, heacting tidak kuat
Hasil lab: - Leukosit 10,4 ribu/ - Albumin 3,24
Terpasang VD 120 cc
A: Resiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
7. Kaji tanda dan gejala infeksi
8. Rawat luka dengan teknik aseptik
9. Kolaborasi pemberian antibiotik
10. Kolaborasi gengan ahli gizi diit pasien
29 Juli Resiko infeksi 1. . Mengobservasi tanda dan gejala infeksi S: Pasien mengatakan lukanya rembes
2018 berhubungan 2. Menjaga daerah luka tetap bersih dan kering. O:
10.00 dengan 3. Menutup daerah yang luka dengan kasa steril/balutan bersih. KU: cukup, Kesadaran Komposmentis
WIB tindakan invasif 4. Merawat luka dengan teknik aseptik. TD: 125/85 mmHg N: 92x/menit S: 36,1 C RR:
5. Berkolaborasi pemberian antibiotic 23 x/menit
6. Berkolaborasi dengan diit pasien Pus (+) 80 cc, berwarna kecoklatan, mengalir dari
luka , luka heacting membuka , balutan merembes dsri
VD setelah repair, heacting tidak kuat
Hasil lab: - Leukosit 10,4 ribu/ - Albumin 3,24
Terpasang VD 120 cc
A: Resiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji tanda dan gejala infeksi
- Rawat luka dengan teknik aseptik
Kolaborasi pemberian antibiotik
- Kolaborasi gengan ahli gizi diit pasien