Halaman : 1/3
PELAYANAN GIZI
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai :
Berlaku
Halaman :
UPTD PUSKESMAS
TAMPA
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 2 3 4 5
1 Apakah Petugas menerima pasien/sasaran yang
berkunjung dari loket pendaftaran/ruang
pengobatan ?
2 Apakah Petugas melakukan wawancara terhadap
pasien, sasaran meliputi
a. Identitas pasien dan anggota keluarga
b. Masalah yang sedang dihadapi/yang
mau dikonsultasikan
c. Riwayat penyakit yang sedang
diderita
d. Keadaan pola konsumsi makan
termasuk keadaan pemberian ASI
bagi bayi/balita
3 Apakah Petugas melakukan penimbangan berat badan
pasien (bayi, balita, anak dewasa) dan
melakukan pengukuran lingkaran lengan ?
4 Apakah Petugas melakukan penilaian dan analisa
hasil penimbangan berat badan dan
pengukuran tinggi/panjang badan (bayi,
balita, anak dewasa) dan hasil pengukuran
lingkaran lengan (bumil, bufas, WUS) ?
5 Apakah Petugas melakukan konseling dan
penyuluhan terhadap sasaran/keluarga
sasaran sesuai masalah yang sedang dihadapi
?
6 Apakah Petugas merencanakan dan mengusulkan
kegiatan serta melakukan intervensi sesuai
kebutuhan dan masalah yang dihadapi ?
7 Apakah Petugas melaksanakan pencatatan hasil
kegiatan yang telah dilaksanakan ?
8 Apakah Petugas membuat laporan hasil kegiatan
sesuai kebutuhan ?
Pelaksana/Auditor
………..