Anda di halaman 1dari 33

Abstrak

Pedoman ini menggambarkan strategi komprehensif untuk mengoptimalkan oksigenasi,


manajemen saluran napas, dan intubasi trakea pada pasien sakit kritis, di semua lokasi rumah sakit.
Mereka adalah tanggapan langsung terhadap Proyek Audit Nasional ke-4 dari Royal College of
Anesthetists dan Difficult Airway Society, yang menyoroti kekurangan manajemen dari pasien
yang sangat rentan ini yang menyebabkan komplikasi besar dan kematian yang dapat dihindari.
Mereka didasarkan pada bukti kuat jika tersedia, dilengkapi dengan pendapat konsensus ahli di
mana tidak. Panduan ini mengakui bahwa hasil yang lebih baik dari manajemen saluran napas
darurat memerlukan perhatian lebih pada faktor manusia, daripada hanya pengenalan perangkat
baru atau peningkatan kemampuan teknis. Mereka menekankan peran tim saluran napas, model
mental bersama, perencanaan, dan komunikasi di seluruh manajemen saluran napas. Keunggulan
oksigenasi termasuk pra dan peroksigenasi ditekankan. Pendekatan urutan cepat yang dimodifikasi
direkomendasikan. Manajemen optimal disajikan dalam suatu algoritma yang menggabungkan
Rencana B dan C, menggabungkan unsur-unsur pendekatan Vortex. Untuk menghindari
penundaan dan fiksasi tugas, pentingnya membatasi upaya prosedural, segera mengenali
kegagalan, dan transisi ke langkah algoritma berikutnya ditekankan.
Pedoman ini merekomendasikan penggunaan awal videolaryngoscope, dengan layar yang dapat
dilihat oleh semua orang, dan saluran udara supraglotis generasi kedua untuk penyelamatan saluran
napas. Rekomendasi untuk saluran udara depan darurat leher adalah untuk teknik
scalpelebougieetube sementara mengakui nilai teknik lain yang dilakukan oleh ahli yang terlatih.
Karena sebagian besar bencana saluran napas kritis terjadi setelah intubasi, dari tabung yang copot
atau tersumbat, metode penting untuk menghindari komplikasi ini juga ditekankan.

Kata kunci: ‘Tidak Bisa Intubasi Tidak Dapat Beroksigen’; jalan napas sulit; obat darurat;
perawatan intensif; intubasi trakea

Manajemen saluran napas dalam anestesi telah berubah sejak publikasi pedoman nasional untuk
manajemen intubasi sulit yang tak terduga, 1e9 dengan panduan Inggris diperbarui pada tahun
2015.9 Namun, Proyek Audit Nasional ke-4 dari Royal College of Anesthetists dan Difficult
Airway Society (NAP4) menyoroti tingkat yang jauh lebih tinggi dari hasil yang merugikan dan
defisiensi penting dari manajemen saluran napas di unit perawatan intensif (ICU) dan unit gawat
darurat (ED), dibandingkan dengan praktek anestesi.
Tantangan dari populasi pasien yang berbeda (dewasa, anak, kebidanan, darurat, pra-rumah sakit,
dan ekstubasi) telah ditangani oleh pedoman spesifik. Namun, meskipun pasien sakit kritis dapat
hadir di area manapun di rumah sakit (ED, ICU, area bangsal) menimbulkan tantangan unik (Tabel
1), dan memiliki risiko komplikasi tertinggi, ada sedikit panduan khusus untuk mengelola pasien
ini, dengan hanya satu pedoman nasional yang diterbitkan.
Dalam sakit kritis, faktor pasien dapat menghalangi penilaian standar jalan nafas. Urgensi dan
cadangan fisiologis berkurang berkontribusi secara dramatis terhadap peningkatan risiko
hipoksemia intubasi mendalam, hipotensi, aritmia, serangan jantung, dan kematian.16,17
Penundaan selama intubasi trakea dan beberapa upaya laringoskopi berhubungan dengan
peningkatan komplikasi, termasuk juga jantung penangkapan dan kematian.11,18 Kegagalan
'keberhasilan lulus pertama' terjadi pada hingga 30% intubasi ICU, secara signifikan lebih tinggi
daripada di ruang operasi (OR) .18e21 Hipoksemia berat (SPO2 <80%) selama intubasi ICU
adalah dilaporkan pada hingga 25% pasien.22 Selanjutnya, sekitar 4% pasien ICU dirawat untuk
observasi saluran napas, intubasi, atau ekstubasi masalah saluran napas primer dan, secara
keseluruhan, sekitar 6% pasien ICU memiliki kesulitan jalan napas yang diprediksi. .23 Penyakit
kritis dan penatalaksanaannya dapat membuat 'saluran' normal secara anatomis 'secara fisiologis
sulit'. Resusitasi cairan, sindrom kebocoran kapiler, ventilasi rawan, dan intubasi yang
berkepanjangan semua berkontribusi terhadap edema saluran napas dan distorsi. Intubasi sadar
sering tidak tepat dan membangkitkan pasien setelah gagal manajemen jalan napas biasanya tidak
praktis. Tambahan tantangan yang signifikan termasuk lingkungan, pengalaman operator atau staf
yang hadir, dan faktor manusia lainnya (Tabel 1). Ketika peristiwa-peristiwa besar di udara terjadi
di ICU, insiden kematian dan kerusakan otak kira-kira 60 kali lipat lebih tinggi daripada saat
operasi anestesi.
Meskipun intubasi intubasi berisiko tinggi di ICU, sebagian besar insiden saluran napas terjadi
setelah jalan napas telah diamankan karena perpindahan atau penyumbatan saluran napas; dalam
satu seri, 82% terjadi setelah intubasi dengan 25% berkontribusi terhadap kematian pasien.24
Trakeostomi digunakan untuk mengelola 10e19% dari level 3 ICU ad- misi dan membawa risiko
sangat tinggi
Di Inggris, Masyarakat Airway Sulit (DAS), Masyarakat Perawatan Intensif (ICS), Fakultas
Kedokteran Perawatan Intensif (FICM), dan Royal College of Anesthetists (RCoA) mengakui
perlunya bimbingan khusus untuk memberikan pendekatan terstruktur untuk pengelolaan jalan
napas pada orang dewasa yang sakit kritis. Manajemen saluran napas dapat dipersulit oleh faktor
anatomi atau fisiologis dan ini terutama mempengaruhi pasien di ICU, ED, dan di bangsal.
Pedoman ini berlaku untuk semua pasien yang sakit kritis ini terlepas dari lokasi rumah sakit. Sama
halnya dengan pedoman saluran napas pada pengaturan lain, ia memprioritaskan oksigenasi
sementara berusaha untuk membatasi jumlah intervensi saluran napas, untuk mencegah
komplikasi.9 Untuk mengatasi tantangan spesifik dalam sakit kritis, pedoman ini membahas
persiapan tim dan lingkungan multidisiplin, modifikasi penilaian jalan napas, preoksigenasi dan
pengiriman oksigen selama intubasi (digambarkan sebagai 'peroksigenasi'), manajemen
hemodinamik, peran induksi urutan cepat, laringoskopi optimal termasuk videolaryngoscopy,
penyatuan Rencana B dan C, pilihan kedaruratan depan leher saluran napas (FONA), dan beberapa
keadaan khusus. Pedoman ini tidak membahas indikasi untuk intubasi.
Metode
DAS menugaskan sebuah kelompok kerja pada tahun 2014 dengan perwakilan dari DAS, ICS,
FICM dan RCoA. Pencarian literatur awal dilakukan dari Januari 2000 hingga September 2014
menggunakan Medline, PubMed, Embase, Ovid, dan Google Scholar. Artikel bahasa Inggris dan
publikasi abstrak diidentifikasi menggunakan kata kunci dan filter. Istilah pencarian tercantum
dalam materi Tambahan 1. Pencarian diulang secara berkala hingga Mei 2017, mengambil total
33.020 abstrak, dikurangi menjadi 1652 artikel teks lengkap setelah pemutaran oleh kelompok
kerja. Artikel tambahan diambil dengan referensi silang dan pencarian tangan. Studi yang
terkontrol tidak mungkin dilakukan secara unan-
kesulitan saluran napas, 10,11 terutama di sakit kritis. Kualitas bukti sangat bervariasi (GRADE27
level 2þ to 5) dan dalam ketiadaannya, konsensus dicari.
Jika penyimpangan dari panduan DAS 2015 tidak diperlukan, khususnya teknik Front Of Neck
Airway (FONA) yang praktis untuk situasi 'tidak dapat melakukan intubasi tidak dapat
mengoksidasi' (CICO) melalui membran krikotiroid, ini direproduksi dalam panduan. Dimana
keahlian eksternal atau arbitrase tambahan dianggap berguna, (videolaryngoscopy, luka bakar, dan
kolaps diovaskular selama intubasi) ini dicari dan konsensus dicapai. Pendapat dari komunitas
perawatan kritis dan keanggotaan DAS dicari selama proses dengan presentasi di berbagai
pertemuan profesional nasional antara tahun 2015 dan 2017. Sebuah forum untuk komentar dan
pertanyaan diselenggarakan di situs web DAS. Seperti panduan DAS sebelumnya, draf diedarkan
ke organisasi profesional yang relevan, yang mengundang pakar Inggris dan internasional untuk
berkomentar. Kelompok kerja meninjau semua korespondensi sebelum finalisasi pedoman.

Penolakan
Tidak dimaksudkan bahwa pedoman ini harus menggantikan standar minimum praktik, juga tidak
dapat dianggap sebagai pengganti untuk penilaian klinis yang baik. Mereka mewakili suatu AFOI,
intubasi fibreoptic yang terjaga; AHP, profesional perawatan kesehatan; CF, kekuatan krikoid;
CPAP, tekanan saluran udara positif terus menerus; CVS, sistem kardiovaskular; DSI, induksi
urutan tertunda; ED, gawat darurat; ET, end-tidal; FMV, ventilasi penutup wajah; FONA, depan
saluran udara leher; FOS, lingkup fibreoptic; HFNO; oksigen nasal aliran tinggi; ICU, unit
perawatan intensif; NGT, tabung nasogastrik; NIV, ventilasi non-invasif; ATAU, ruang operasi
(teater); RSI, induksi urutan cepat; TT, tabung trakea; VL, videolaryngoscope. organisasi dan
kerangka kerja individu untuk persiapan, pelatihan, dan untuk menginformasikan praktik klinis.
Dokumen ini dimaksudkan untuk memandu operator yang terlatih secara tepat.

Faktor manusia
Faktor manusia termasuk pengaruh lingkungan, perilaku tim, dan kinerja individu. Faktor manusia
adalah penyebab paling umum dari kesalahan medis dan menonjol dalam laporan ICU NAP4.11
Defisit faktor manusia seperti kurangnya persiapan pasien, pemeriksaan peralatan, atau
penyimpangan protokol terjadi di hingga setengah dari insiden kritis ICU.28,29 Selama ICU
manajemen saluran napas, faktor-faktor yang berkaitan dengan pasien, kerja tim klinis,
lingkungan, dan kebutuhan untuk pengambilan keputusan segera berkontribusi terhadap kesulitan
potensial.30 Ancaman laten yang terkait dengan komunikasi, pelatihan, peralatan, sistem, dan
proses juga umum, berkontribusi untuk pengambilan keputusan yang buruk dan kehilangan
kesadaran situasi.9 Penelitian tindak lanjut NAP4 mengidentifikasi unsur faktor manusia dalam
semua kasus NAP4, dengan median 4,5 faktor manusia penyumbang per kasus. Kehilangan
kesadaran situasi (antisipasi yang buruk dan pengambilan keputusan suboptimal) adalah yang
paling umum.28
Pengaruh lingkungan
The ICU tidak dirancang terutama untuk manajemen saluran napas. Monitor dan peralatan
membatasi akses ke pasien. Peralatan airway harus dipilih dengan hati-hati. Peralatan atau
perangkat yang kompleks dengan banyak variasi dapat menyebabkan kelebihan kognitif dan
merusak pengambilan keputusan.31 Pilihan harus dibatasi, 31 menyediakan perangkat utama dan,
bila perlu, maksimal satu alternatif. Pilihan lokal harus mencerminkan keampuhan yang terbukti
tetapi juga mempertimbangkan pelatihan dan keterampilan staf junior.10 Di mana pun praktis,
peralatan saluran udara harus distandardisasi di seluruh organisasi.32 Sebuah troli saluran napas
standar harus dibawa ke samping tempat tidur untuk prosedur.
Organisasi dengan keandalan yang tinggi menerima ketidakteraturan laten (lingkungan) dan
kesalahan manusia, tetapi ada peluang dalam sistem perawatan kesehatan untuk memengaruhi hal
ini. Alat bantu kognitif (daftar periksa dan algoritme) meningkatkan kinerja dalam situasi yang
menekan33,34 dan harus menonjol di mana saja intervensi saluran napas dilakukan. Pelaporan dan
investigasi insiden yang kuat harus dirangkul sebagai peluang untuk meningkatkan perawatan.
Diskusi terbuka, tanpa-menyalahkan, termasuk setelah nyaris kehilangan, melibatkan semua
tingkatan staf, harus membentuk bagian rutin dari pertemuan morbiditas dan mortalitas.35

Tim
Komposisi dan peran tim intubasi dijelaskan pada Gambar 1.

Perilaku tim dan kinerja individu


Intervensi berisiko tinggi memerlukan kerja tim yang baik termasuk kepemimpinan dan 'pengikut'.
Pemimpin bertanggung jawab untuk memperkenalkan anggota tim dan peran mereka, dan
mengidentifikasi dan dengan jelas mengkomunikasikan poin-poin penting dalam proses. Sebagai
contoh, secara eksplisit mengatakan ‘intubasi gagal’ menciptakan model mental bersama.36
Pemimpin tim yang tersisa ‘hands free’ mengurangi risiko fiksasi tugas dan mempertahankan
kesadaran situasi. Alokasi tugas yang hati-hati menghindari kelebihan kognitif individu dan
menjelaskan apa yang diharapkan dalam situasi rutin dan menantang.
Memutuskan, sebelum induksi anestesi, yang akan melakukan upaya intubasi kedua atau ketiga
atau melakukan FONA jika diperlukan, dapat mengurangi keterlambatan dalam transisi. Kami
merekomendasikan prebrief dan daftar periksa untuk membantu pengambilan keputusan,
mengevaluasi opsi, membatasi intervensi, dan meminta bantuan secepatnya. Mereka
memungkinkan pembongkaran kognitif, meningkatkan keandalan, dan memungkinkan anggota
staf untuk menyuarakan keprihatinan. 30
Ketika bantuan dipanggil, komunikasikan menggunakan teknik penyerahan terstruktur seperti
SBAR (situasi, latar belakang, penilaian, rekomendasi) .36,37 Hirarkis dapat meningkatkan fiksasi
tugas dan merusak komunikasi.38 Pemimpin harus dengan jelas menyatakan bahwa semua staf
mungkin 'berbicara' dan mengidentifikasi masalah potensial. Anggota tim yang diberi pengarahan
dengan baik mengadopsi 'pengikut aktif': diberdayakan untuk secara aktif mengantisipasi langkah
selanjutnya, mengatur peralatan, personel, sumber daya lain, dan diri mereka sendiri.39
Pelatihan harus mencakup penggunaan peralatan yang tersedia secara lokal, daftar periksa (Gbr.
2), algoritma (Gambar 3 dan 4), dan kerja tim. Ini harus diberikan pada orientasi staf, dengan
penyegaran biasa untuk staf permanen.30,40 Ketua tim harus dilatih untuk peran ini. Pentingnya
pelatihan dengan peralatan lokal sebelum digunakan tidak dapat terlalu ditekankan.41,42 Simulasi
jalan napas dilakukan di ICU, melibatkan semua tingkatan staf, meningkatkan retensi keterampilan
dan mungkin juga mengidentifikasi kesalahan laten dan proses yang buruk.43
Serah terima hendaknya secara rutin membagikan informasi tentang saluran napas, menyoroti
kesulitan saluran napas dan memastikan rencana manajemen individual di tempat.11,23

Mengelola kelebihan kognitif dan pendekatan Vortex


Cognitive overload adalah masalah khusus selama kation saluran napas, yang mengganggu
pengambilan keputusan dan kinerja.34
'Pendekatan Vortex' untuk manajemen krisis saluran udara menghasilkan grafik sederhana yang
dirancang agar mudah diingat dan dirujuk oleh petugas klinis yang stres selama proses pengelolaan
jalan napas yang sulit (http://vortexapproach.org/: Gambar Tambahan. 1). Ini menekankan
pentingnya menghindari upaya berulang dengan teknik yang sama ketika kesulitan timbul.44
Pendekatan Vortex memungkinkan maksimum tiga upaya masing-masing oksigenasi melalui jalan
napas supraglotis (SGA), ventilasi facemask, atau intubasi trakea, dengan pilihan upaya keempat
dengan masing-masing perangkat oleh seorang ahli. Kegagalan semua upaya atau mandat klinis
mandat transisi ke FONA. Pendekatan Vortex memiliki daya tarik intuitif yang cukup besar
meskipun dengan basis bukti yang terbatas, dan unsur-unsurnya dimasukkan ke dalam pedoman
ini.

Panggilan untuk bantuan dan peran ahli saluran napas


Jalan nafas harus dikelola oleh operator terlatih yang tepat. Ini tidak harus menjadi anggota tim
yang paling senior, karena individu ini dapat mengadopsi peran pemimpin tim. Pemicu untuk
memanggil keahlian saluran udara tambahan dan bagaimana melakukannya harus diuraikan di
singkat tim. Kami merekomendasikan panggilan untuk bantuan dilakukan pada kesempatan paling
awal, dan secara eksplisit setelah satu percobaan intubasi gagal.
Keahlian mungkin spesifik prosedur daripada mencerminkan senioritas (mis. Ahli bedah kepala
dan leher). Pakar harus menerima penyerahan yang terfokus pada saat kedatangan untuk
memahami potensi langkah dan prioritas berikutnya, dan harus menghindari 'analisis kelumpuhan'
(eksplorasi berlebihan atas kemungkinan opsi yang menunda tindakan definitif) .31 SNAPPI
(Stop, Beritahu, Menilai, Rencana) , Prioritaskan, Undang komentar) alat komunikasi mungkin
berguna.45
Ahli dapat mengadopsi peran pemimpin tim, atau melakukan intervensi ahli.
Jika personil junior tetapi lebih berpengalaman di jalur udara tiba, mereka harus
mengkomunikasikan status mereka menggunakan 'Keasamaan dengan gaya' Manajemen
Sumberdaya Kru, termasuk :,38,40,46e49 Intervensi ahli.
● Satu upaya lebih lanjut pada intubasi trakea
● Satu upaya lebih lanjut pada penyisipan SGA
● Satu upaya lebih lanjut untuk ventilasi facemask
● FONA
● Mengarahkan anggota tim lain

Penilaian
Pemeriksaan saluran napas harus mencakup risiko kesulitan intubasi, kesulitan dengan teknik
penyelamatan dan aspirasi. Sementara penilaian untuk mengidentifikasi kesulitan intubasi
memiliki nilai prediktif positif dan spesifitas yang rendah, 50,51 pengakuan pasien pada risiko
tertentu dari perencanaan perencanaan saluran napas yang sulit dan direkomendasikan, bahkan
dalam situasi yang paling mendesak.52,53 Kasus dilaporkan ke NAP4 dari ICU dan DE sering
termasuk kegagalan untuk menilai jalan napas. Lebih penting lagi, identifikasi pasien berisiko
tinggi tidak diikuti oleh strategi saluran napas yang sesuai.11 Satu-satunya alat penilaian airway
yang divalidasi dalam sakit kritis adalah skor MACOCHA.54e56 Ada tujuh komponen dalam tiga
domain (Tabel 2).
Penilaian jalan nafas penuh pada penyakit yang paling kritis seringkali tidak praktis tetapi bahkan
pada pasien hipoksia yang mengeluarkan masker wajah selama beberapa detik dapat
memungkinkan penilaian jalan napas dasar. Oksigenasi hidung dapat digunakan untuk
memfasilitasi penilaian dan selanjutnya untuk pra- dan peroksigenasi. Skor MACOCHA ≤3
memprediksi kesulitan intubasi pada pasien yang sakit kritis. Derajat gangguan kardiorespirasi
harus dicatat sebagai optimasi hemodinamik sebelum induksi meningkatkan hasil.57
Penilaian sangat sulit pada pasien yang mendapatkan atau tidak kooperatif tetapi catatan pasien,
habitus tubuh, dimensi saluran napas bawah, dan rincian serah terima berguna; Kelas Mallampati
berlaku pada pasien terlentang dengan pembukaan mulut sukarela.54,58
Rencana A: persiapan, oksigenasi, induksi, ventilasi masker, dan intubasi
Rangkaian tim dan brief preintubation
Daftar periksa preintubasi harus dilakukan (Gambar 2) .11 Pemimpin tim harus memastikan bahwa
peran yang jelas telah ditetapkan, strategi (untuk Rencana A, B / C, dan D) dibagikan dan
mengundang komentar, termasuk apakah keahlian lebih lanjut adalah dibutuhkan. Persiapkan
peralatan dan obat-obatan dan secara jelas tampilkan algoritma (Gbr. 3). Setuju apakah
membangkitkan pasien direncanakan dalam hal kegagalan untuk melakukan intubasi. Teknik pre-
oksigenasi dapat terjadi secara bersamaan.

Posisi untuk manajemen saluran napas awal


Ketika ditoleransi, duduk atau memiringkan kepala pasien ke atas 25e30 ○ 64e66 dan posisi kepala
dan leher: tulang belakang serviks bawah ditekuk dan tulang belakang leher atas diperpanjang
ekstensi'flex, atau disebut sniffing position'.67e69 Memiringkan seluruh kepala tempat tidur
adalah berguna untuk pasien dengan kecurigaan cedera tulang belakang leher.69,70 Ramping
(tingkat meatus auditori eksternal dengan sternal notch) berguna pada pasien obesitas dan kepala
harus diperpanjang pada leher sehingga wajah horisontal.65,68,71,72 Posisi optimal
meningkatkan patensi saluran napas bagian atas dan akses, dalam lipatan kapasitas residual
fungsional, dan dapat mengurangi risiko aspirasi.69,73 Pastikan kasur kasur seteguh mungkin
untuk mengoptimalkan kekuatan krikoid (tekanan krikoid), ekstensi kepala dan akses ke membran
krikotiroid .

Pemantauan
Pemantauan standar harus mencakup oximetry, capnography gelombang, tekanan darah, denyut
jantung, ECG, dan, jika tersedia, mengakhiri konsentrasi oksigen pasang surut.

Preoksigenasi dan peroksigenasi


Preoksigenasi
Pasien yang sakit kritis secara unik bertanggung jawab dan rentan terhadap hipoksemia, tetapi
metode preoksigenasi ‘standar’ hanya efektif sebagian.75 Dengan tidak adanya pernafasan
Kegagalan, preoxygenate menggunakan masker wajah ketat, dengan 10e15 liter min-1 100%
oksigen selama 3 menit.76e78 Kami tidak merekomendasikan preoksigenasi dengan facemask
‘Hudson-type’, dengan atau tanpa reservoir. Penggunaan sirkuit dengan katup yang dapat
disesuaikan memungkinkan tekanan saluran udara positif kontinyu (CPAP) untuk diterapkan tetapi
tingkat yang tepat tidak dapat dikontrol.79 Signifikan
kebocoran ditunjukkan dengan tidak adanya atau redaman jejak capnograf, 76 diminimalkan
menggunakan teknik dua tangan dan ukuran facemask yang tepat. Preoksigenasi yang adekuat
sebaiknya diukur menggunakan konsentrasi oksigen end-tidal (> 85%).
Pada pasien hipoksemia, CPAP dan ventilasi non-invasif (NIV) dapat bermanfaat.83e88
Peningkatan oksigenasi telah dibuktikan menggunakan NIV dengan CPAP (5e10 cm H2O) dan
mendukung napas (volume tidal 7e10 ml kg — 1) .89 CPAP mengurangi atelektasis absorpsi yang
terkait dengan pernapasan 100% oksigen. Gastric distension dapat terjadi ketika tekanan udara
melebihi 20 cm H2O.91,92 Pada pasien dengan tidak lengkap stoma trakeostomi yang
disembuhkan, ini harus ditutup untuk mendapatkan keuntungan dari CPAP. Oksigen nasal dapat
digunakan selama pra-dan peroxyge-bangsa. Kanal nasal standar memungkinkan masker penutup
yang baik dan dapat diterapkan selama preoksigenasi.93 Oksigenasi aliran tinggi hidung (HFNO)
pada aliran antara 30e70 liter min-1 merupakan alternatif, meskipun kontraindikasi termasuk
trauma wajah yang parah atau dugaan fraktur dasar tengkorak. 94 HFNO memperpanjang aman
waktu apnea dalam pengaturan anestesi dan telah dipelajari untuk preoksigenasi pada penyakit
kritis.95 Baru-baru ini, kombinasi HFNO dan NIV dilaporkan untuk mengurangi desaturasi dalam
sebuah studi percontohan.95 Bukti saat ini menunjukkan tidak ada salahnya tetapi tidak ada hasil
manfaat dari penggunaan HFNO dan , sementara menarik, keterbatasan penelitian yang tersedia
membuat bukti tidak meyakinkan.96e104 Manfaat potensial dari peningkatan oksigenasi setelah
induksi anestesi harus diseimbangkan dengan sirkuit HFNO yang menyatu dengan seal dan
ventilasi facemask, mengurangi keampuhan CPAP sebelum dan sesudah induksi.105
Oksigenasi pra-induksi dapat menjadi sulit pada pasien yang gelisah; induksi urutan tertunda di
mana dosis kecil penenang seperti ketamin diberikan untuk memungkinkan preoksigenasi yang
efektif sebelum induksi dapat menjadi solusi praktis.93 Pasien yang sudah menerima NIV, CPAP,
atau HFNO harus segera melakukan intubasi trakea ketika menjadi jelas bahwa modalitas gagal;
penundaan cenderung mengarah ke hipoksemia yang mendalam selama intubasi.
Kami merekomendasikan preoksigenasi melalui facemask yang ketat dan sirkuit yang mampu
memberikan CPAP (misalnya sirkuit Waters). Kami merekomendasikan oksigen nasal diterapkan
di seluruh manajemen saluran napas. Jika kanula nasal standar digunakan ini harus diterapkan
selama preoksigenasi dengan aliran 5 liter min-1 saat bangun, meningkat menjadi 15 liter min-1
ketika pasien kehilangan kesadaran. Kami merekomendasikan penggunaan CPAP H2E 5e10 cm
jika oksigenasi terganggu. HFNO mungkin logis jika sudah digunakan atau mungkin dipilih
sebagai pengganti kanula nasal standar, atau NIV yang sudah ada, bukan CPAP, peringatan
sekalipun.9,89,95

Oksigenasi selama intubasi: peroksigenasi


Dengan onset apnea dan blokade neuromuskular, rekruitmen deve- olar terjadi dan, jika tidak
ditangani, akan menyebabkan hipoksemia. Pengiriman oksigen melalui kanalis nasal atau bukalum
standar pada 15 liter min-1 menghasilkan konsentrasi oksigen hipofaring yang tinggi selama
apnoea93,106 dan masih efektif pada tingkat intrapulmonary shunt hingga 35% .107 Kami
merekomendasikan hidung oksigen pada 15 liter min — 1, atau HFNO, selama percobaan
intubasi.70,95,102,106,108,109
Ventilasi facemask dengan CPAP dapat meningkatkan oksigenasi, memperpanjang waktu apnea
aman, dan menunjukkan kemudahan ventilasi facemask.9 Kekuatan krikoid harus dikurangi atau
dihilangkan jika ventilasi facemask terbukti sulit.9 Teknik 'dua orang' (dimana masker dipegang
menggunakan dua tangan dan operator kedua memadatkan kantong), tambahan oral airway, atau
keduanya dapat meningkatkan ventilasi facemask. Tingkat pernafasan dan volume yang tinggi
jarang diperlukan dan dapat menyebabkan hipotensi atau 'penumpukan nafas' dalam kasus
keterbatasan aliran udara ekspirasi.110 Gaya krikoid yang tidak beraturan dapat menghalangi
saluran masuk laring (atau naik saluran udara) dan membuat oksigen hidung tidak efektif.
Penggunaan HFNO secara bersamaan selama ventilasi sungkup muka dengan masker wajah yang
ketat dapat menyebabkan tekanan jalan nafas yang tinggi dan diperlukan perawatan. Jika ventilasi
facemask antara percobaan intubasi tidak berhasil, oksigenasi penyelamatan menggunakan SGA
generasi kedua mungkin diperlukan; ini adalah Plan B / C (lihat di bawah).
Kami merekomendasikan ventilasi facemask dengan CPAP sebelum mencoba intubasi, dan antara
percobaan intubasi di mana hipoksia terjadi atau kemungkinan terjadi (misalnya kegagalan
pernapasan, obesitas) .103 Kami juga merekomendasikan ventilasi facemask dengan CPAP
sebelum mencoba intubasi jika hiperkarbia bermasalah (asidosis metabolik, meningkat tekanan
intrakranial, hipertensi pulmonal) .111

Induksi anestesi
Banyak pasien sakit kritis beresiko menghirup isi lambung dan pendekatan 'modifikasi' induksi
urutan cepat (RSI) ditekankan dalam pedoman ini.112e114 Kami merekomendasikan
preoksigenasi, posisi optimal, induksi intravena dan pemblokiran neuromuskuler yang cepat. agen
(NMBA), peringatan dini terhadap aspirasi paru, peroksigenasi, ventilasi masker wajah dengan
CPAP, teknik laringoskopi yang bertujuan untuk memaksimalkan keberhasilan lintasan pertama,
dan konfirmasi keberhasilan intubasi trakea dengan capnografi gelombang.
Risiko aspirasi paru dapat dikurangi dengan pemberian makan enteral yang tidak tuntas,
mengeluarkan isi lambung dengan suction, dan, sementara masih diperdebatkan, dengan aplikasi
kekuatan krikoid oleh asisten terlatih.115e117 Layar videolaryngoscope yang terlihat oleh tim
memungkinkan terjadinya cricoid real-time. optimasi kekuatan. Penerapan gaya krikoid yang
benar adalah keterampilan yang membutuhkan pelatihan dan latihan, dan kami merekomendasikan
metode standar untuk menerapkan kekuatan krikoid menggunakan 1 kg (10 N) bangun meningkat
menjadi 3 kg (30 N) setelah kehilangan kesadaran.116e118 Tabung lambung yang sudah ada tidak
kompromi perlindungan yang ditawarkan oleh kekuatan krikoid dan harus dibiarkan di tempat.
Insuflasi lambung selama ventilasi mask dikurangi dengan aplikasi kekuatan krikoid.115
Kekuatan krikoid harus dikurangi atau dihilangkan jika ada kesulitan dengan laringoskopi, saluran
tabung trakea, ventilasi wajah atau aktif muntah.115,119 Keberhasilan penyisipan SGA
membutuhkan pemindahan kekuatan krikoid.
Pilihan obat induksi
Pilihan obat induksi didikte oleh pertimbangan hemodinamik; ketamin semakin disukai di
sebagian besar keadaan.57 Koinduksi dengan opioid kerja cepat memungkinkan hipnotik dosis
rendah untuk digunakan, meningkatkan stabilitas kardiovaskular dan meminimalkan perubahan
tekanan intrakranial. Kami merekomendasikan penggunaan NMBA, karena hal ini mengurangi
komplikasi intubasi pada penyakit kritis.120 NMBAs meningkatkan kondisi intubasi, ventilasi
facemask, insersi SGA, menghapuskan tonjolan otot saluran napas bagian atas termasuk
laryospospasme, mengoptimalkan kepatuhan dinding dada, mengurangi jumlah intubasi upaya,
dan mengurangi komplikasi. Menghindari NMBAs dikaitkan dengan peningkatan
kesulitan.121e124 Succinylcholine memiliki banyak efek samping termasuk hiperkalemia yang
mengancam jiwa dan durasi kerjanya yang pendek dapat menghambat intubasi jika kesulitan
memperpanjang usaha. Rocuronium mungkin merupakan pilihan yang lebih rasional dalam sakit
kritis, menyediakan kondisi intubasi yang sama untuk succinylcholine.113,122,124 Rocuronium
dapat diantagonis menggunakan dosis pra-dihitung sugammadex, tetapi ini tidak menjamin
resolusi dari saluran udara yang terhambat.125e128

Waktu
Saat induksi dimulai, catat waktu (alokasikan seorang anggota tim). Selama krisis saluran udara,
waktu yang signifikan dapat berlalu tanpa disadari, yang mungkin berarti kemajuan melalui
algoritma tidak mengasumsikan urgensi diperlukan.

Laringoskopi
Laringoskopi yang sulit sering terjadi pada pasien yang sakit kritis.18e20 Pandangan laring yang
sulit dikaitkan dengan upaya intubasi multipel dan kegagalan; ini berhubungan dengan hipoksia
berat, hipotensi, intubasi esofagus dan serangan jantung.17,18,130 Tujuannya adalah untuk
mencapai intubasi trakea atraumatik yang tepat waktu dengan menggunakan jumlah upaya
minimum. Upaya berulang untuk lulus tabung trakea dikaitkan dengan trauma, kerusakan saluran
napas, dan perkembangan ke situasi CICO.
Pasien harus:
● diposisikan secara optimal;
● pra-oksigenasi;
● dibius;
● santai secara neuromuskular. Operator harus:
● memiliki rencana utama dan rencana untuk kegagalan;
● dilatih dan mahir dalam semua teknik yang ingin mereka gunakan;
● didukung oleh tim yang terlatih dan diberi pengarahan.
Pisau yang memasuki rongga mulut merupakan salah satu upaya laringoskopi. Jika satu upaya
laryngoscopy gagal, pastikan set FONA segera ke tangan (‘dapatkan FONA set’, Gambar 3) dan
bantuan senior dipanggil. Jumlah upaya dibatasi hingga tiga. Setelah percobaan intubasi yang
gagal, kami merekomendasikan manuver untuk meningkatkan tampilan laringoskopi atau
kemudahan intubasi pada pasien dengan posisi yang tepat dan pasien yang lumpuh. Manuver
meliputi: perangkat atau pisau yang berbeda, penarikan sebagian dari pisau untuk memfasilitasi
bidang pandang yang lebih luas, operator yang berbeda, hisap dan pengurangan atau pelepasan
kekuatan krikoid. Manipulasi laringeal optimal atau tekanan ke atas ke kanan ke belakang dapat
meningkatkan tampilan, dan dibantu oleh videolaryngoscopy dengan layar yang terlihat oleh
semua. Penggunaan bougie atau stylet dianjurkan ketika pembukaan laring tidak terlihat
(pandangan kelas 2b atau 3a) atau ketika menggunakan videolaryngoscope yang mengalami
hiperasi.131 Upaya-upaya buta untuk lulus tabung trakea di tingkat 3b dan 4 pandangan berpotensi
traumatis dan seharusnya dihindari.131
Jika semua faktor yang relevan telah ditangani dan upaya intubasi optimal gagal, tidak ada upaya
lebih lanjut dapat diindikasikan (yaitu ketiga upaya yang diizinkan tidak diamanatkan). Kegagalan
setelah maksimal tiga upaya harus mendorong deklarasi, "Ini adalah intubasi gagal." Pindah ke
Rencana B / C. Upaya keempat dapat dipertimbangkan oleh ahli yang sesuai.
Videolaryngoscopy di sakit kritis
Data yang dipublikasikan pada videolaryngoscopy pada pasien yang sakit kritis umumnya
berkualitas buruk, dengan bukti yang terbatas dari ICU dan ED populasi120,132e141 dan hasil
dari dua lations ini belum tentu dapat dialihkan. Bukti dari praktek anestesi relevan dan umumnya
dengan kualitas yang lebih tinggi, tetapi ada lagi masalah pemindahan. Sebuah tinjauan sistemik
terbaru dari videolaryngoscopy, di semua setting, melaporkan peningkatan laryngeal view dengan
videolaryngoscopy, meningkatkan kemudahan penggunaan, mengurangi trauma saluran napas dan
mengurangi kegagalan, baik pada populasi yang tidak terpilih dan dalam intubasi sulit yang
diprediksi. Bukti membuktikan pentingnya pelatihan dalam keberhasilan dengan
videolaryngoscopy, 142.143 merupakan kelalaian yang penting dalam banyak studi di sakit kritis.
Tinjauan sistematis juga mengidentifikasi bahwa tidak semua videolaryngoscopes memiliki
kinerja yang sama.142 Ada ketidakpastian atas dampak videolaryngoscopy pada kecepatan
intubasi, tetapi kemungkinan bahwa hyperangulated (berlawanan dengan bentuk-bentuk
MacIntosh) memperpanjang pemasangan yang mudah. Mensintesis bukti yang tersedia, dan
mengingat pentingnya menghindari beberapa upaya dan mengurangi intubasi yang gagal dalam
sakit kritis, kami membuat rekomendasi berikut untuk videolaryngoscopy.
Sebuah videolaryngoscope harus tersedia dan dianggap sebagai pilihan untuk semua intubasi
pasien yang sakit kritis. Mereka yang terlibat dalam intubasi perawatan kritis harus dilatih dengan
baik dalam penggunaan videolaryngoscope (s) mereka dapat dipanggil untuk digunakan. Jika
laringoskopi sulit diprediksi pada pasien yang sakit kritis (skor MACOCHA ≤3), 54
videolaryngoscopy harus dipertimbangkan secara aktif sejak awal. Jika selama laringoskopi
langsung terdapat gambaran laring yang buruk, maka upaya berikutnya pada laringoskopi harus
dilakukan dengan videolaryngoscope. Individu dan departemen dapat memutuskan untuk
menggunakan video-laryngoscopy sebagai pilihan pertama untuk semua intubasi di sakit kritis.
Pemilihan peralatan departemen bersifat multifaktorial tetapi kami merekomendasikan perangkat
dengan layar, yang dapat dilihat oleh semua anggota selama intubasi, untuk meningkatkan
bantuan, optimalisasi kekuatan krikoid, pelatihan, supervisi, dan kerja tim.144 Rekomendasi ini
berlaku baik untuk ICU dan ED tetapi mungkin sulit di bagian terpencil rumah sakit. Di mana
videolaryngoscopy digunakan sebagai pilihan pertama, adalah logis untuk menggunakan
perangkat yang memungkinkan penggunaan baik sebagai laringoskop langsung dan sebagai
videolaryngoscope (yaitu jenis pisau Macintosh). Di mana videolaryngoscopy digunakan sebagai
alat penyelamat (apakah laringoskopi atau video laringoskopi langsung digunakan pada awalnya),
kemungkinan perangkat yang mengalami hiper-angulasi (digunakan dengan stylet atau bougie)
akan berkinerja terbaik.145 Darah, sekresi, dan muntahan di saluran napas dapat menghambat
videolaryngoscopy pada pasien yang sakit kritis. Penelitian berkualitas tinggi lebih lanjut di bidang
ini diperlukan dan rekomendasi ini dapat membantu dalam menentukan standar yang diperlukan
untuk studi semacam itu.

Konfirmasi intubasi
Ini adalah wajib untuk menggunakan capnography gelombang untuk mengkonfirmasi
intubasi.146,147 Tidak adanya jejak gelombang yang dikenali menunjukkan gagal intubasi kecuali
terbukti sebaliknya.11 Selama serangan jantung, resusitasi kardiopulmoner yang efektif mengarah
ke jejak capnograf yang dilemahkan, tetapi dapat dikenali.11 Jarang, bentuk gelombang pirnografi
tidak ada dapat disebabkan oleh obstruksi tabung (misalnya edema paru yang berat, bronkospasme
berat, atau darah), sekresi, atau air dalam penghilangan tabung capnograf atau kelainan tabung
harus selalu awalnya diasumsikan dan secara aktif dikecualikan. Bronkoskopi melalui tabung
trakea juga dapat mengkonfirmasi penempatan trakea. Auskultasi dan observasi gerakan dinding
dada adalah tanda yang tidak dapat diandalkan, terutama pada penyakit kritis.148.149
Manuver perekrutan pasca intubasi
Upaya anestesi dan intubasi memperburuk paru-paru paru dan pertukaran gas di tempat
kritis.150,151 Stabilitas hemodinamik dipertahankan, perekrutan manuver berpotensi bermanfaat
pada pasien hipoksia setelah intubasi. Tekanan inspirasi 30e40 cm H2O untuk 25-30 s dapat
meningkatkan volume paru-paru dan oksigenasi dan menurunkan atektasis tanpa efek samping.
152.153

Rencana B / C: oksigenasi penyelamatan menggunakan SGA atau sungkup muka setelah gagal
intubasi
Gagal intubasi terjadi pada 10e30% pada pasien yang sakit kritis dan harus diantisipasi.17e21
Gagal intubasi kemungkinan akan menyebabkan hipoksemia berat (SpO2 <80%) 22,154e156 dan
sementara

memulihkan oksigenasi tetap menjadi prioritas, ini mungkin sulit dibedakan.70.157.158


Reoksigenasi dicoba menggunakan detik-

generasi SGA atau facemask.159 Keberhasilan reoksigenasi yang menguntungkan kesempatan


untuk 'berhenti dan berpikir'.

Pedoman sebelumnya telah menetapkan Rencana B sebagai penyelamatan saluran napas


menggunakan SGA dan Rencana C sebagai upaya terakhir untuk mencapai oksigenasi dengan
ventilasi facemask.9 Namun, sementara urutan B-to-C ini berguna secara konseptual, itu adalah
perbedaan buatan dalam praktek klinis. Setelah gagal intubasi di-tempt, operator berpengalaman
memasuki fase penyelamatan saluran napas, mencoba penempatan SGA diselingi dengan upaya
ventilasi facemask. Hal ini diakui oleh 'pendekatan Vortex', yang kami anut.44 Secara singkat,
pendekatan Vortex mendefinisikan 'zona hijau' sebagai tempat oksigenasi yang efektif dan
keselamatan relatif dan Vortex sebagai kebalikannya. Sementara di Vortex, upaya intubasi,
penempatan SGA, dan ventilasi facemask membentuk kontinum bergantian, memuncak dalam
keberhasilan (pergerakan ke zona hijau) atau dalam kegagalan kumulatif (berputar lebih jauh ke
Vortex), mengharuskan transisi ke FONA. Dalam prakteknya, dalam keadaan kritis, upaya intubasi
biasanya akan terjadi sebelum upaya pemasangan SGA dan penyelamatan ventilasi sungkup muka.
Satu upaya optimal, atau maksimal tiga upaya masing-masing dengan SGA atau sungkup muka
direkomendasikan dalam Rencana B / C sebelum menyatakan kegagalan.
Seorang ahli mungkin tiba saat upaya penyelamatan oksigenasi. Pendekatan Vortex
memungkinkan satu upaya ahli lebih lanjut pada intubasi, satu upaya ahli lebih lanjut pada
oksigenasi SGA dan satu upaya lebih lanjut pada ventilasi facemask jika disetujui. Mungkin jelas
bagi pakar bahwa transisi cepat ke FONA diperlukan.
Prinsip-prinsip pendekatan Vortex diadaptasi dalam algoritma. Ventilasi yang sukses dibuktikan
oleh jejak capnograf yang sesuai dan stabil atau meningkatkan oksigenasi. Jalan untuk
menyelamatkan oksigenasi SGA mengamanatkan bahwa tim mempersiapkan FONA (Gbr. 3).

Menyelamatkan oksigenasi menggunakan SGA

Selama penyelamatan saluran napas, penyisipan SGA pada awalnya lebih disukai untuk dicoba
ventilasi sungkup muka karena SGA seringkali dapat mengaktifkan oksigenasi, memberikan
perlindungan dari aspirasi.dan memfasilitasi 'fibreoptic' (mengacu pada semua jenis saluran napas
en-doscopes) intubasi menggunakan perangkat sebagai saluran. 154.155 Ada adalah laporan
sukses penyelamatan SGA pada pasien ICU dengan intubasi sulit, tekanan udara tinggi, dan risiko
aspirasi tinggi.160
SGA generasi kedua harus segera tersedia di semua lokasi di mana intubasi pasien sakit kritis
dicoba. Generasi kedua SGA adalah salah satu dengan fitur desain yang secara khusus
dimaksudkan untuk mengurangi risiko aspirasi seperti tekanan segel orofaringeal dan tabung
drainase esofagus yang lebih tinggi [mis. i-gel ™, ProSeal ™ Laryngeal Mask Airway (PLMA)]
159 Pelatihan dengan perangkat khusus meningkatkan kesuksesan dan harus dilakukan dengan
penekanan yang sama seperti intubasi trakea.161,162 Penting untuk melanjutkan upaya
peroksigenasi dengan oksigen nasal, ventilasi facemask, atau keduanya antara upaya pemasangan
SGA.
Mengoptimalkan penyisipan SGA

Kekuatan krikoid menutupi hipofaring dan mencegah penempatan SGA cor-rect.163e165 Kami
merekomendasikan gaya krikoid dihilangkan sebelum SGA insersi.115 Kesuksesan kemungkinan
besar dengan posisi pasien yang benar, menggunakan teknik penyisipan optimal, yang dilakukan
oleh individu yang terlatih dalam teknik ini. 9166e168 Setelah intubasi gagal, maksimum tiga
upaya penyisipan SGA harus dilakukan dengan perubahan

ke ukuran SGA, ketik, teknik penyisipan atau operator seperlunya.167,169e174

Pasien yang sakit kritis mungkin memiliki tabung lambung di situ. Ini tidak memerlukan
penghapusan untuk memfasilitasi penyisipan SGA.175,176

Generasi kedua SGA dapat melampiaskan materi yang dimuntahkan melalui tabung saluran,
menawarkan tingkat perlindungan saluran napas dan memfasilitasi penyisipan tabung lambung.

Pilihan SGA

Atribut SGA yang ideal untuk penyelamatan saluran napas ICU adalah: penempatan pertama yang
dapat diandalkan (termasuk oleh non-saluran napas ex-perts), tekanan segel oropharyngeal yang
tinggi, kemampuan untuk ventilasi (dengan PEEP, Positive End Expiratory Pressure), pemisahan
gastrointestinal dan saluran pernapasan, dan kompatibilitas dengan teknik intubasi fibreoptic.177
Tekanan seal etroparing dari SGA generasi pertama tidak mungkin memberikan ventilasi yang
adekuat dari paru-paru yang tidak patuh dan lebih mungkin untuk menyebabkan inflasi lambung.
Beberapa generasi kedua SGA memiliki sebagian besar sifat yang diinginkan dan meskipun
perangkat bervariasi dalam kinerjanya, 177 hanya SGA generasi kedua yang direkomendasikan
dalam pedoman ini.178

Generasi kedua SGA lebih mungkin untuk mengaktifkan reoksigenasi, ventilasi, dan pemeliharaan
PEEP. PLMA (Teleflex Medical Europe Ltd, Athlone, Irlandia) memiliki tekanan seal paling
efektif dari perangkat yang tersedia saat ini, diikuti oleh LMA® Supreme ™ (SLMA; Teleflex)
dan i-gel ™ (Inter-

bedah, Wokingham, UK). Jika PLMA digunakan, memasukkan bougie dapat meningkatkan
keberhasilan penempatan.179,180 The
saluran saluran napas sempit dari SLMA menghalangi penggunaannya yang mudah sebagai
saluran untuk intubasi fibreoptic.181
‘Hentikan, pikirkan, komunikasikan’ setelah penyelamatan oksigenasi yang sukses dengan SGA
Ventilasi yang berhasil dibuktikan dengan jejak capnoagram yang tepat dan stabil atau
meningkatkan oksigenasi. Sementara penyakit kritis dapat merusak reoksigenasi dengan perangkat
yang ditempatkan dengan benar, kesuksesan memberikan kesempatan untuk berhenti, berpikir dan
berkomunikasi. Panggil bantuan, jika belum dipanggil. Tindakan yang optimal bergantung pada
situasi klinis dan keahlian tim. Prioritasnya tetap oksigenasi, sambil meminimalkan risiko
kehilangan jalan napas, aspirasi, dan trauma saluran napas.
Pilihannya adalah:
● bangunkan pasien;
● menunggu seorang ahli tiba;
● upaya tunggal pada intubasi fibreoptic melalui SGA;
● lanjutkan ke FONA.

Bangunkan pasien
Ini jarang sekali diterapkan pada pasien yang sakit kritis, terutama dengan gangguan neurologis,
kardiovaskular atau pernafasan. Apakah ini sesuai seharusnya diputuskan sebelum induksi. Pasien
seperti itu jarang bangun dengan cukup. Upaya intubasi yang gagal menyebabkan trauma saluran
nafas dan kerusakan pernafasan dan dapat mengganggu upaya untuk membangunkan pasien.
Gangguan neurologis, efek residu obat, 182,183 (iatrogenic) trauma jalan nafas, edema, atau
patologi saluran napas bagian atas yang sudah ada mungkin semua berkontribusi terhadap
obstruksi jalan napas selama upaya kemunculan.9,128,184 Jika bangun dicoba, blokade neuro-otot
harus dibalik sepenuhnya. dan fungsi neuromuskular yang memadai dikonfirmasi. Sugammadex
membalikkan rocuronium (dan vecuronium), tetapi tidak tersedia secara universal dan waktu
persiapannya yang signifikan merusak kegunaannya.125e128 Cukup membalikkan efek opioid,
benzodiazepin, atau NMBAs tidak membalikkan penyebab mekanis atau fisiologis obstruksi jalan
napas, tidak dapat diandalkan mencegah, dan dapat memprakarsai CICO.126.128.184

Tunggu sampai ahli tiba


Jika oksigenasi dapat dipelihara dengan aman melalui SGA dan operator yang lebih terampil dapat
hadir dengan segera, mungkin alasan untuk menunggu kehadiran (cepat) mereka untuk
menentukan pilihan di atas (atau satu upaya ahli lebih lanjut di laringoskopi ) paling cocok. Selama
waktu ini, pasien dan jalan napas mereka harus dipantau secara cermat untuk mendeteksi bukti
kerusakan. Menunggu seorang ahli tidak boleh menunda tindakan yang diperlukan untuk
membangun atau mempertahankan oksigenasi.

Intubasi melalui SGA


Meskipun memasukkan tabung trakea melalui SGA tidak dapat dipercaya dan tidak
direkomendasikan, SGA yang ditempatkan dengan benar dapat memfasilitasi intubasi berpanduan
fibreoptic.171,185e187 ICS, DAS, Proyek Keselamatan Trakeostomi Nasional, NAP4, dan Institut
Kesehatan Nasional dan Keunggulan Perawatan merekomendasikan segera ketersediaan
endoskopi fibreoptic di ICU.9,10,188e190
Fibreoptic-dipandu intubasi melalui SGA dapat dicapai dengan tabung trakea kecil preloaded
selama endoskopi, dengan keduanya diperkenalkan melalui SGA.191e198 Teknik ini cocok untuk
beberapa tetapi tidak semua SGA dan secara signifikan membatasi ukuran tabung trakea yang
dapat dimasukkan (Biasanya diameter dalam 6,0 mm). Sebagai alternatif, Aintree Intubation
Catheter ™
(AIC; Masak Medis, Bloomington, IN, USA) mungkin secara fibreopti- cally dimasukkan melalui
SGA sebelum railroading yang lebih besar (≤7.0 mm) tabung trakea di atas saluran ini. Tabung
trakea yang dilubangi dengan ujung peluru (misalnya tabung intubasi LMA, Teleflex) adalah ide-
al.181,195,199e205 Teknik ini bekerja dengan baik melalui i-gel dan PLMA, 206 tetapi saluran
saluran udara sempit, kaku, lengkung dari SLMA kurang cocok. 9,181,202
Oksigenasi dan ventilasi harus dijaga selama intubasi yang dipandu fibreoptic. Untuk menghindari
risiko barotrauma, oksigenasi melalui SGA lebih aman daripada melalui AIC.207,208 Membatasi
jumlah intervensi saluran napas adalah prinsip inti dari manajemen saluran napas yang aman; kami
merekomendasikan upaya tunggal pada intubasi yang dipandu fibreoptic melalui Pelatihan SGA.9
sangat penting.
Lanjutkan ke FONA
Jangan menunggu hipoksemia yang mengancam jiwa sebelum transisi ke FONA.209 Setelah gagal
intubasi, pasien yang sakit kritis lebih mungkin membutuhkan saluran napas definitif daripada di
OR. Setelah penyisipan SGA dan ventilasi yang sukses, sering tepat untuk langsung menuju ke
FONA. Indikasi termasuk oksigenasi marjinal, aspirasi, ventilasi yang sulit, atau ketika intubasi
terpandu secara fibreoptik melalui SGA tidak mungkin. Oksigenasi melalui SGA telah dilaporkan
sebagai jembatan yang sukses untuk FONA dalam kasus manajemen jalan napas ICU yang
gagal.210e215

Ventilasi facemask
Oksigenasi menggunakan ventilasi facemask adalah alternatif untuk penggunaan SGA ketika
intubasi telah gagal dan sangat penting antara usaha di instrumentasi saluran udara. 26 CPAP
selama ventilasi facemask menguntungkan dalam sakit kritis.217 Teknik untuk mengoptimalkan
keberhasilan meliputi: kepala optimal, mandibula, dan posisi tubuh untuk memperbaiki patensi
saluran napas bagian atas, jalan napas oral atau hidung, dan teknik 'dua orang'.218 Blokade
neuromuskular meningkatkan ventilasi facemask, terutama dalam konteks spasme laring,
kekakuan dinding dada atau obesitas.219.220 Ventilasi sulit melalui SGA dan masker wajah lebih
umum setelah gagal intubasi, 154.221 meningkatkan kemungkinan pengembangan ke CICO. Jalan
keluar untuk menyelamatkan ventilasi facemask mengamanatkan bahwa tim mempersiapkan
FONA (‘open FONA set’,
Gambar 3).

Ventilasi facemask yang berhasil


Ventilasi sungkup yang berhasil dibuktikan dengan capnografi gelombang dan stabil atau
meningkatkan oksigenasi. Jika ventilasi facemask tercapai, pilihan yang sama seperti penyisipan
SGA yang berhasil harus dipertimbangkan (pasien bangun, tunggu ahli, FONA). Kerusakan klinis
dan oksigenasi yang memburuk harus segera transisi ke FONA jika SGA juga gagal. Setelah
intubasi gagal dinyatakan, maksimum tiga upaya ventilasi facemask diizinkan, dengan perubahan
ukuran, jenis, tambahan, posisi, dan operator sesuai kebutuhan. Jika ventilasi wajah-mask sulit,
SGA gagal dan membangunkan pasien tidak segera direncanakan, blokade neuromuskular yang
memadai harus dipastikan saat melanjutkan ke FONA.
Ventilasi tidak berhasil melalui SGA dan masker wajah
Pengakuan ventilasi yang gagal melalui SGA atau sungkup muka mungkin sulit dan ada risiko
fiksasi tugas. Tanda-tanda klinis tidak dapat diandalkan, terutama diferensiasi antara pulmonary
dan lambung inflasi. Dengan tidak adanya henti jantung, kehadiran jejak capnograf pasang surut
akhir adalah monitor definitif yang menunjukkan keberhasilan atau kegagalan ventilasi alveolar.
Untuk memastikan transisi cepat ke FONA, kami merekomendasikan membuka set FONA setelah
upaya gagal pertama pada ventilasi SGA atau upaya gagal pertama pada ventilasi facemask.
Dengan kegagalan progresif SGA dan ventilasi facemask, harus layak untuk transisi ke FONA
dalam 60 detik. Pengenalan ventilasi gagal atau gagal atau oksigenasi yang memburuk harus
mendorong deklarasi kegagalan dari tim ('Ini adalah situasi tidak bisa intubasi, tidak dapat
oksigenasi') dan transisi mendesak ke FONA (menyatakan 'Kita perlu melakukan front darurat
pada leher saluran napas ').

Kedatangan ahli selama rencana B / C


Lihat bagian ‘Faktor manusia’ (tajuk ‘Panggilan untuk bantuan dan peran ahli saluran napas’).

Rencana D: FONA darurat


Transisi ke FONA
FONA darurat diindikasikan setelah gagal intubasi, ketika oksigenasi penyelamat melalui SGA
dan ventilasi facemask juga telah gagal. Kecuali situasi CICO ini dengan cepat diselesaikan,
hipoksemia dan henti jantung tidak dapat dihindari. Oleh karena itu, kegagalan ventilasi pasien
yang sakit kritis apnoe harus segera transisi ke FONA.44 Tidak ada saturasi oksigen ambang
spesifik untuk transisi, dan membangun jalan napas darurat sebelum hipoksemia yang mendalam
terjadi diinginkan.6 Transisi tertunda ke FONA karena prosedural reluc Ketepatan umum dalam
krisis saluran napas dan merupakan penyebab morbiditas yang lebih besar daripada komplikasi
prosedur.10,40,209,222e224 Deklarasi eksplisit kegagalan memfasilitasi praktis dan psikologis
'priming' untuk FONA.44 Upaya oksigenasi harus dilanjutkan dengan oksigen nasal. , SGA, atau
masker wajah selama
transisi dan saat melakukan FONA.1,6,9,10,210
Pastikan blokade neuromuskular yang adekuat: ini meningkatkan keberhasilan FONA (dan teknik
penyelamatan saluran napas lainnya) .9,10 Jika sugammadex telah diberikan sebelumnya, NMBA
kedua selain rocuronium atau vecuronium diindikasikan.
Pertimbangan CICO yang penting
Sementara transisi ke FONA tidak boleh ditunda, ada faktor-faktor yang berpotensi dapat
diperbaiki untuk dipertimbangkan selama transisi ke CICO:

Peralatan
● Kegagalan oksigen
● Sistem pernapasan yang diblokir (termasuk filter penukar panas dan uap air)
● Perangkat saluran udara yang diblokir
● Segel masker yang buruk

Saluran napas
● Gaya krikoid yang berlebihan
● Spasme laring
● Benda asing
● Bahan yang mengalami regurgitasi
● Darah
● Bronkospasme berat

Lain
● Kerusakan kardiovaskular hebat / henti jantung

Priming untuk FONA


Transisi ke FONA secara tradisional kurang dipahami dan tidak terencana. Hal ini berkontribusi
terhadap masalah yang dikenal secara luas dari perkembangan tertunda ke FONA, yang
mengakibatkan bahaya yang tidak dapat dihindari.10,11 ‘Priming for FONA’ mengacu pada
formalisasi transisi ini menggunakan pemicu yang ditentukan sebelum dan pada deklarasi CICO.
Tiga langkah tersebut adalah: (i) 'mendapatkan set Fona' ke samping tempat tidur (atau
memastikannya ada) setelah satu kali percobaan intubasi gagal; (ii) 'membuka set FONA' setelah
satu kali gagal melakukan facemask atau oksigenasi SGA; dan (iii) segera menggunakan FONA
yang ditetapkan pada deklarasi CICO. Sebuah pendekatan, bertahap didaktik memfasilitasi
persiapan psikologis dan operasional untuk bertindak dan priming sehingga mempercepat kinerja
FONA (lihat Gambar. 3). 44,45

Melakukan FONA
Teknik FONA optimal adalah melalui membran cricothyroid.225 Bukti saat ini mendukung
pendekatan 'bedah' terbuka (krikotiroidotomi skeletel). Ini adalah teknik yang cepat dan dapat
diandalkan, memiliki beberapa langkah, tingkat keberhasilan yang tinggi, menggunakan peralatan
standar yang akrab, cocok untuk hampir semua pasien, memungkinkan konfirmasi keberhasilan
dengan capnog-raphy gelombang, menyediakan saluran napas definitif yang menawarkan gelar
perlindungan terhadap aspirasi, memfasilitasi pernafasan, dan memungkinkan penerapan
PEEP.10,222,226e228
Kami merekomendasikan teknik krikotiroidotomi tabung-bougie-tube (Gambar 4) yang sama
dengan pedoman DAS 2015 dan pembaca dirujuk di sana dan ke modul e-learning
cricothyroidotomy DAS terkait (http://das.uk.com) untuk rincian .9,229 Langkah-langkah utama
termasuk perpanjangan leher maksimum, sebuah insisi horisontal dengan pisau pisau bedah lebar
(ukuran 10 atau 20) untuk mereka dengan membran krikotiroid teraba, atau insisi garis tengah
vertikal vertikal awal yang besar jika membran krikotiroid tidak dapat diandalkan, dan penyisipan
bougie sebagai panduan untuk tabung trakea 5,0e6,0 mm.9 Sebuah tabung krikotrindotomi
krikotrindotomi Melker ™ (Kedokteran Masak) 5.0 mm mungkin sesuai dalam pengaturan ini.230
Pastikan ukuran tabung trakea yang lebih kecil sesuai dengan jenis bougie yang digunakan di unit
Anda.
Ventilasi transtrakeal sumber tekanan tinggi melalui lubang sempit cannuladcolloquially disebut
'ventilasi jet transtrakeal' (TTJV) dan semakin dikenal sebagai teknik penyelamatan berisiko tinggi
dengan kedua penyisipan perangkat dan ventilasi berikutnya rentan terhadap kegagalan dan
komplikasi. Analisis klaim tertutup di AS menunjukkan hasil yang sangat buruk dengan TTJV.223
NAP4 mengidentifikasi tingkat kegagalan perangkat dan teknik yang tinggi dengan TTJV.10
Dalam tinjauan sistematis, TTJV darurat di CICO dikaitkan dengan risiko kegagalan yang tinggi
(42%), barotrauma (32%), dan komplikasi (51%). 231 emfisema subkutan menghambat kemudian
membuka pendekatan.231 TTJV sangat kurang cocok untuk manajemen CICO di sakit kritis
karena perekrutan ulang dan reoksigenasi paru-paru yang tidak patuh membutuhkan PEEP dan
sulit tanpa sebuah tabung yang diborgol. Persyaratan ventilasi dari yang sakit kritis juga kurang
mungkin dipenuhi oleh TTJV. Kurangnya bukti untuk mendukung atau menolak penggunaan
insufflation oksigen terkontrol (misalnya RapidO2 ™; Meditech Systems Ltd, Shaftsbury, UK)
dalam pengaturan ini. Kanula sempit-membosankan adalah saluran udara non-definitif dan
memerlukan konversi segera ke alat yang lebih andal.10,11,222 Sementara banyak teknik dan
perangkat krikotiroidotomi Seldinger dijelaskan, ada bukti yang tidak cukup untuk
merekomendasikan teknik ini untuk FONA. Demikian pula, trakeostomi perkutan dan bedah telah
dijelaskan untuk penyelamatan saluran napas, tetapi kemungkinan untuk memakan waktu lebih
lama daripada krikotiroidotomi skeletal.225,232e234 Pelatih yang terlatih dan berpengalaman
telah berhasil menggunakan teknik FONA alternatif pada pasien yang sakit kritis, tetapi untuk
alasan di atas, kami merekomendasikan cikothyroidotomy scalpel sebagai teknik standar untuk
situasi CICO (Gbr. 4).
Jika trakeostomi pasien baru-baru ini dihapus, dimungkinkan untuk mengulangi stoma, tetapi ini
tidak boleh menunda FONA.

Gagal FONA
Ini situasi yang putus asa. Penangkapan jantung biasa terjadi. Jika krikotiroidotomi skeletel
melalui membran krikotiroid gagal, FONA dapat dicoba lebih rendah di trakea. Operator yang
berpengalaman dapat mencoba trakeostomi perkutan atau bedah atau non-scalpel
FONA.225,235,236 Kedatangan seorang ahli pada titik ini dapat mengarah ke satu percobaan pada
teknik yang dijelaskan di atas (Gbr. 3).

Manajemen mengikuti FONA


Capnografi gelombang harus digunakan untuk mengkonfirmasi penempatan trakea. Pemeriksaan
klinis dapat mengidentifikasi penempatan endobronkial yang tidak disengaja, tetapi tidak sensitif.
Spektrum fibreoptik atau rontgen dada diperlukan. Setelah stabil, jalan napas akan memerlukan
konversi ke tabung trakea atau trakeostomi.11.237 Cedera faring atau esofagus mungkin telah
terjadi, dengan potensi infeksi mediastinum dan mungkin memerlukan penyelidikan lebih lanjut.

Manajemen hemodinamik peri-intubasi


Bahkan intubasi ICU yang sukses memiliki risiko tinggi ketidakstabilan hemodinamik yang
signifikan (hingga 25%). 17,22,57,238e240 Kardiogram telah dilaporkan pada sekitar 2% intubasi
ICU, meningkat dengan percobaan intubasi berulang. Dalam satu penelitian, serangan jantung
terjadi pada satu dari delapan intubasi darurat di luar OR ketika empat atau lebih upaya intubasi
diperlukan.130 Penyebab termasuk hipoksemia, penyakit kritis yang mendasari, vasodilatasi dari
agen anestesi, hipovolemia, dan ventilasi tekanan positif yang mengurangi aliran balik vena.
Risiko dapat dikurangi dengan mengatasi penyebab yang mendasari, manajemen tekanan darah
pre-emptive, dan seleksi bijaksana dan penggunaan obat-obatan. Ketidakstabilan hemodinamik
yang parah dapat dikurangi hingga 50% menggunakan 'bundel intubasi'.57
Kami merekomendasikan bahwa seorang anggota tim ditugaskan untuk memantau dan mengelola
status hemodinamik. Waktu intubasi pada pasien yang berpotensi tidak stabil itu rumit. Akses
intravena atau intraoseus yang andal sangat penting untuk memungkinkan penggantian volume
yang cepat (sebelum dan selama intubasi) dan pemberian obat yang dapat diandalkan.
Menyeimbangkan risiko menunda intubasi trakea terhadap manfaat potensial dari induksi yang
lebih stabil setelah resusitasi cairan membutuhkan pengalaman. Preoksigenasi efektif dengan
CPAP mengurangi depresi miokard hipoksia dan afterload ventrikel kiri.241 Dengan tidak adanya
gagal jantung, infus cepat larutan kristaloid 500 ml sebelum atau selama intubasi dapat mengurangi
hipotensi.57 Vasopressor atau inotrop harus segera tersedia untuk bolus dan infus selama induksi
dan intubasi. Pada keadaan kejut, vasopressor juga harus dipertimbangkan sebelum induksi.239
Ketamine (1e2 mg kg-1) mengurangi ketidakstabilan kardiovaskular daripada propofol atau thio-
pentone.240,242,243 Supresi adrenal yang diinduksi oleh Etomidate tetap menjadi perhatian dan
obat ini tidak secara rutin digunakan pada pasien yang sakit kritis.244.245 Ventilasi tekanan positif
dengan volume tidal besar, tingkat pernapasan tinggi dan PEEP tinggi akan memperparah
hipotensi dan harus dihindari. Demikian pula, bronkospasme dapat menyebabkan penumpukan
nafas. Manuver perekrutan pasca-intubasi dikontraindikasikan dengan instabilitas haemo-dinamis
peri-intubasi.
Bradikardia selama manipulasi saluran napas dapat berhubungan dengan hipoksemia atau refleks
vagal dan biasanya diikuti oleh kolaps hemodinamik. Epinefrin atau atropin mungkin diperlukan
tetapi oksigenasi sangat penting. Jika henti jantung hipoksanemia mempersulit manajemen jalan
napas yang gagal, lakukan penekanan dada bersamaan dengan penatalaksanaan saluran napas.
Kombinasi hipoksemia berat dan serangan jantung kemungkinan akan menjadi sangat fatal.246
Intervensi jalan nafas menjadi lebih sulit dengan kompresi dada, sehingga penekanan jantung
mungkin perlu dihentikan sebentar.246 Jejak capnograf yang datar selama serangan jantung
merupakan indikasi dari salah penempatan. atau jalan nafas terhalang asalkan resusitasi
cardiopulmonary efektif sedang berlangsung.
Pemilihan tabung
Pemenuhan pilihan tabung trakea berada di luar batas pedoman ini. Secara umum, tabung trakea
harus cukup lebar untuk memungkinkan kateter suction dan penyisipan bronkoskop dewasa,
memberikan resistansi rendah terhadap aliran udara247 sambil mengurangi risiko
penyumbatan.248,249 Tabung dengan pengisapan subglotis atau manset khusus dapat mengurangi
insidensi aspirasi mikro dan ventilator. Pneumonia terkait Namun, selama penatalaksanaan jalan
nafas yang sulit, yang lebih kecil (misalnya diameter dalam 6,0 mm) atau tabung trakea yang tidak
khusus dapat memfasilitasi intubasi yang lebih mudah. Pertukaran tabung ke ukuran yang lebih
besar atau jenis yang lebih spesifik dapat dilakukan ketika krisis saluran napas terselesaikan.251

Perawatan pasien ICU yang diintubasi


Di ICU, fase perawatan saluran nafas yang paling berbahaya adalah setelah manajemen jalan nafas
awal.11,24 Di Inggris, lebih dari 80% insiden kritis terkait saluran napas terjadi setelah intubasi
awal dan 30% serius.11,24 Insiden umumnya berhubungan dengan perpindahan perangkat lengkap
atau parsial dan kurang sering oklusi dengan sekresi atau kegagalan perangkat. Pelatihan, kerja
tim, pemantauan, komunikasi, dan penyediaan peralatan yang sesuai dan akrab adalah dasar dari
pencegahan dan manajemen dari komplikasi ini. Semua staf yang menangani pasien di ICU harus
dilatih untuk mengenali dan mengelola perpindahan atau penyumbatan saluran napas.
Kami merekomendasikan bahwa konsultan ICU memastikan bahwa tim mengetahui pasien yang
diketahui mengalami kesulitan saluran udara. Putaran keselamatan briefing lingkungan harus
mencakup serah terima pasien yang berisiko masalah saluran napas dengan rincian manajemen
jalan napas awal dan laringoskopi .252 Kami merekomendasikan serah terima termasuk strategi
khusus pasien untuk mencegah dan mengelola risiko saluran napas termasuk perpindahan
perangkat atau penyumbatan, a -) Intubasi dan strategi ekstubasi.
Komunikasi harus mencakup dokter yang relevan, perawat yang bertanggung jawab, perawat di
samping tempat tidur, dan fisioterapis: putaran bangsal multiprofesional berguna dalam hal ini.
Strategi harus menggunakan peralatan yang tersedia dengan segera dan ahli klinis yang terampil
dan rencana yang terdokumentasi harus terlihat di samping tempat tidur.11
Kurangnya dokter terampil yang tepat mungkin memerlukan eskalasi pre-emptive manajemen
saluran napas pada pasien yang berpotensi sulit (misalnya intubasi siang hari, sebelum staf
berpengalaman menjadi non-residen) .10,11
Perawatan tempat tidur
Bedhead signage menyoroti trakeostomi atau stoma laringomektomi ditetapkan tindakan
pencegahan keamanan189; contoh dapat diunduh dari www.tracheostomy.org.uk. Demikian pula,
papan nama yang mengidentifikasi kesulitan saluran udara dapat mengurangi insiden yang
merugikan.
Kedalaman insersi tabung trakea harus didokumentasikan pada grafik samping tempat tidur dan
memeriksa setiap pergeseran atau jika kerusakan pernafasan terjadi. Tabung harus aman, tetapi
metode optimal tidak diketahui; staf yang berpengalaman dan waspada sangat penting.253.254
Tekanan manset harus dipertahankan pada 20e30 cm H2O.255.256 Tekanan inspirasi yang lebih
tinggi mungkin memerlukan tekanan manset yang lebih tinggi. Pembocoran cuff yang jelas harus
diasumsikan sebagai ekstubasi parsial sampai terbukti sebaliknya.257
Penggunaan pemantauan yang tepat diperkirakan mendeteksi 95% dari semua insiden kritis, dan
67% sebelum kerusakan organ potensial terjadi.258 Kerusakan mungkin tidak menunjukkan
keadaan darurat saluran napas, tetapi jalan napas harus dievaluasi secara sistematis pada semua
pasien sakit kritis yang tidak stabil. Kegagalan untuk menggunakan kapnografi pada pasien yang
berventilasi mungkin berkontribusi
> 70% kematian terkait saluran napas ICU. Peningkatan penggunaan capografi pada ICU
dijelaskan dalam NAP4 sebagai 'perubahan tunggal dengan potensi terbesar untuk mencegah
kematian akibat komplikasi saluran udara di luar lingkungan operasi'.10 Standar nasional
merekomendasikan bentuk gelombang capnography untuk semua intubasi yang dilakukan pada
pasien yang sakit kritis dan untuk semua pasien tergantung pada saluran udara buatan.
1447.259.260 Perubahan dalam praktek sejak NAP4 berarti bahwa ini sekarang adalah standar
yang diharapkan di Inggris.261 Sementara pemahaman dasar interpretasi capnografi buruk di
antara keperawatan. staf dan profesional kesehatan sekutu, meningkat dengan pelatihan sederhana,
10.262 dan penting bahwa staf menerima pelatihan reguler dalam interpretasi capnografi dan
manajemen krisis.263
Humidifikasi dan pengisapan trakea reguler mengurangi penyumbatan tabung yang tidak dapat
dihindari. Penatalaksanaan obstruksi tabung trakea parsial yang jelas dibantu oleh inspeksi
fibreoptic yang cepat.190
Intervensi seperti mengubah posisi pasien (bergantian), fisioterapi, transfer, dan penyisipan
perangkat lain di dekat saluran napas (tabung lambung atau probe ultrasound / ekokardiografi
Doppler) dapat menyebabkan perpindahan saluran napas.11,24 Ventilasi dengan pasien dalam
posisi tengkurap memburuk edema saluran napas dan merupakan risiko untuk perpindahan dan
untuk manajemen yang sulit ketika terjadi. Selama prosedur tersebut pada pasien berisiko tinggi,
pencalonan anggota tim yang berpengalaman semata-mata untuk menjaga jalan napas dapat
mengurangi komplikasi. Sedasi memegang (untuk memungkinkan penilaian status neurologis dan
kardiorespirasi) berbahaya dengan saluran udara berisiko tinggi dan memerlukan penilaian
risiko.264.265 'Mittens' dan bentuk lain dari
pengekangan fisik dapat meminimalkan risiko ekstubasi-diri.266 Pembengkakan saluran napas
dapat dikurangi dengan mempertahankan 35 ○ kepala-
posisi dan penghindaran keseimbangan cairan positif yang tidak perlu.267 Kortikosteroid
intravena untuk setidaknya 12 jam pada pasien berisiko tinggi dapat mengurangi edema saluran
napas, stridor pasca ekstubasi, dan tingkat reububasi.267.268 Antibiotik diindikasikan jika infeksi
saluran napas bagian atas dicurigai.
Laringoskopi yang sulit dikaitkan dengan intubasi endo-bronkial yang tidak disengaja dan intubasi
traumatis dapat menyebabkan kebocoran udara atau pneumotoraks.269 Ventilasi sungkup wajah
yang sulit dapat membuat perut mengalami dekompresi yang membutuhkan ventilasi mekanis
yang optimal. X-ray dada pasca intubasi dapat mengkonfirmasi kedalaman insersi tabung trakea
yang tepat (tetapi tidak mengkonfirmasi penempatan trakea) dan mengidentifikasi
komplikasi.270.271
Jika saluran napas telah mengalami trauma atau dioperasi, amati adanya perdarahan,
pembengkakan, dan emfisema bedah. Manajemen saluran napas yang sulit dikaitkan dengan
cedera faring atau esofagus, yang dapat menyebabkan infeksi yang mendalam dan sepsis yang
mengancam jiwa.
Perusakan pernafasan, terutama 'bendera merah' (Tabel 3) harus segera menarik perhatian ke jalan
napas dan sirkuit pernapasan, terutama setelah gerakan atau prosedur pasien.

Pertukaran tabung trakea yang sulit


Sebuah tabung trakea mungkin memerlukan penggantian segera jika dipindahkan, diblokir,
tertekuk, jika manset telah gagal, atau jika tabung trakea kecil telah dimasukkan selama
manajemen jalan napas sulit atau fibreoptic. Metode paling aman dari pertukaran tabung trakea
memastikan kelangsungan jalan nafas dipertahankan selama prosedur. Katup pertukaran Airway
(AECs) dirancang secara spesifik untuk tujuan ini. 251,275e277
Pertukaran harus dilakukan menggunakan laringoskopi. Vidolaringoskopi dianjurkan karena
superior untuk mengarahkan laringoskopi, yang mengarah ke pandangan glotis yang lebih baik,
tingkat keberhasilan yang lebih tinggi, dan komplikasi yang lebih sedikit.
Staf yang terlatih dengan baik harus melakukan pertukaran tabung trakea. Posisi optimal,
penyediaan peralatan dan persiapan, pengosongan perut, preoksigenasi, peroksigenasi, dan
blokade neuromuskular penuh meningkatkan keamanan. Pertukaran tabung trakea harus selalu
didekati sebagai intervensi berisiko tinggi, dengan tingkat persiapan yang sama seperti intubasi.
Beberapa AEC bersifat hampa dan memungkinkan pemberian oksigen, tetapi bahkan pemberian
oksigen aliran rendah melalui risiko AEC barotrauma jika ujung kateter ditempatkan atau
bermigrasi di luar carina.207,208,278 Kami tidak merekomendasikan pemberian oksigen melalui
AEC selama pertukaran tabung trakea. dan, jika MEE dibiarkan di tempat setelah ekstubasi, lebih
aman untuk memberikan oksigen dengan cara lain
Mengikuti
Ketika diantisipasi bahwa manajemen jalan napas di masa depan akan menjadi sulit, peringatan
jalan napas harus diselesaikan dan informasi disampaikan kepada pasien, keluarga, dan dokter
mereka.279.280 Melakukan pengkodean ini dengan benar (misalnya SNOMED CT 718447001:
Sistematisasi Nomenklatur Persyaratan Kedokteran di Inggris ) meningkatkan kemungkinan
bahwa informasi tetap dalam catatan pasien elektronik.281 Intubasi atau traostomi yang lama dapat
menyebabkan stenosis subglotis atau trakea yang harus dipertimbangkan pada tindak lanjut ICU.

Trakeostomi pada pasien ICU


Di Inggris sekitar dua pertiga trakeostomi baru dilakukan secara intravena oleh intensivist pada
pasien yang sakit kritis26,282 dan biasanya 7e19% dari semua pasien yang dirawat di ICU akan
menjalani trakeostomi.283e286 Pada NAP4, 50% insiden ICU merupakan komplikasi dari
trakeostomi. , 11,24,25 paling banyak terjadi setelah insersi karena perpindahan dengan lebih
sedikit episode penyumbatan atau perdarahan. Analisis sistematis merugikan insiden menunjukkan
tema umum: kurangnya pelatihan staf, kurangnya capnografi dan peralatan dasar tempat tidur,
tidak memadai

lingkungan dan mekanisme pendukung, diperparah oleh jalur dan respons perawatan yang kurang
dipertimbangkan.11,24,26,287

Manajemen keadaan darurat trakeostomi dijelaskan oleh Proyek Keselamatan Trakeostomi


Nasional Inggris (www. Tracheostomy.org.uk), tetapi ada pertimbangan khusus untuk pasien ICU
yang khas dengan trakeostomi.188 Sebagian besar pasien ini memiliki jalan napas atas yang
berpotensi paten, meskipun manajemen dari saluran udara asli ini adalah 'sulit' dalam kira-kira
30%, dengan komplikasi yang sering diperparah oleh obesitas.26 Pada pasien yang bergantung
pada trakeostomi, perpindahan atau penyumbatan dapat berakibat fatal dan peran sentral dari
kapnografi gelombang dalam pemantauan, pengakuan, dan manajemen acara semacam itu sangat
penting.

Stoma trakeostomi perkutan tidak mungkin cukup matang untuk pertukaran tabung yang aman
sampai 7-10 hari, yang berarti penatalaksanaan penyumbatan tabung / pemindahan dalam periode
ini harus fokus pada pengamanan saluran udara bagian atas yang asli.189 Perbaikan dalam kualitas
dan keamanan perawatan trakeostomi telah ditunjukkan melalui pendidikan staf yang
komprehensif, pengawasan multidisipliner, putaran bangsal multidisiplin, menampilkan informasi
yang relevan pada tanda-tanda tempat tidur, dan memastikan peralatan dan infrastruktur tersedia
untuk mencegah, mendeteksi, dan menanggapi keadaan darurat.288e295
Kami merekomendasikan agar semua staf ICU yang merawat pasien menerima pelatihan dalam
pencegahan, deteksi, dan manajemen darurat tra-cheostomy.

Ekstubasi

Topik ekstubasi telah banyak diliput oleh panduan ekstubasi DAS sepa-rate, 2 yang mudah
diterapkan pada praktek ICU, dengan tinjauan narasi baru-baru ini difokuskan pada manajemen
ICU. 262 Ekstra terjadi baik sebagai komplikasi yang tidak direncanakan dari manajemen saluran
napas atau sebagai direncanakan peristiwa. Dalam kedua kasus, reintubasi setelah ventilasi yang
lama dapat diantisipasi menjadi lebih sulit karena edema saluran napas dan sifat yang muncul dari
banyak re-intubasi.

Ekstubasi yang tidak direncanakan

Ini cukup umum sehingga semua ICU harus mengantisipasi ekstubasi yang tidak direncanakan dan
merencanakan untuk terjadinya.297.298 Sejak awal

Pengakuan adalah kunci untuk mencegah bahaya dan capnografi gelombang kontinu harus
memungkinkan deteksi dini keduanya pemindahan saluran napas sebagian dan lengkap. Untuk
pasien tanpa jalan napas yang sulit, strategi intubasi yang mendesak menggunakan algoritma saat
ini (Gambar 3) adalah tepat. Untuk pasien yang memiliki kesulitan jalan napas yang diketahui,
bukti menunjukkan bahwa identifikasi pasien tersebut dan perencanaan yang tepat tidak dilakukan
dengan andal.

Ekstubasi yang direncanakan

Hingga 15% pasien yang diekstubasi di ICU memerlukan reintubasi dalam waktu 48 jam. 298
Ekstra karena itu harus dianggap sebagai 'percobaan', dengan kemungkinan (sulit) reintubasi yang
direncanakan secara aktif untuk.296 Pelurusan elektif saluran udara sulit yang diketahui
seharusnya hanya dilakukan di jam 'siang'. AECs direkomendasikan: ini adalah pertukaran bougies
saluran udara yang ditempatkan sebelum ekstubasi dan ditahan di tempat setelah ekstubasi dan
yang bertindak sebagai saluran untuk reintubasi.2,300 Setelah ekstubasi, pasien harus diamati
dengan hati-hati, dengan reintubasi diantisipasi, sampai mereka stabil. CPAP, NIV, atau HFNO
dapat mengurangi reintu

tingkat basi, terutama pada pasien berisiko tinggi.301e304 Stridor pasca ekstubasi terjadi pada
12e37% pasien.268.305 Steroid

telah diadvokasi untuk mencegah kebutuhan reintubasi pada pasien berisiko tinggi, 306.307 tetapi
bukti tidak mendukung penggunaan rutin mereka.

Lokasi ekstubasi

Jika intubasi atau aspek lain dari manajemen saluran napas sulit dilakukan, ekstubasi harus
direncanakan dengan hati-hati. Tergantung pada pasien tertentu, personil, dan situasi
kelembagaan, mungkin lebih baik untuk memindahkan pasien ke ruang operasi, atau untuk
membawa staf anestesi ke lokasi pasien untuk memfasilitasi ekstubasi yang aman. Dalam situasi
apa pun, harus diingat bahwa kegagalan ekstubasi pada pasien dengan jalan napas yang sulit dapat
terjadi terlambat. Tim ICU harus siap untuk kemungkinan ini: ekstubasi di dalam teater tidak
mengatasi komplikasi potensial ini. Spesifik perencanaan ekstubasi berada di luar batas pedoman
ini dan panduan spesifik dan relevan tersedia.2

Keadaan khusus

Mengelola intubasi sulit yang diketahui atau diantisipasi pada pasien sakit kritis

Mengidentifikasi pasien di ICU dengan jalan napas sulit yang diperkirakan atau dikenal dan
menciptakan strategi jalan napas yang jelas adalah kunci untuk keselamatan. Tanda-tanda Bedhead
mengidentifikasi kesulitan saluran napas dan menggambarkan rencana saluran udara yang
dimaksudkan dapat mengurangi insiden yang merugikan (http: // das.uk.com).
Kombinasi dari saluran udara bagian atas yang sulit dan pertukaran gas paru yang terganggu
merupakan situasi yang sangat menantang. Operator yang paling berpengalaman tersedia harus
mengelola kasus-kasus seperti itu. Pindah pasien dengan fungsi pernapasan batas dapat memicu
kegagalan pernafasan lengkap: idealnya tim harus datang ke pasien dalam lingkungan perawatan
kritis yang memadai, sebagai pilihan untuk mentransfer pasien ke ruang operasi untuk manajemen
saluran napas. Pada pasien-pasien elektif, intubasi fibreoptic yang terjaga dianggap sebagai standar
emas untuk mengamankan jalan nafas yang sulit, meskipun jarang digunakan dalam sakit kritis di
Inggris.309 Baru-baru ini videolaryngoscopy, termasuk teknik-teknik terjaga, telah menjadi
pilihan yang layak dalam tangan-tangan yang berpengalaman.309e311

Ada beberapa keterbatasan praktis untuk membangun intubasi pada penyakit kritis, termasuk
intubasi waktu-kritis, dan kerjasama pasien terbatas. Darah, sekresi dan muntahan di jalan napas
menghambat baik visualisasi fibreoptic dan video-laringoskopi. Teknik-teknik bangun dapat
mencukupi

obstruksi jalan nafas dari over-sedasi, anestesi topikal, spasme laring, atau
perdarahan300,312,313; ada risiko aspirasi

dan jika rute hidung digunakan ini biasanya memerlukan konversi berikutnya ke tabung trakea
oral. 288 Kegagalan pernafasan kritis dapat diendapkan selama intubasi terjaga, terutama pada
pasien yang bergantung pada CPAP / PEEP.

Kami merekomendasikan bahwa intubasi terjaga hanya boleh dilakukan oleh dokter yang terampil
dan berpengalaman, dengan posisi hati (kepala-up), 65,71 sedasi minimal (jika diperlukan),
anestesi topikal yang adekuat, peroksigenasi aktif (misalnya HFNO314), dan jelas merencanakan
untuk gagal.300

Ketika seorang pasien diketahui memiliki perselisihan glotis yang signifikan, semua pilihan sulit
tetapi kepraktisan teknik terjaga dan toleransi pasien harus secara hati-hati diimbangi dengan
potensi keberhasilan teknik yang dilakukan setelah induksi anestesi. Mungkin ada peran untuk
krikotius elektif atau kortikroid elektif preproce-dural untuk mengatur oksigen dan membantu
konversi ke FONA jika diperlukan.10,11

Kerjasama atau urgensi pasien yang tidak memadai biasanya memerlukan intubasi setelah induksi
anestesi.300 Kami tidak menganjurkan teknik inhalasi untuk penanganan jalan napas yang sulit
pada pasien yang kritis karena hal ini menghasilkan induksi yang lambat dan sulit yang diperumit
oleh obstruksi jalan napas bagian atas, hipoksemia, dan hiperkarbia.11,315 Intravena induksi
menggunakan blokade neuromuskular penuh optimal pada sebagian besar pasien sakit kritis.
Ketika intubasi yang sulit diantisipasi, 'induksi intravena dengan' set-up ganda 'telah diadvokasi:
garis tengah diidentifikasi (membran krikotiroid bergerak dengan ekstensi leher) dan ditandai
sebelum induksi anestesi, setelah itu intubasi dicoba oleh satu operator dengan operator kedua
prima untuk melakukan FONA jika required.300

Kegemukan

Ada bukti kuat bahwa obesitas merupakan faktor risiko penting untuk kesialan jalan napas di
tempat kritis.261.316 Obesitas
tients menyumbang sekitar 50% dari kasus di NAP4 dan acara

menyebabkan kematian atau kerusakan otak lebih sering daripada pada pasien yang tidak obes.261
Pada NAP4, pasien dengan BMI> 30 kg m 2 adalah

dua kali lebih mungkin sebagai pasien langsing untuk memiliki komplikasi manajemen saluran
napas, dan empat kali lebih mungkin dengan BMI> 40 kg m 2. Intubasi yang sulit dilaporkan dua
kali lebih sering pada pasien obesitas di ICU dibandingkan dengan pasien obesitas di OR dan
hidup- komplikasi yang mengancam meningkat 22 kali lipat dibandingkan dengan yang tidak
obesitas.316 Komplikasi termasuk kesulitan intubasi (16%), hipoksemia berat (39%), kolaps
kardio-vaskular (22%), henti jantung (11%), dan kematian ( 4%)

Obesitas merupakan faktor risiko untuk ventilasi sungkup wajah yang sulit, 317 penempatan SGA,
318 intubasi trakeal, 319 dan FONA.320,321

Namun, terlepas dari kesulitan prosedural, masalah utama dengan obesitas adalah kecepatan dan
keparahan desaturasi, terutama dengan obstruksi jalan napas.322 Apnea tidur obstruktif harus
secara aktif dipertimbangkan karena sering tidak terdiagnosis322 dan semakin meningkatkan
risiko intubasi, ekstubasi, dan komplikasi mobil-diovaskular.316.323 Jika membran krikotiroid
tidak dapat dipalsukan, kami merekomendasikan identifikasi pra-induksi dengan
ing ultrasound.320 Kami merekomendasikan kepala pre-dan perox-ygenation menyeluruh dengan
CPAP / NIV atau HFNO.72,86,324

posisi meningkatkan tingkat keberhasilan intubasi.325 Jika intubasi gagal, hipoksemia refrakter
cepat mungkin terjadi dan kami tidak merekomendasikan beberapa percobaan pada intubasi,
penyelamatan SGA, atau ventilasi facemask, tetapi merekomendasikan transisi cepat ke FONA.
Dimana FONA diperlukan teknik skalpel dengan sayatan vertikal dianjurkan (Gambar 4) .9 Ini
adalah satu kelompok di antaranya mengamankan jalan napas terjaga dengan teknik fibreoptic atau
video-laryngoscopy harus secara aktif dipertimbangkan.

Cedera tulang belakang servikal

Antara 2% dan 5% pasien trauma besar memiliki cedera tulang belakang leher, yang sekitar 40%
tidak stabil.326e330 Namun, tingkat cedera neurologis sekunder yang berhubungan dengan
manajemen saluran napas sangat rendah.331 Banyak pasien tidak kooperatif. , hipoksemia, dan
hipotensi. Tujuan spesifik termasuk perlindungan saluran napas mendesak, membatasi kerusakan
mekanis neu-raksial sambil mempertahankan oksigenasi dan perfusi tali pusat.

Risiko gerakan serviks paling tinggi dengan ventilasi facemask dan mengamankan jalan nafas
lebih awal dengan RSI kemungkinan akan bermanfaat. RSI harus dilakukan menggunakan sta-
bilization manual-in-line dengan penghilangan setidaknya bagian anterior dari bagian

Collar vical untuk memfasilitasi pembukaan mulut, penerapan gaya krikoid dan
FONA.326,332e334 Laringeal diperburuk oleh
manual-in-line stabilization dan kami merekomendasikan penggunaan bougie selama laringoskopi
langsung.335,336 Videolaryngoscopy meningkatkan keberhasilan intubasi dengan gerakan
serviks minimal dan kami

merekomendasikan ambang rendah untuk penggunaannya oleh intubator yang terampil secara
tepat.335,337e339 Tidak ada bukti kuat bahwa rahang
manipulasi dorong atau laring (tekanan ke atas ke kanan ke belakang, manipulasi laringeal optimal,
kekuatan krikoid) memperparah cedera neurologis.340 Teknik-teknik sadar merupakan pilihan
pada pasien kooperatif yang stabil.341 Merupakan praktik yang baik untuk mencatat status
neurologis sebelum penatalaksanaan saluran napas.

Luka bakar dan cedera termal

Gambaran klasik obstruksi jalan napas potensial yang diinduksi termal meliputi suara serak,
disfagia, meneteskan air liur, mengi, sputum karbonat, jelaga di saluran napas, hangus rambut
wajah atau hidung, atau riwayat persalinan dalam lingkungan yang terbakar.342 Tanda klinis
kurang sensitif dan prediktor yang tidak dapat diandalkan dari persyaratan untuk intubasi.343,344
Penampilan mukosa nasendoskopik normal meyakinkan dan nasendoskopi dapat diulang pada
interval atau jika ada kerusakan klinis.342.343 Dyspnoea, desaturasi, dan stridor adalah indikasi
untuk intubasi ur-gent.342 Karbon monoksida (yang artifisial di-lipatan pembacaan oximetry
perifer) dan keracunan sianida dapat memperburuk hipoksia jaringan dan senyawa darurat.

Dengan tidak adanya indikasi untuk intubasi yang mendesak, keputusan untuk melakukan intubasi
lebih awal (untuk mencegah kerusakan dan peningkatan kesulitan) atau mengelola secara
konservatif (karena ventilasi dapat memperburuk hasil) mungkin rumit dan membutuhkan
pembuat keputusan senior. Kami merekomendasikan untuk mendapatkan saran spesialis lebih
awal dari pusat luka bakar.342 Pasien yang dikelola secara konservatif harus diamati di daerah
dengan ketergantungan tinggi, kepala yang dirawat dan tetap tidak ada mulutnya. Harus ada
penilaian ulang rutin untuk mendeteksi deteriorasi lebih awal. Resusitasi cairan volume besar akan
memperburuk pembengkakan saluran napas.345

Intubasi sadar adalah pilihan dalam kelompok ini, tetapi membutuhkan pasien yang kooperatif dan
stabil dengan sedikit jelaga dan pembengkakan saluran napas. RSI yang dimodifikasi biasanya
merupakan teknik yang paling tepat. Hindari succinylcholine dari 24 jam postinjury untuk
menghindari hiperkalemia. Gunakan tabung trakea yang tidak dipotong untuk memungkinkan
pembengkakan wajah sub-sekuen. Masukkan tabung lambung setelah mengamankan jalan napas
karena ini bisa menjadi sulit nantinya.
Diskusi
Tujuan dari pedoman ini adalah untuk memberikan panduan tentang manajemen saluran napas di
sakit kritis, terlepas dari lokasi di rumah sakit, yang jelas, praktis, logis dan konsisten dengan basis
bukti saat ini. Kami percaya bahwa pedoman tersebut diperlukan dan tepat waktu karena pasien
dengan penyakit kritis adalah a

khususnya kelompok berisiko tinggi, dengan masalah dan kebutuhan khusus.10,11,24 Dengan
demikian, sejauh mana nasihat praktik dan

bukti dapat diekstrapolasikan dari OR terbatas. Keistimewaan obat perawatan intensif


berkembang, dan evolusi ini termasuk peningkatan keterlibatan dokter junior dan senior tanpa latar
belakang anestesi. Semua faktor ini memperkuat kebutuhan akan bimbingan khusus khusus.

Mengingat terbatasnya bukti kuat yang tersedia, tidak dapat dihindari bahwa pedoman tersebut
merupakan pendapat konsensus ahli (berdasarkan bukti itu) dan tidak dapat dipungkiri bahwa akan
ada beberapa wilayah yang tidak akan disepakati oleh beberapa pihak. Untuk meminimalkan ini
dan untuk memastikan tujuan kami terpenuhi, kami telah melakukan penelusuran literatur terkini,
berhubungan dengan pemangku kepentingan dan mencari saran ahli eksternal di bidang-bidang
yang memerlukan masukan sub-spesialisasi khusus.

Panduan ini konsisten dengan bukti saat ini, tetapi ada banyak area di mana bukti tidak memadai
untuk membuat rekomendasi berbasis bukti yang kuat. Tiga bidang yang menjadi perhatian khusus
adalah: (i) peran HFNO dalam pra-dan peroksigenasi; (ii) nilai videolaryngoscopy secara umum,
termasuk peran videolaryngoscopes individu dalam manajemen saluran napas primer dan
penyelamatan; dan (iii) teknik FONA yang optimal. Ini adalah semua bidang di mana bukti kualitas
tinggi diperlukan untuk memandu praktik. Basis bukti saat ini lemah, termasuk penelitian yang
terlalu kecil, mendaftarkan kronik yang tidak berpengalaman, menyingkirkan pasien yang relevan,
atau memiliki masalah bias kelompok kontrol. Kami mendesak komunitas perawatan kritis untuk
mempertimbangkan ini dalam memprioritaskan dan mendanai penelitian masa depan, sehingga
ketika pedoman ini direvisi, basis bukti akan menjadi lebih relevan dan informatif. Terlepas dari
keterbatasan saat ini, inisiatif peningkatan kualitas dapat dan harus terjadi di setiap rumah sakit,
dan dengan mencatat rincian dan komplikasi dari manajemen saluran napas di sakit kritis, strategi,
peralatan dan kebutuhan pelatihan dapat dievaluasi dan ditangani.
Para penulis telah meninjau banyak kematian terkait jalan nafas dan telah mengamati bahwa
kematian yang khas sering membutuhkan waktu 45e60 menit dari intervensi saluran napas pertama
sampai kematian terjadi. Selama waktu ini, tipikal untuk beberapa individu membuat beberapa
upaya untuk mengamankan jalan napas. Beberapa prosedur diulang oleh satu atau lebih dari satu
orang. Banyak dari kematian ini juga dimulai dengan jalan napas 'canggung' (misalnya intubasi
hampir tercapai pada percobaan pertama dan ventilasi / oksigenasi dimungkinkan antara upaya),
tetapi berlanjut ke jalan napas yang tidak mungkin (CICO). Dalam memublikasikan panduan ini,
kami ingin menekankan 'ketepatan waktu' manajemen saluran napas dan pentingnya kemajuan
melalui jalur saluran napas pada kecepatan yang tepat, tanpa pengulangan yang tidak semestinya
dari teknik-teknik yang gagal. Pedoman pendukung kehidupan akut menentukan waktu yang harus
dilakukan setiap intervensi (misalnya siklus 2 menit resusitasi cardiopulmonary antara
pemeriksaan pulsa dan adminstrasi epinefrin setiap 4 menit) .346 Tampaknya kemungkinan garis
waktu yang diamanatkan ini meningkatkan kepatuhan algoritma. Kami mempertimbangkan
menambahkan timeline ke algoritma utama tetapi akhirnya menemukan ini tidak praktis. Informasi
tentang garis waktu (dan titik-titik transisi) dari manajemen jalan nafas yang sukses dan gagal yang
sulit dalam penyakit kritis akan sangat bermanfaat. Pendapat kami adalah bahwa itu harus
mengambil kurang dari 15 menit untuk kemajuan dari awal algoritma hingga titik di mana FONA
dilakukan.

Dalam pedoman ini, kami menekankan keunggulan oksigenasi selama penatalaksanaan saluran
napas. Kami juga menekankan merangkul yang terbaik dalam hal keterampilan non-teknis,
peralatan modern dan keahlian teknis. Ini semua ditekankan dalam pedoman saluran napas lainnya
tetapi terutama berkaitan dengan manajemen kelompok pasien yang rentan ini.