SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : jangan lupa lampirkan fc ktp 1x ya
Tempat & Tanggal Lahir :
Alamat :
Nomor Identitas :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama :
Tempat & Tanggal Lahir :
Alamat :
Nomor Identitas :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA memberikan kuasa penuh kepada PIHAK KEDUA untuk mewakili
PIHAK PERTAMA dalam proses pengurusan dan pengambilan SURAT TANDA
REGISTRASI (STR) DOKTER INTERNSHIP di Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) dengan
alamat Jalan Teuku Cik Ditiro Nomor 6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat, Telepon 021-
31923199, Fax 021-31933186.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

___________, _______2018

Yang Menerima Kuasa Pemberi Kuasa

( ) ( )