LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN

DENGAN WAHAM

Disusun Oleh :
Renanda Tri Amanda

Dosen Pembimbing : Firman Hidayat M.Kep., Ns,Sp. Kep.J

KEPERAWATAN JIWA PROFESI NERS

STIKES BHAKTI MANDALA HUSADA SLAWI
Jln. Cut Nyak Dhien No.16 Desa Kalisapu Kab Tegal 52416 Telp. (0283)
6197570, 6197571
2018
 BAB 1
PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Waham merupakan salah satu jenis gangguan jiwa. Waham sering ditemui
pada gangguan jiwa berat dan beberapa bentuk waham yang spesifik sering
ditemukan pada penderita skizofrenia. Semakin akut psikosis semakin sering ditemui
waham disorganisasi dan waham tidak sistematis. Kebanyakan pasien skizofrenia
daya tiliknya berkurang dimana pasien tidak menyadari penyakitnya serta
kebutuhannya terhadap pengobatan, meskipun gangguan pada dirinya dapat dilihat
oleh orang lain (Tomb, 2003 dalam Purba, 2008).
Waham terjadi karena munculnya perasaan terancam oleh lingkungan, cemas,
merasa sesuatu yang tidak menyenangkan terjadi sehingga individu mengingkari
ancaman dari persepsi diri atau objek realitas dengan menyalah artikan kesan
terhadap kejadian, kemudian individu memproyeksikan pikiran dan perasaan internal
pada lingkungan sehingga perasaan, pikiran, dan keinginan negatif tidak dapat
diterima menjadi bagian eksternal dan akhirnya individu mencoba memberi
pembenaran personal tentang realita pada diri sendiri atau orang lain ( Purba, 2008 )
Dalam melakukan strategi pelaksanaan komunikasi teraupetik perawat
mempunyai empat
tahap komunikasi, yang setiap tahapnya mempunyai tugas yang harus diselesaikan
oleh perawat. Empat tahap tersebut yaitu tahap pra interaksi, orientasi atau
perkenalan, kerja dan terminasi. Dalam membina hubungan teraupetik perawat klien,
diperlukan ketrampilan perawat dalam berkomunikasi untuk membantu memecahkan
masalah klien. Perawat harus hadir secara utuh baik fisik maupun psikologis terutama
dalam penampilan maupun sikap pada saat berkomunikasi
dengan klien (Riyadi, 2009)

2. Tujuan Penulisan
Tujuan dari penulisan laporan ini adalah :
a. Tujuan Umum
Memberikan gambaran tentang asuhan keperawatan waham dan
membandingkan asuhan keperawatan waham secara teori dan kenyataan
b. Tujuan Khusus
1. Memberikan gambaran tentang asuhan keperawatan baik secara teori maupun
pada pasien dengan waham.Membandingkan antara konsep dasar yang terkait
dengan fakta yang ada di lapangan tentang pelaksanaan asuhan keperawatan
pada pasien dengan waham.
2. Mampu memahai konsep dasar waham
3. Mampu melaksanakan pengkajian pada klien dengan waham
4. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan waham
5. Mampu menyusun tujuan dan intervensi keperawatan pada klien dengan
waham
 BAB 2
PEMBAHASAN
LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN WAHAM

A. Masalah Utama
Perubahan isi pikir : waham

B. Proses terjadinya masalah

1. Pengertian
 Definisi
Waham adalah keyakinan yang salah dan menetap dan tidak dapat
dibuktikan dalam kenyataan (Harold I, 1998).
Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian
realitas yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual
dan latar belakang budaya klien (Aziz R, 2003).
Waham merupakan merupakan suatu keyakinan tentang isi pikiran
yang tidak sesuai dengan kenyataan atau tidak cocok dengan intelegensia dan
latar belakang kebudayaannya, keyakinan tersebut dipertahankan secara
kokoh dan tidak dapat diubah-ubah (Ramdi, 2000).
 Kesimpulan
Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian
realitas yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat
intelektual dan latar belakang budaya klien. Waham dipengaruhi oleh
faktor pertumbuhan dan perkembangan seperti adanya penolakan,
kekerasan, tidak ada kasih sayang, pertengkaran orang tua dan aniaya.
(Budi Anna Keliat,1999).
 Tanda dan Gejala :
1. Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama,
kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya berulang kali secara
berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan
2. Klien tampak tidak mempunyai orang lain
3. Curiga
4. Bermusuhan
5. Merusak (diri, orang lain, lingkungan)
6. Takut, sangat waspada
7. Tidak tepat menilai lingkungan/ realitas
8. Ekspresi wajah tegang
9. Mudah tersinggung (Azis R dkk, 2003)
 2. Penyebab dari Waham
Salah satu penyebab dari perubahan proses pikir : waham yaitu Gangguan
konsep diri : harga diri rendah. Harga diri adalah penilaian individu tentang
pencapaian diri dengan menganalisa seberapa jauh perilaku sesuai dengan
ideal diri. Gangguan harga diri dapat digambarkan sebagai perasaan negatif
terhadap diri sendiri, hilang kepercayaan diri, dan merasa gagal mencapai
keinginan.
Tanda dan Gejala :
1. Perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit dan tindakan terhadap
penyakit (rambut botak karena terapi)
2. Rasa bersalah terhadap diri sendiri (mengkritik/menyalahkan diri sendiri)
3. Gangguan hubungan sosial (menarik diri)
4. Percaya diri kurang (sukar mengambil keputusan)
5. Mencederai diri (akibat dari harga diri yang rendah disertai harapan yang
suram, mungkin klien akan mengakhiri kehidupannya. ( Budi Anna Keliat,
1999)

3. Akibat dari Waham

Klien dengan waham dapat berakibat terjadinya resiko mencederai
diri, orang lain dan lingkungan. Resiko mencederai merupakan suatu tindakan
yang kemungkinan dapat melukai/ membahayakan diri, orang lain dan
lingkungan.
Tanda dan Gejala :
1. Memperlihatkan permusuhan
2. Mendekati orang lain dengan ancaman
3. Memberikan kata-kata ancaman dengan rencana melukai
4. Menyentuh orang lain dengan cara yang menakutkan
5. Mempunyai rencana untuk melukai
C. Pohon Masalah/Patways

Kerusakan Komunikasi Resiko tinggi mencederai diri

Isolasi Diri
verbal sendiri, orang lain, dan lingkungan

WAHAM

Halusinasi
D. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji
a. Masalah keperawatan
1. Kerusakan komunikasi : verbal
a) Data subjektif
Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik
b) Data objektif
kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak
mata kurang
2. Isolasi sosial : menarik diri
a) Data obyektif
Apatis, ekpresi sedih, afek tumpul, menyendiri, berdiam diri dikamar,
banyak diam, kontak mata kurang (menunduk), menolak berhubungan
dengan orang lain, perawatan diri kurang, posisi menekur.
b) Data subyektif
Sukar didapat jika klien menolak komunikasi, kadang hanya dijawab
dengan singkat, ya atau tidak
3. Resiko tinggi mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan
a) Data subjektif
Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya tentang kecurigaan akan
adanya orang-orang yang disekitarnya yang ingin mencederai dirinya
berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan.
b) Data objektif
Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak
(diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak
tepat menilai lingkungan/ realitas, ekspresi wajah klien tegang, mudah
tersinggung.
b. Data yang perlu di kaji
Pengkajian
Wawancara :
a) Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama, kebesaran,
kecurigaan, keadaan dirinya berulang kali secara berlebihan tetapi tidak
sesuai kenyataan
b) Klien tampak tidak mempunyai orang lain
c) Curiga
d) Bermusuhan
e) Merusak (diri, orang lain, lingkungan)
f) Takut, sangat waspada
g) Tidak tepat menilai lingkungan/ realitas
h) Ekspresi wajah tegang
i) Mudah tersinggung
Pengelompokan data pada pengkajian kesehatan jiwa berupa faktor
presipitasi, penilaian stressor , sumber koping yang dimiliki klien. Setiap
melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat isi
pengkajian meliputi :
1. Identitas Klien
Meliputi nama klien , umur , jenis kelamin , status perkawinan, agama,
tangggal masuk rumah sakit , informan, tangggal pengkajian, No rumah
klien dan alamat klien.
2. Keluhan Utama
Keluhan biasanya sering berbicara diluar kenyataan, komunikasi kurang atau
tidak ada, menolak interaksi dengan orang lain ,tidak melakukan kegiatan
sehari – hari , dependen.
3. Faktor predisposisi
Kehilangan , perpisahan , penolakan orang tua ,harapan orang tua yang tidak
realistis ,kegagalan / frustasi berulang , tekanan dari kelompok sebaya;
perubahan struktur sosial.Terjadi trauma yang tiba tiba misalnya harus
dioperasi , kecelakaan dicerai suami, putus sekolah , PHK, perasaan malu
karena sesuatu yang terjadi (korban perkosaan , dituduh KKN, dipenjara tiba
– tiba) perlakuan orang lain yang tidak menghargai klien/ perasaan negatif
terhadap diri sendiri yang berlangsung lama.
4. Aspek fisik / biologis
Hasil pengukuran tada vital (TD, Nadi, suhu, Pernapasan , TB, BB) dan
keluhan fisik yang dialami oleh klien.
5. Aspek Psikososial
Konsep diri
a. Citra tubuh
Menolak dilihat dan disentuh bagian tubuh yang berubah atau tidak
menerima perubahan tubuh yang telah terjadi atau yang akan terjadi.
Menolak penjelasan perubahan tubuh, persepsi negatif tentang tubuh.
Mendekati orang lain dengan ancaman. Menyentuh orang lain dengan
menakutkan. Mempunyai rencana untuk melukai.
b. Identitas diri
Ketidakpastian memandang diri, sukar menetapkan keinginan dan tidak
mampu mengambil keputusan.
c. Peran
Berubah atau berhenti fungsi peran yang disebabkan penyakit , proses
menua , putus sekolah, PHK.
 d. Ideal diri
Mengungkapkan keputus asaan karena penyakitnya: mengungkapkan
keinginan yang terlalu tinggi.
e. Harga diri
Perasaan marah terhadap diri sendiri, rasa bersalah terhadap diri sendiri,
gangguan hubungan sosial, mencederai diri.
6. Status Mental
Kontak mata klien seperti mencurigai, kurang dapat memulai pembicaraan,
klien kurang mampu berhubungan dengan orang lain.
7. Aspek Medik
Terapi yang diterima klien bisa berupa therapy farmakologi
ECT, Psikomotor, therapy okopasional, TAK , dan rehabilitas

E. Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan komunikasi verbal
2. Isolasi sosial
3. Resiko tinggi mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan

F. Rencana Tindakan Keperawatan

1. kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan waham
Tujuan umum :
Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal
Tujuan khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
Tindakan :
1) Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri,
jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat
kontrak yang jelas topik, waktu, tempat
2) Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat
menerima keyakinan klien 'saya menerima keyakinan anda' disertai
ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai ekspresi
ragu dan empati, tidak membicarakan isi waham klien.
3) Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi: katakan
perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat yang aman,
gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien sendirian.
4) Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan
perawatan diri.
b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki
Tindakan :
1) Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.
2) Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu
dan saat ini yang realistis.
3) Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk
melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari hari dan
perawatan diri).
4) Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai
kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien
sangat penting.
c. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
Tindakan :
1) Observasi kebutuhan klien sehari-hari.
2) Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah
maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah).
3) Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.
4) Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan
memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin).
5) Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan
wahamnya.
d. Klien dapat berhubungan dengan realitas
Tindakan :
1) Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat
dan waktu).
2) Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.
3) Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien
e. Klien dapat menggunakan obat dengan benar
Tindakan :
1) Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan
efek samping minum obat.
2) Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar (nama pasien,
obat, dosis, cara dan waktu).
3) Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang
dirasakan.
4) Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.
 f. Klien dapat dukungan dari keluarga
Tindakan :
1) Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang:
gejala waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan follow up
obat.
2) Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga.
2. Isolasi social berhubungan dengan waham
Tindakan :
1) Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalkan diri, jelaskan
tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas
pada setiap pertemuan (topik yang akan dibicarakan, tempat berbicara,
waktu bicara).
2) Berikan perhatian dan penghargaan : temani klien waktu tidak menjawab,
katakan “saya akan duduk disamping anda, jika ingin mengatakan sesuatu
saya siap mendengarkan”. Jika klien menatap wajah perawat katakan “ada
yang ingin anda katakan?”.
3) Dengarkan klien dengan empati : berikan kesempatan bicara (jangan di
buru-buru), tunjukkan perawat mengikuti pembicaraan klien.
4) Bicara dengan klien penyebab tidak mau bergaul dengan orang lain.
5) Diskusikan akibat yang dirasakan dari menarik diri.
6) Diskusikan keuntungan bergaul dengan orang lain.
7) Bantu klien mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki klien untuk
bergaul.
8) Lakukan interaksi sering dan singkat dengan klien (jika mungkin perawat
yang sama).
9) Motivasi / temani klien untuk berinteraksi / berkenalan dengan klien /
perawat lain. beri contoh cara berkenalan.
3. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berubungan dengan
waham.
Tujuan umum :
Klien tidak menciderai diri, orang lain, dan lingkungan
Tujuan khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat. Rasional :
Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan
interaksinya.
Tindakan :
1) Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalkan diri,
jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat
kontrak yang jelas (topik, waktu, tempat).
 2) Jangan membantah dan mendukung waham klien : katakan perawat
menerima keyakinan klien "saya menerima keyakinan anda" disertai
ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai ekspresi
ragu dan empati, tidak membicarakan isi waham klien
3) Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi : katakan
perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat yang aman,
gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien sendirian.
4) Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan
perawatan diri
b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki. Rasional : Dengan
mengetahui kemampuan yang dimiliki klien, maka akan memudahkan
perawat untuk mengarahkan kegiatan yang bermanfaat bagi klien dari pada
hanya memikirkannya.
Tindakan :
1) Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.
2) Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu
dan saat ini yang realistis.
3) Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk
melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari hari dan
perawatan diri).
4) Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai
kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien
sangat penting.
c. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi. Rasional
: Dengan mengetahui kebutuhan klien yang belum terpenuhi perawat dapat
merencanakan untuk memenuhinya dan lebih memperhatikan kebutuhan
klien tersebut sehingga klien merasa nyaman dan aman.
Tindakan :
1) Observasi kebutuhan klien sehari-hari.
2) Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah
maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah).
3) Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.
4) Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan
memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin).
5) Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan
wahamnya.
d. Klien dapat berhubungan dengan realitas. Rasional : Menghadirkan realitas
dapat membuka pikiran bahwa realita itu lebih benar dari pada apa yang
dipikirkan klien sehingga klien dapat menghilangkan waham yang ada
Tindakan :
1) Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat
dan waktu).
2) Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.
3) Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien.
e. Klien dapat menggunakan obat dengan benar. Rasional : Penggunaan obat
yang secara teratur dan benar akan mempengaruhi proses penyembuhan
dan memberikan efek dan efek samping obat.
Tindakan :
1) Diskusikan dengan klien tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan
efek samping minum obat.
2) Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama pasien,
obat, dosis, cara dan waktu).
3) Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang
dirasakan.
4) Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.
f. Klien dapat dukungan dari keluarga. Rasional : Dukungan dan perhatian
keluarga dalam merawat klien akan mambentu proses penyembuhan klien.
Tindakan:
1) Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang :
gejala waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan follow up
obat.
2) Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga