ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

O DENGAN DIAGNOSA MEDIS

SYOK SEPSIS + POST DEBRIDEMENT + NPWT a.i NECROTIZING
FASCITIS a/r EKSTREMITAS INFERIOR DEXTRA + DM TIPE 2 DI
RUANG INTENSIVE CARE UNIT RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase Keperawatan Gawat Darurat Dan Kritis

Disusun oleh :

Siti Nur Alfiyah 220112170553

PROFESI NERS ANGKATAN XXXV

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

2018
A. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. O
TTL : Sumedang, 12 Juni 1965
Usia : 53 tahun
JK : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Pasir Layung Cibeunying Kidul, Kodya Bandung
No. Medrec : 0001703294
Keluhan saat masuk RS : Bengkak dan kehitaman pada kaki kanan
Diagnosa medis : Syok Sepsis + Post Debridement + NPWT a.i Necrotizing
Fascitis a/r Ekstremitas Inferior Dextra + DM Tipe 2
Tgl masuk ICU : 24 Agustus 2018
Tgl pengkajian : 25 Agustus 2018
2. IDENTITAS KELUARGA
Nama : Tn. N
Hubungan dg klien : Suami
Alamat : Pasir Layung Cibeunying Kidul, Kodya Bandung
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. KELUHAN UTAMA
-
2. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Berdasarkan penuturan keluarga, klien terdiagnosa DM Tipe 2 sejak 4 bulan lalu
dan tidak rutin melakukan kontrol. 10 hari SMRS bengkak pada kaki kanan, nyeri
+, demam +. Keluhan disertai luka dan gelembung. Gelembung pecah 6 hari SMRS
pada kaki kanan bagian belakang, cairan berwarna bening dan kekuningan.
3. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien tidak memiliki riwayat penyakit matabolisme (hipertensi), infeksi ataupun
Ca.
4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit metabolisme, infeksi ataupun Ca.
5. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
Data Psikologis : Klien dalam keadaan somnolen (E3M4V2)
Konsep Diri :
- Citra Diri :Tidak terkaji.
- Identitas Diri : Tidak terkaji.
- Peran Diri : Tidak terkaji.
- Ideal Diri : Tidak terkaji.
Data Sosial : Tidak terkaji.
Data Spiritual : Tidak terkaji.
C. PEMERIKSAAN FISIK UMUM
a. Respirasi dan Oksigenasi
Inspeksi : Retraksi tidak ada, ekspansi dada kiri dan kanan sama, SaO2 99%
Palpasi : Tidak ada suara krepitasi
Perkusi : Redup
Auskultasi : Ronchi pada apeks paru dextra dan sinistra
Klien mendapat terapi oksigen 8 lpm menggunakan Non Rebreathing Mask.
b. Kardiovaskular
Inspeksi : tidak terdapat cardiomegali, oedem +/+, gambaran EKG sinus tachicardi,
CVP 26,5 cmH2O
Palpasi : CRT 4 detik, akral dingin
Auskultasi : Bunyi jantung normal
Perkusi : Suara pekak pada daerah jantung dan resonance pada kedua lapang paru
c. Gastrointestinal
Inspeksi : Tidak ada distensi abdomen.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : bising usus 6x/m
Perkusi : Terdengar suara timpani pada keempat kuadran abdominal
d. Muskuloskeletal
Ekstremitas inferior dextra : oedem derajat 1, jaringan nekrotik, nyeri pada skala 4
menggunakan CPOT, ROM terbatas, eksudat +, bullae +, epidermokisis +
e. Neurologi
Klien dalam keadaan somnolen (E3M4V2)
f. Urogenital
Klien terpasang kateter, haluaran urine tidak normal (1-5 cc/jam)
g. Integumen
Slough + pada ekstremitas inferior dextra, bullae + pada daerah ekstremitas dan
thorax.

D. PENAMPILAN UMUM
Pasien dalam keadaan somnolen (E3M4V2)
TTV : - TD : 105/65 mmHg
- RR : 12 x/m
- HR : 108 x/m
- Suhu : 36,2 0C
TB : 165 cm
BB : 75 Kg
BMI : 27,5 (BB berlebih)
E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Hasil Interpretasi Nilai rujukan

Hematologi
Hemoglobin 9,6 g/dl Rendah 12,3 - 15,3 gr/dL
Hematokrit 30,2 % Rendah 36.0 - 45.0 %
Eritrosit 3,55 juta/uL Rendah 4,2 - 5,5 juta/uL
Leukosit 16,71103 /uL Tinggi 4,5-11,0 103 /uL
Trombosit 330,000 /uL Normal 150.000-450.000/uL

Index Eritrosit
MCV 85,1 fL Normal 80-96 fl
MCH 27,0 pg Rendah 27,5-33,2 pg
MCHC 31,8 % Rendah 33,4-35,5 %

Hitung Jenis Leukosit

Basofil 0% Normal 0-1 %

Eusinofil 1% Normal 0-4 %
Neutrofil Batang 1% Rendah 3-5%
Neutrofil segmen 87 % Tinggi 45-73%
Limfosit 2% Rendah 3-8%
Metamielosit 4%
Mielosit 3%

Kimia Klinik
Albumin 1,20 gr/dl Rendah 3,4 – 5,0 gr/dl
Globulin 4,0 gr/dL
Protein Total 5,2 g/dL Rendah 6,4-8,2 gr/dL
Fungsi Hati
Rasio 0,30 Rendah 1,1-1,5
albumin/globulin
SGPT 15 U/L normal 14-59
SGOT 31 U/L normal 14-32
Glukosa
GDS 128 mg/dL Normal <140 mg/dL
F. TERAPI
Terapi Keterangan Indikasi Efek Samping
Ceftazidime 3x2 gr Antibiotika sefalosporin -Infeksi umum -Lokal : Flebitis atau tromboflebitis pada
IV semisintetik yang bersifat -Infeksi saluran pernafasan bagian pemberian IV
bakterisidal dengan cara bawah -Rasa sakit atau inflamasi setelah injeksi
menghambat enzyme yang -Infeksi saluran kemih IM
bertanggung jawab terhadap sintetis -Infeksi jaringan lunak dan kulit -Hipersensitivitas
dinding sel. -Infeksi tulang dan sendi -Demam
-Infeksi abdominal dan bilier -Reaksi anafilaktik (bronkospasme dana
-Dialysis atau hipotensi)
-Gastrointestinal (diare, nausea, nyeri,
abdominal, colitis).
Amikasin 1x1200 Obat golongan antibiotic -Infeksi paru-paru (pneumonia) -Gangguan system saraf
mg IV aminoglikosida yang bermanfaat -Infeksi saluran kemih (sepsis) -Gangguan system pendengaran
untuk menangani infeksi akibat -Infeksi luka operasi -Gangguan system ginjal
bakteri. Obat ini bekerja dengan -Infeksi pada selaput otak (meningitis) -Hipotensi
menghambat dan menghentikan -Infeksi saluran kemih -Sakit kepala
pertumbuhan penyebab infeksi. -Ruam Kulit
-Mual muntah
-Tremor
Vascon 0,1 Obat yang mengandung -Mengendalikan tekanan darah pada -Bradikardi
mcg/kg/menit norephinephrine bitartrate dengan keadaan hipotensi akut tertentu -Gelisah
mekanisme kerja sebagai -Terapi penunjang pada gagal jantung -Sakit kepala
vasokonstriktor perifer dan dan hipotensi berat -Kesulitan pernafasan
memiliki inotropic pada jantung -Ekstravasi nekrosis di tempat suntikan
yang dapat membantu stimulasi -Berkeringat intens
 kontraksi jantung serta dilatasi arteri -Muntah
coroner (beta adrenergic). -Nyeri retrosternal menusuk
Pethidine 75 mg Disebut juga meperidine -Nyeri akut -Depresi nafas
dalam RL 500 ml hidroklorida yang merupakan anti -Nyeri pasca operasi -Depresi fungsi sirkular
nyeri yang termasuk dalam -Henti nafas
golongan narkotika. Obat ini -Syok
menimbulkan efek pada susunan -Henti jantung
saraf pusat dan otot polos sehingga -Halusinasi
selain berperan sebagai antinyeri, -Pergerakan otot involunter
petidine juga dapat digunakan untuk -Disorientasi
sedasi, mengurangi spasme otot -Gangguan penglihatan
polos, konstipasi dan menekan -Mulut kering
refleks batuk. -Konstipasi
Paracetamol 4x1 gr Paracetamol adalah deprivat p- Obat ini dipakai untuk meredakan rasa -Penurunan jumlah sel-sel darah (leukosit,
IV aminofenol yang mempunyai sifat sakit ringan hingga menengah, serta trombosit)
antipiretik / analgesic. Sifat menurunkan demam. Sifat -Ruam, pembengkakan, atau kesulitan
antipiretik disebabkan oleh gugus antiinflamasinya sangat lemah bernafas karena alergi
aminobenzen dan mekanismenya sehingga tidak digunakan sebagai -Hipotensi dan tachicardi
diduga berdasarkan efek sentral. antirematik. Pada penggunaan peroral -Keruisakan hati dan ginjal
paracetamol dapat diserap dengan
cepat melalui saluran cerna.
Omeprazole vial 40 Obat antisekresi yang digunakan -Menurunkan produksi asam lambung -Sakit kepala
mg untuk mengatasi permasalahan -Gangguan pencernaan (tukak -Konstipasi
lambung.obat ini termasuk dalam lambung, nyeri pada ulu hati, GERD) -Diare
jenis obat penghambat pompa -Sindrome Zollinger Ellison -Sakit perut
proton. Fungsi utama dari obat ini -Nyeri sendi
adalah menekan sekresi atau -Sakit tenggorokan
peningkatan asam lambung dengan -Kram otot
 menghambat H+/K+- ATPase atau -Hilang nafsu makan
pompa proton pada bagian
permukaan kelenjar sel parietal
gastrik di PH<4.
Propofol 50 mg/jam Merupakan deprivat fenol yang -Induksi dan pemeliharaan anastesi -Mual
banyak digunakan sebagai anastesia umum -Gemetar
intravena dan lebih dikenal dengan -Sedasi penderita yang beri nafas -Muntah
nama dagang diprivan. Obat ini buatan (ventilated) dan mendapat -Detak jantung tidak beraturan
bersifat hypnosis dan memiliki perawatan intensif. -Dystonia
masa kerja yang singkat. -Henti nafas
-Kejang
-Anafilaksis

Terapi Cairan :

1. NaCl 0,9% 1500 ml/24 jam

2. Dextrose 10% 500ml/8 jam
G. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah Keperawatan
DO : Gangguan sekresi insulin > glukosa menumpuk dalam darah > Ketidakefektifan bersihan
-Ronchi pada apeks paru dextra dan sinistra kadar glukosa darah meningkat (hiperglikemia) > akumulasi jalan nafas
-Gelisah sorbitol > hidrofilik > menarik air ke intraselular > edema sel
-RR 12 x/m dan paru-paru (efusi) > terdengar ronchi pada paru >
ketidakefektifan bersihan jalan nafas.
DS :
-

DO : Gangguan sekresi insulin > glukosa menumpuk dalam darah > Ketidakseimbangan cairan
-Oedem pada ekstremitas kadar glukosa darah meningkat (hiperglikemia) > dan elektrolit
-Urine: 1 cc/jam mikroalbuminemia > proteinuria > penurunan GFR > Ginjal
-Gelisah tidak dapat mereabsorpsi glukosa > Kegagalan proses filtrasi
-Keseimbangan cairan : +251 > glikosuria > osmotic diuretic > glukosa menarik air > poliuria
-CVP : 26,5 cmH2O > ketidakseimbangan cairan dan elektolit
-Albumin 1,20 gr/dl

DS :
-
DO : DM Tipe 2 > ulkus > terputusnya kontinuitas jaringan > Nyeri akut
-Klien gelisah dan selalu mengerang aktivasi saraf nyeri dan mediator kimia histamin dan bradikinin
- TD : 105/65 mmHg > nyeri akut
RR : 12 x/m
HR : 108 x/m
Suhu : 36,2 0C
Nyeri skala 4 (CPOT)

DS : -
H. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny.O Ruangan : Intensive Care Unit
No.Medrec : 0001703294 Nama Mahasiswa : Siti Nur Alfiyah

No. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Ketidakefektifan bersihan Dalam 2x24 jam jalan nafas efektif Airway Suction:
jalan nafas b.d akumulasi dengan kriteria hasil : -Lakukan open suction maksimal 15 detik -Mencegah oksigen tersedot lebih
sekret -Suara nafas bersih, tidak ada setiap 1 kali suctioning banyak oleh alat suction
sianosis dan dyspneu -Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah -Mengevaluasi keberhasilan
-Irama dan frekuensi nafas dalam suctioning suctioning
rentang normal -Berikan hiperventilasi sebelum melakukan
-Tidak ada suara nafas tambahan suction -Memberikan oksigen lebih dan
untuk mencegah kekurangan
-Berikan jeda/istirahat dari setiap suctioning oksigen saat proses suction
yang dilakukan -Menjaga klien agar tidak gelisah
akibat ketidaknyamanan dengan
-Hentikan suction apabila klien menunjukan proses suction
bradicardi dan penurunan saturasi, dan segera -Memenuhi kebutuhan oksigen
berikan oksigen. klien dan mencegah
ketidanyamanan lebih lanjut
2 Ketidakseimbangan cairan Dalam 2x24 jam cairan dan -Monitor vital sign klien -Mengetahui kedaaan umum klien
dan elektrolit b.d gangguan elektrolit seimbang dengan kriteria -Monitor status hemodinamik : CVP, MAP, -Mengetahui indikasi
mekanisme regulasi hasil : edema, crackles, distensi vena leher, asites. retensi/kelebihan cairan
-Urine output sesuai dengan usia -Batasi masukan cairan pada keadaan -Dicurigai adanya gangguan fungsi
dan BB, BJ urine normal hiponatremi dilusional dengan serum Na ginjal
-TTV dalam batas normal <130 mEq/l
-Tidak ada tanda dehidrasi -Kolaborasi pemberian diuretik -Membantu mengeluarkan cairan
-Elastisitas turgor kulit baik, secara farmakologi
membran mukosa lembab, tidak -Monitor Hb dan hematokrit -Melihat keberhasilan intervensi
ada rasa haus yang berlebihan.
3 Nyeri akut b.d terputusnya Dalam 2x24 jam nyeri akut teratasi -Posisikan klien head up 30-45 derajat -Memberikan ventilasi maksimal
kontinuitas jaringan dengan kriteria hasil : -Berikan perawatan luka debridement -Meningkatkan rasa nyaman
-TTV normal -Berikan kasur anti dekubitus -Mencegah penambahan luka pada
-Klien tenang/tidak gelisah tubuh yang akan meningkatkan rasa
tidak nyaman
-Tinggikan ekstremitas yang mendapat terapi -Mengurangi nyeri
debridement (kaki kanan)
-Berikan musik/murottal/aromaterapi pada -Mengurangi nyeri secara non
ruangan pasien farmakologi
-Berikan analgetik sesuai instruksi dokter -Mengurangi nyeri secara
farmakologi
I. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny.O Ruangan : Intensive Care Unit
No. Medrec : 0001703294 Nama mahasiswa : Siti Nur Alfiyah

Tanggal : 25 Agustus 2018

Jam Implementasi Respon Paraf
07.40 - Membantu personal hygiene mandi, berpakaian, eliminasi, S : -
oral hygiene dan berhias.
08.45 -Memberikan obat vascon 0,1 mcg/Kg/mnt O : Klien terpasang NRM 8 lpm, jalan nafas bersih, klien
Kebutuhan : 16 mg sangat gelisah dan terus mengerang tanpa kata, SaO2
BB klien : 75 Kg 100%, terdapat balutan debridement pada ekstremitas
Pelarut : 50 cc inferior dextra, bullae pada setiap bagian tubuh, edema
16 pada ekstremitas, CRT 4 detik, rembesan pada daerah
Kebutuhan pelarut : 50 𝑥 1000 = 320 cc
vascon 0,1 mcg/Kg/mnt bekas tempat penusukan jalur IV dan pada balutan
320 debridement. Terpasang obat continu : vascon, propofol,
0,1 𝑥 75 𝑥 60
= paracetamol. Urine -.
320
TD 125/87 mmHg
= 1,4 cc/jam IV
RR 13 x/m
-Monitoring hemodinamik
09.00 HR 132 x/m
Gambaran EKG : Sinus Tachicardi
Suhu 36,80C
Terpasang NRM 8 lpm
SaO2 98%
 HR : 118 x/m
RR : 14 x/m A : Nyeri akut, defisit perawatan diri, kelebihan volume
TD : 110/60 mmHg cairan.
Suhu : 36,30C P : - Lakukan monitoring hemodinamik
Urine : 15 cc -Cek gula darah sewaktu
Balance cairan : +56 -Lakukan personal hygiene dan oral hygiene
10.05 -Memposisikan klien head up 30-450 dan mengecek udara pada -Perdengarkan murottal quran/berikan aromaterapi
kasur dekubitus -Cek keluaran urine
10.45 -Memberikan perawatan luka dekubitus -Lakukan bed making
Luka dekubitus derajat 2 pada pinggul dengan luas 2-3 cm -Berikan obat sesuai instruksi dokter
-Memberikan body lotion pada kulit yang kering
11.20 -Memperdengarkan murottal quran pada klien
11.30 -Mengecek GCS klien
E3M4V2 , klien sangat gelisah
11.50 -Mengganti underpad pada daerah tubuh dengan rembesan
cairan
-Merestrain pasien
13.00 -Memberikan pasracetamol sesuai instruksi
 Tanggal : 26 Agustus 2018

Jam Implementasi Respon Paraf

07.20 - Membantu personal hygiene mandi, berpakaian, eliminasi, S : -
oral hygiene dan berhias.
08.00 -Monitoring hemodinamik O : Klien terpasang NRM 8 lpm, terdengar ronchi dan
Gambaran EKG : Sinus Tachicardi sekret sangat kental, klien somnolen tenang, terpasang
Terpasang NRM 8 lpm OPA, SaO2 97%, terdapat NPWT pada ekstremitas
SaO2 100% inferior dextra, bullae pada setiap bagian tubuh, edema
Terpasang OPA pada ekstremitas, CRT 4 detik. Terpasang obat continu :
HR : 128 x/m vascon, ceftadizime, amikasin dan terpasang cairan NaCl
RR : 30 x/m 0,9% CVP dan dextrose 10%. Urine -.
TD : 125/87 mmHg TD 122/95 mmHg
Suhu : 36,80C RR 14 x/m
Urine : 5 cc HR 127 x/m
Balance cairan : +126 Suhu 36,50C
Drain cairan NPWT : 300 ml
Terdengar ronchi pada lapang paru kanan bagian apeks
08.45 - Menghitung nilai CVP : 26,5 cmH2O A : Ketidakstabilan glukosa darah, ketidakefektifan
-Melakukan fisioterapi dada bersihan jaln nafas, defisit perawatan diri, kelebihan
volume cairan.
09.00 -Melakukan open suction (setiap 30 menit): sekret sangat P : - Lakukan monitoring hemodinamik
kental -Lakukan suctioning dan fisioterapi dada setiap 30 menit
09.15 -Melakukan pemeriksaan gula darah : 102 mg/dL -Cek gula darah sewaktu
10.00 -Memberikan dextrose 10% dalam 8 jam -Lakukan personal hygiene dan oral hygiene
11.30 -Memberikan Ceftadizime 2 gr IV dan omeprazole 40 mg -Perdengarkan murottal quran/berikan aromaterapi
13.00 -Memberikan furosemide 10 ampul -Cek keluaran urine
-Lakukan bed making
-Berikan obat sesuai instruksi dokter
 Daftar Pustaka

NANDA International Nursing Diagnoses : Definitions & Classification 2015-2017 . 2015.

Wiley Blackwell.

Saunders. 2006. Core Curriculum for Critical Care Nursing. Elsevier : America