PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR
Jln. Raya Kandanghaur Kec. Kandanghaur TELP (0234) 505627/505627 Kode Pos 45254
email : puskesmaskandanghaur@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMASKANDANGHAUR
NOMOR: / /adm / 2018
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG PIMPINAN DAN/ATAU PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM KEPADA PELAKSANA KEGIATAN

Menimbang :a.bahwa untuk menunjukkan kepemimpinan dan melaksanakan

strategi, Pimpinan Puskesmas dan Penanggung Jawab Program
Puskesmas perlu mendelegasikan wewenang apabila
meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam
pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan
Puskesmas,
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam butir a dan perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas,

Mengingat : a. Undang – undang Nomer 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

b. Keputusan Menteri Kesehatan No 828 tentang petunjuk teknis
Standar Pelayanan
Minimal Bidang kesehatan Kabupaten Kota.
c. Surat Keputusan Bupati Indramayu Nomor 445/2086/2013 tentang
izin operasional
Penyelenggaraan unit pelaksana tehnis Puskesmas Kandanghaur

MEMUTUSKAN
Menetapkan: KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG PIMPINAN DAN/ATAUPENANGGUNG
JAWAB PROGRAM KEPADA PELAKSANA KEGIATAN
PERTAMA : Pimpinan Puskesmas dan Penanggung Jawab Program Puskesmas
mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dan
memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai
dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas sebagaimana
terlampir.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya,

Ditetapkan di ;
Pada tanggal :
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur

H. Supriyadi, SKM
NIP. 19730315 1994 03 1 007
TEMBUSAN: Keputusan ini disampaikan kepada Yth:
1. Koordinator Yanmed
2. Koordinator Program
3. Koordinator Admen

PENDELEGASIAN WEWENANG
No. Kode :

Terbitan :
SOP No. Revisi :

Tgl. Mulai Berlaku:

Halaman : 1- 3.

UPTD H. Supriyadi, SKM

Puskesmas Kandanghaur 19730315 1994 03 1 007

PENGERTIAN Mengatur tentang pemberian limpah wewenang kepada

petugas yang dianggap mampu untuk melaksanakan
tindakan bagi pemberi wewenang
1. Pemberian / penyusunan surat limpah
wewenang dari dokter/dokter gigi/tenaga medis
kepada perawat/bidan/tenaga medis lain yang
diperbaharui setiap 3 bulan dan diketahui oleh
kepala puskesmas
2. Pelimpahan wewenang dilakukan apabila
petugas yang sesuai kompetensi tidak ada atau
membutuhkan petugas tambahan untuk
menjamin kelancaran pelayanan
3. Petugas yang mendapat delegasi wewenang
harus mendapat pelatihan secara internal dan
eksternal sesuai kompetensi yang diperlukan
4. Petugas yang mendapat delegasi wewenang
hanya boleh melakukan tindakan sesuai dengan
kompetensi yang dilimpahkan
5. Surat pendelegasian wewenang diketahui oleh
pemberi wewenang maupun penerima wewenang
dengan menandatanganinya dan diketahui oleh
kepala puskesmas
TUJUAN Pelayanan di puskesmas berjalan dengan lancar
apabila petugas kesehatan yang berwenang tidak ada
maka dilakukan pendelegasian wewenang oleh pemberi
wewenang sesuai kompetensi dan kemampuan dari
yang diberi wewenang
KEBIJAKAN SK Kepala puskesmas tentang kebijakan peningkatan
mutu klinik dan keselamatan pasien
REFERENSI -
PERALATAN DAN
BAHAN
PROSEDUR 1. Petugas pemberi wewenang menghubungi
kasubag tata usaha untuk melihat kompetensi
calon petugas yang sesuai yang akan diberi
delegasi wewenang
 2. Petugas pemberi wewenang membuat surat
delegasi wewenang
3. Petugas pemberi wewenang menghubungi calon
petugas yang diberi delegasi wewenang untuk
meminta persetujuan
4. Petugas memberi wewenang menyerahkan surat
delegasi wewenang ke administrasi surat untuk
diberikan nomor surat
5. Petugas administrasi surat memintakan
persetujuan kepada kepala puskesmas
6. Petugas administrasi surat menyerahkan surat
delegasi wewenang yang telah disetujui kepada
petugas pemberi wewenang dan calon petugas
yang diberi wewenang
7. Petugas yang diberi wewenang yang
melaksanakan tindakan sesuai dengan
wewenang yang dilimpahkan
DISTRIBUSI - Dokter
- Para medis
DOKUMEN TERKAIT Rekam medis
 LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT
KANDANGHAUR
NOMOR :
TANGGAL : 01 Januari 2018

DAFTAR PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN KEGIATAN PELAYANAN

DI UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KANDANGHAUR

No NAMA
TUGAS POKOK PANGKAT
1. Ardiman, SKM Penanggung jawab upaya puskesmas Perawat
Promkes dan surveilans
2.2 H. Suminto, SKM Penanggung jawab program imunisasi Perawat
2
3. Yayang Nursidin Penanggung jawab Program TB Perawat
4. Onah Umronah S.ST Penanggung jawab Upaya kesehatan ibu Bidan
dan Nenden Susanti, dan anak serta Keluarga Berencana
S. Tr. Keb
5. Ato Iryanto, Am.Kep Penanggung jawab kesehatan lingkungan Perawat
6. Irianto Penanggung jawab program Gizi Gizi
7. drg. Atik Nurhayati Penanggung jawab UKGMD Dokter gigi
8. Tuti Suntari, Am.KG Penanggung jawab UKGS Perawat gigi
9. Sawar, Am.Kep Penanggung jawab UKS Perawat
DEF, 02 Ja
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR
Jln. Raya Kandanghaur Kec. Kandanghaur TELP (0234) 505627/505627 Kode Pos 45254
email : puskesmaskandanghaur@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN
Nomor ; / / adm / 2018

Untuk kepentingan dinas / Puskesmas, dengan ini mendelegasikan kepada :

NO NAMA / NIP PANGKAT/GOL. PENANGGUNG JAWAB

RUANG UPAYA
1 H. Suminto Penata Tk. I – III/d Pelayanan Rawat jalan Umum
NIP. 19630427 198703 1
006
2 Rasti Penata Tk. I - III/d Pelayanan Rawat jalan
NIP. 19660524 198703 2 002 Pustu Wirakanan
3 Ani Penata - III/c Pelayanan Rawat jalan
NIP. 19660601 198603 1 Pustu Curug
010
8 Onah Umronah Penata - III/c Pelayanan Rawat jalan
KIA/KB
9 Nenden Susanti Penata - III/c Pelayanan Rawat jalan
Umum KIA/ KB
10 Akhmad Ridwan Penata Muda - III/a Pelayanan Rawat Inap
11 sarli Pengatur – II/d Pelayanan UGD

Untuk melaksanakan pelayanan Rawat Jalan Umum/Gigi/Kia-KB, Rawat inap dan UGD ,
bilamana dokter ada kepentingan dinas lain .

Demikian surat pendelegasian ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan dan bilamana dikemudian hari
ada kekeliruan akan diadakan perbaikan.

Indramayu,
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur

H. Supriyadi, SKM
NIP. 19730315 1994 03 1 007