BAB I

PENDAHULUAN

Hampir semua orang pernah mengalami nyeri punggung pada bagian bawah, nyeri

punggung ini dapat bervariasi dari ringan sampai berat dan dapat terjadi secara akut maupun

kronis. Namun bila nyeri punggung bawah terjadi, dapat membuat kegiatan sehari-hari sulit

untuk dilakukan.

Low Back Pain (LBP)/ nyeri pinggang adalah nyeri di daerah punggung antara sudut

bawah kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri juga bisa

menjalar ke daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal paha. LBP atau nyeri

punggung bawah merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang disebabkan oleh

aktivitas tubuh yang kurang baik.

Low back pain di Indonesia merupakan masalah kesehatan yang nyata. Ia merupakan

penyakit nomor dua pada manusia setelah influenza. Kira-kira 80% pemduduk seumur hidup

pernah sekali merasakan nyeri punggung bawah.

Anamnesa dan pemeriksaan fisik memegang peranan penting untuk bisa mengetahui

penyebab dari terjadinya nyeri punggung bawah ini seperti, riwayat trauma, demam, riwayat

kanker, penggunaan steroid yang lama, dam lain-lain.

Biasanya low back pain membutuhkan waktu 6-7 minggu untuk penyembuhan baik

terhadap jaringan lunak maupun sendi, namun 10% diantaranya tidak mengalami perbaikan

dalam kurun waktu tersebut. Low back pain merupakan suatu gejala, bukan suatu diagnosis

dan merupakan kelainan dengan berbagai etiologi dan membutuhkan penanganan simtomatis

serta rehabilitasi medik.

1
 2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi

Memahami tulang punggung dan cara kerjanya dapat membantu memahami nyeri

pinggang. Tulang belakang, terdiri dari tulang kecil yang ditumpuk satu sama lain. Otot,

ligament, syaraf, dan intravertebral disk merupakan bagian tambahan dari tulang belakang.

A. Tulang Belakang (Vertebrae)

Tulang-tulang ini terhubung untuk menciptakan sebuah kanal yang melindungi sumsum

tulang belakang (spinal cord). Tulang belakang terdiri dari tiga bagian yang menciptakan tiga

curves di punggung, yaitu curves dari daerah leher (7 cervical), daerah dada (12 thoracal),

dan punggung bawah (5 lumbar). Bagian spine bawah (sakrum dan koksigis) terdiri dari

vertebra yang digabungkan.

Gambar 1. Bagian dari lumbar spine

B. Spinal Cord dan Saraf

Spinal cord dan saraf seperti suatu "listrik kabel" yang berjalan melalui kanal tulang

belakang dan membawa pesan antara otak dan otot. Saraf cabang keluar dari sumsum tulang

belakang (spinal cord) melalui lubang di tulang belakang.

 3

Bagian anterior dari spina terdiri dari cylindrical vertebral bodies yang dipisahkan oleh

intervertebral disk dan bersama-sama dibentuk oleh anterior dan posterior longitudinal

ligament. Fungsi dari anterior spine adalah meredam goncangan saat bergerak seperti berjalan

dan berlari.

Bagian posterior dari spina terdiri atas vertebral arches dan seven process. Setiap arch

terdiri dari dari sepasang cylindrical pedicles secara anterior dan sepasang lamina secara

posterior. Vertebral arch memberikan 2 transverse process secara lateral, 1 spinosus process

secara posterior, ditambah 2 superior dan 2 inferior articular facets. Posisi superior dan

inferior facet saling berubungan oleh facet joint. Fungsi dari posterior spina adalah untuk

melindungi spinal cord dan persarafan didalam spinal canal dan stabilisasi spina untuk

perlekatan otot dan ligament. Kontraksi otot spinosus dan transverse processes menghasilkan

sistem yang terpadu dan menghasilkan flexi, ekstensi, lateral, paada pergerakan spina.

Nerve root injury (radikulopathy) adalah penyebab utama nyeri pada leher, lengan,

punggung belakang, dan paha. Ujung saraf keluar dari vertebral bodies pada regio cervical

(C7 nerve root exits pada level C6-C7) dan pada bagian bawah keluar pada vertebral bodies

antara regio thoracic dan lumbar (pada T1 nerve root exits pada level T1-T2). Lumbar spinal

diikuti oleh nerve roots long intraspinal yang mana jika terjadi injury dimanapun dari upper

lumbar maka akan berefek terhadap jalan keluar intervertebral foramen. Sebgaai contohnyaa,

terjadi kompresi pada level L4-L5 umumnya akan mengkompresi S1 nerve root.

Adanya sensasi nyeri sebagian dibawa oleh sinuvertebrsal nerve yang berasal dari spinal

nerve di setiap segment spina dan masuk ke spinal canal melalui intervertebral formaen pada

level yang sama. Lumbar dan cervical spine merupakan potensi besar dalam pergerakan dan

injury.
 4

C. Otot dan Ligamen

Otot dan ligament memberikan dukungan dan stabilitas untuk tulang belakang dan tubuh

bagian atas. Ligamen yang kuat menghubungkan tulang dan membantu menjaga tulang

belakang tetap dalam posisinya.

D. Facet joint

Tulang sendi kecil antara vertebra yang membantu pergerakan tulang belakang.

E. Intervertebralis Disk

Disk intervertebralis terdapat di antara tulang belakang yang merupakan bagian terbesar

pada regio cervical dan lumbar dimana mempengaruhi pergerakan spina. Diskus ini bersifat

elastis dan cenderung mudah untuk bergerak. Elastisitasnya akan hilang sesuai usia. Ketika

berjalan atau berlari, IV disk bertindak sebagai peredam goncangan dan mencegah tulang

belakang mengalami benturan satu sama lain. IV disk bekerja bersama sendi facet dalam

membantu pergerakan tulang belakang, memutar, dan menikung. Disk intervertebralis

berbentuk datar dan bulat, dengan ketebalan sekitar setengah inci dan terdiri dari dua

komponen yaitu;

 Annulus fibrosus. Keras, cincin terluar dari disk yang flexible dan membantu

penyambungan ke vertebrae.

 Nucleus pulposus. Lembut, seperti jelly di pusat annulus fibrosus. dan dapat

meredam goncangan.
 5

Gambar 2. Healthy intervertebral disk (cross-section view)

2.2. LOW BACK PAIN

2.2.1 Definisi

Low Back Pain atau nyeri punggung bawah adalah nyeri di antara sudut iga terbawah dan

lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan

penjalaran kearah tungkai kaki. Sebanyak 80% orang dewasa mengalami low back pain

dalam kehidupannya, berdasarkan Kelsey and White sebagian besar penderita low back pain

pada saat otopsi ditemukan memiliki degenerative disc disease. Bagian terbawah spina dan

pelvis dengan perlekatan berlebih pada otot relatif tidak dapat di inspeksi dan palpasi.

Meskipun beberpa tanda fisik dan radiografi dapat membantu, diagnosis sering bergantung

dsekripsi pasien dan perilaku pasien, untuk hal tersebut dibutuhkan pengetahuan mengenai

anatomi, fisiologi dan pemeriksaan pada spina.

 6

Gambar 3. Daerah lumbosakral

2.2.2 Etiologi

Ada banyak penyebab nyeri pinggang. Kadang-kadang terjadi setelah suatu gerakan

tertentu seperti mengangkat atau menekuk. Faktor bertambahnya usia juga memainkan peran

dalam kondisi punggung.

Semakin tua, tulang spine juga akan bertambah tua. Penuaan menyebabkan perubahan

degeneratif pada tulang belakang. Perubahan ini dapat dimulai pada 30-an - atau bahkan lebih

muda - dan dapat membuat kita rentan terhadap sakit punggung, terutama jika disertai dengan

kegiatan yang berlebihan.

1. Over-aktivitas

Salah satu penyebab yang lebih umum dari nyeri punggung bawah adalah nyeri otot dari

over-aktivitas. Otot dan ligamen dapat menjadi overstraching atau terluka.

 7

2. Injury disc

Beberapa orang mendapatkan nyeri punggung bawah yang terus bertambah dan tidak

hilang dalam beberapa hari. Ini mungkin terdapat injury disc.

3. Disc tear

Disc tear untuk bagian luar dari disk (annulus) kadang-kadang terjadi dengan penuaan.

Beberapa orang dengan disc tear tidak memiliki rasa sakit sama sekali. Orang lain dapat

memiliki rasa sakit yang berlangsung selama berminggu-minggu, berbulan-bulan, atau

bahkan lebih lama. Sejumlah kecil orang dapat mengalami nyeri konstan yang berlangsung

selama bertahun-tahun dan sangat melumpuhkan. Mengapa beberapa orang memiliki rasa

sakit dan lain-lain tidak belum dipahami dengan baik.

4. Herniated disk.

Sebuah disk disebut hernia ketika pusat (inti) mendorong cincin luarnya (annulus). Jika

disk sangat aus atau terluka, inti dapat menekan ke semua jalan. Ketika herniated disk

menonjol keluar menuju kanal tulang belakang dan memberikan tekanan pada saraf, akan

menyebabkan rasa sakit.

Hernia pada punggung belakang sering memberikan tekanan pada akar saraf yang

mengarah ketungkai dan kaki, nyeri sering terjadi pada pantat dan menuruni kaki. Ini adalah

sciatica. Sebuah herniated disk sering terjadi karena mengangkat, menarik, membungkuk,

atau memutar gerakan.

 8

5. Disk Degenerasi

Dengan usia, disk intevertebral mulai menyusut. Dalam beberapa kasus, mungkin benar-

benar runtuh dan menyebabkan sendi facet di tulang belakang bergesekan satu sama lain.

Hasilnya yaitu nyeri dan kekakuan. Keausan pada sendi facet disebut sebagai osteoarthritis.

Hal ini dapat menyebabkan masalah punggung lebih lanjut, termasuk stenosis tulang

belakang.

6. Spondylolisthesis.Degeneratif

Spondylolisthesis (Spon-dee-low-lis-THEE-sis). Perubahan dari penuaan dan keausan yang

membuat sulit bagi sendi dan ligamen untuk menjaga tulang belakang dalam posisi yang

tepat. Langkah tulang lebih dari yang seharusnya, dan satu vertebra dapat meluncur ke depan

di atas yang lain. Jika slip terlalu banyak terjadi, tulang mungkin mulai menekan pada saraf

tulang belakang.

7. Spinal Stenosis

Stenosis spinal terjadi ketika ruang di sekitar sumsum tulang belakang menyempit dan

membuat tekanan pada saraf dan spinal cord.

Ketika intervertebralis disk runtuh dan osteoarthritis berkembang, tubuh akan merespon

dengan menumbuhkan tulang baru pada sendi facet untuk membantu mendukung tulang

belakang. Seiring waktu, pertumbuhan berlebih tulang dapat menyebabkan penyempitan

kanal tulang belakang. Osteoarthritis juga dapat menyebabkan ligamen yang menghubungkan

tulang menebal, yang dapat mempersempit kanal tulang belakang.

 9

8. Skoliosis

merupakan kurva abnormal dari tulang belakang yang bisa terjadi pada anak-anak, paling

sering pada umur belasan tahun. Hal ini juga bisa terjadi pada pasien lebih tua yang telah

arthritis. Deformitas tulang belakang dapat menyebabkan gejala nyeri punggung dan kaki,

jika tekanan pada saraf terlibat.

9. Tambahan Penyebab

Ada penyebab lain dari sakit punggung, beberapa di antaranya bisa serius seperti penyakit

pembuluh darah atau arteri serta riwayat kanker.

Tabel 2.1. Penyebab LBP

Kondisi
NPB tidak spesifik (mekanik, nyeri sendi, Tidak ada gangguan saraf, nyeri terlokalisir di are
osteoarthtritis, spasme otot)
Sciatica / herniasi diskus
Fraktur spina (fraktur kompresi)
Spondylolysis
Proses keganasan (multiple myeloma), metastase BB turun tanpa sebab yang jelas, demam,
Penyakit jaringan ikat (SLE)
Infeksi (disc space, spinal tuberculosis)
Aneurisma aorta abdominal
Sindrom kauda equina
Hiperparathyroidism
Ankylosing spondilytis
Batu ginjal
Hubungan dengan klinik
lumboskral
Punggung-ekstremitas inferior berhubungan, pola
spasme radikuler, lasegue (+)
Riwayat trauma (+), osteoporosis, nyeri
terlokalisir pada spina
Pada atlet muda nyeri pada ekstensi spina,
gambaran defek pada interartikularis pada foto
obliq
gambaran serum protein abnormal pada
elektroforesis, riwayat keganasan
Demam, LED, antinuclear antibodies (+),
scleroderma, rheumatoid arthritis
Demam, penyalahgunaan obat terlarang IV,
riwayat TB
Tidak dapat menemukan posisi yang nyaman,
NPB tidak hilang dengan istirahat, teraba masa
berdenyut di abdomenn
Retensi urin, gangguan miksi dan defekasi,
anestesi saddle, kelemahan ekstremitas inferior
secara progresif
Berhubungan dengan hypercalcemia, batu ginjal
dan kosntipasi
Laki-laki usia 20, HLA-B27 antigen (+), famyli
history (+),LED
Nyeri flak area yang kolik ke arah groin,
hematuria, tidak dapat menemukan posisi yang
nyaman.
 10

Gambar 4. Herniated disk Gambar 5. Disk degeneration

Gambar 6. Spondylolisthesis Gambar 7. Spinal stenosis

2.2.3 Faktor Resiko

1. Faktor resiko fisiologis : usia 20-50 tahun, kurangnya latihan fisik, postur tubuh yang tidak

anatomis, kegemukan, skoliosis berat (kurvatura >80), HNP, spondilitis, spinal stenosis,

osteoporosis, merokok

2. Faktor resiko lingkungan : duduk terlalu lama, terlalu lama menerima getaran, terpelintir.

3. Faktor resiko lingkungan : ketidaknyamanan bekerja, depresi dan stress.

 11

2.2.4 Patofisiologi

Struktur spesifik dalam sistem saraf terlihat dalam mengubah stimulus menjadi sensasi

nyeri. Sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri disebut sebagai sistem

nosiseptif. Sensitifitas dari komponen sistem nosiseptif dapat dipengaruhi oleh sejumlah

faktor dan berbeda di antara individu. Tidak semua orang yang terpajan terhadap stimulus

yang sama mengalami intensitas nyeri yang sama. Sensasi sangat nyeri bagi seseorang

mungkin hampir tidak terasa bagi orang lain.

Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang bersepon hanya

pada stimulus yang kuat, yang secara potensial merusak, dimana stimuli tersebut sifatnya bisa

kimia, mekanik, termal. Reseptor nyeri merupakan jaras multi arah yang kompleks. Serabut

saraf ini bercabang sangat dekat dengan asalnya pada kulit dan mengirimkan cabangnya ke

pembuluh darah lokal. Sel-sel mast, folikel rambut, dan kelenjar keringat. Stimuli serabut ini

mengakibatkan pelepasan histamin dari sel-sel mast dan mengakibatkan vasodilatasi. Serabut

kutaneus terletak lebih kearah sentral dari cabang yang lebih jauh dan berhubungan dengan

rantai simpatis paravertebra sistem saraf dan dengan organ internal yang lebih besar.

Sejumlah substansi yang dapat meningkatkan transmisi atau persepsi nyeri meliputi histamin,

bradikinin, asetikolin, dan substansi P. Prostaglandin dimana zat tersebut yang dapat

meningkatkan efek yang menimbulkan nyeri dari bradikinin. Substansi lain dalam tubuh yang

berfungsi sebagai inhibitor terhadap transmisi nyeri adalah endorfin dan enkefalin yang

ditemukan dalam konsentrasi yang kuat dalam sistem saraf pusat.

Kornu dorsalis dari medulla spinalis merupakan tempat memproses sensori, dimana agar

nyeri dapat diserap secara sadar, neuron pada sistem asenden harus diaktifkan. Aktivasi

terjadi sebagai akibat input dari reseptor nyeri yang terletak dalam kulit dan organ internal.

Proses nyeri terjadi karena adanya interaaksi antara stimulus nyeri dan sensasi nyeri.
 12

Patofisiologi pada sensasi nyeri punggung bawah dalam hal ini kolumna vertebralis dapat

dianggap sebagai sebuah batang yang elastik yang tersusun atas banyak unit vertebrae dan

unit diskus intervertebrae yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai

ligamen dan otot paravertebralies. Konstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan

fleksibilitas sementara sementara disisi lain tetap dapat memberikan perlindungan yang

maksimal terhadap sumsum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang akan menyerap

goncangan vertikal pada saat berlari atau melompat. Batang tubuh membantu menstabilakn

tulang belakang. Otot-otot abdominal dan toraks sangat penting ada aktifitas mengangkat

beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. Obesitas, masalah

postur, masalah struktur, dan peregangan berlebihan pendukung tulang belakang dapat

berakibat nyeri punggung.

Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada

orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matriks gelatinus. Pada

lansia akan menjadi fibrokartlago yang padat dan tak teratur. Degenerasi diskus intervertebra

merupakan penyebab nyeri punggung biasa. Diskus lumbal bawah,L4-L5 dan L5-

S6,menderita stress paling berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan diskus atau

kerusakan sendi dapat mengakibatkan penenkana pada akar saraf ketika keluar dari kanalis

spinalis, yang mengakibatkan nyeri yang menyebar sepanjang saraf tersebut.

2.2.5 Klasifikasi

LBP saat ini dikenal sebagai sindrom biopsikososial yang diklasifikasikan menjadi

(1) Sekunder, yang terjadi <10% kasus LBP; dan (2) Primer atau idiopatik atau LBP

sederhana. LBP primer dibagi berdasarkan lokasi dari gejala yaitu, low back pain, dan

skiatika (berhubungan dengan ischium atau regio tulang paha berada). Sedangkan

berdasarkan durasi gejala, LBP dibagi menjadi akut, subakut, dan kronik (gambar 4).
 13

LBP
Berdasarkan
Sekunder lokasi
Skiatika
LBP
Primer
Akut

Berdasarkan
Subakut
durasi

Kronik

Gambar 8. Klasifikasi low back pain

 Epidemiologi

LBP sekunder hanya terjadi pada <10% kasus LBP. Biasanya ditemukan patologi

pada tulang belakang pada pasien penderita LBP dengan durasi sekitar empat minggu,

diantaranya:

 Herniasi disk (4-5%),

 Lumbar Spinal Stenosis (4-5%),

 Fraktur spinal (4%),

 Metastase tumor ataupun osteomyelitis (1%), dan

 Patologi organ visceral, seperti aneurisma aorta gangguan ginjal, dan gangguan

ginekologi (<1%).

Acute Low Back Pain (ALBP) sering dialami dengan live prevalence 80% populasi,

year prevalence 30%, dan biasanya sembuh dalam waktu kurang dari 30 hari. Sedangkan

Chronic Low Back Pain (CLBP) dialami oleh 4-7% populasi setiap harinya dengan tingkat

kesembuhan 5%.
 14

 Acute Low Back Pain (ALBP)

- Definisi

Sakit atau ketidaknyamanan pada regio lumbar, pada satu atau kedua sisi, yang

beradiasi ke bokong dan tidak lebih dari 30 hari.

- Presentasi Klinis

Presentasi klinis yang muncul pada pasien dengan ALBP diantaranya adalah:

a. Nyeri timbul tiba-tiba ketika melakukan aktivitas kuat ataupun tidak.

b. Dapat muncul pada satu sisi & beradiasi ke sisi lain, atau terfiksasi di satu sisi.

c. Terjadi dalam beberapa menit sampai beberapa minggu (<30 hari).

- Diagnosa

Diagnosis baik untuk ALBP dan SALBP didasarkan pada eklusi dan pemeriksaan

fisik. Dalam mengekslusi digunakan kriteria “Bendera Merah” (Gambar 5) yang harus dinilai

secara cermat. Apabila terdapat salah satu dari kriteria yang terdapat dalam bendera merah,

maka harus dicermati dengan seksama kemungkinan terdapatnya kondisi patologi pada tulang

belakang.
 15

Gambar 9. Kriteria bendera merah

- Prognosis

Prognosis sangat baik, karena bersifat sembuh dengan sendirinya (auto-resolving)

dalam durasi kurang dari 30 hari.

- Penatalaksanaan

Pasien dengan ALBP dapat diterapi oleh dokter umum, tidak harus dengan dokter

spesialis rehabilitasi medik. Karena tujuan untuk stage ini adalah meyakinkan pasien

mengenai upaya pencegahan ALBP berulang. Terapi Pain oriented (PO) berupa pemberian

Non-Steroidal Anti-Inflamatory Drugs (NSAID) hanya bersifat tambahan. Dokter perlu

memperhatikan tanda-tanda atau factor risiko untuk berlajutnya ALBP menjadi CLBP dengan

cara melihat criteria-kriteria pada “bendera kuning” (gambar 6). Apabila terdapat salah satu
 16

dari criteria tersebut, maka diperlukan strategi intervensi yang seksama untuk mengurangi

factor risiko menjadi CLBP.

- Rehabilitasi

Hal penting dalam rehabilitasi pasien dengan ALBP adalah sebisa mungkin aktif dan

hindari tirah baring. Edukasi terhadap pasien lebih tepat pada kasus ini, karena belum

terdapat disabilitas. Dapat juga diberikan penguatan otot paravertebral untuk mencegah

relapse. Penelitian menunjukan 87% pasien mengalami relapse LBP pada kelompok yang

tidak mengikuti latihan, sedangkan pada kelompok yang mengikuti latihan hanya terjadi 30%

relaps dengan tindak lanjut selama satu tahun.

 17

Gambar 10. Kriteria bendera kuning

 Subacute Low Back Pain (SALBP)

- Definisi

Subacute Low Back Pain (SALBP) didefinisikan sebagai sakit atau

ketidaknyamanan pada regio lumbar, pada satu atau kedua sisi, yang beradiasi ke bokong

yang berlangsung antara 1-6 bln.

 18

- Presentasi Klinis

Secara umum presentasi klinis SALBP tidak berbeda jauh dari ALBP hanya saja

durasi yang membedakannya. Merupakan fase transisi dari ALBP dan CLBP.

- Diagnosis

Sama seperti ALBP, SALBP didiagnosis setelah dilakukan ekslusi pada criteria

bendera merah (gambar 5).

- Treatment

Terapi SALBP terangkum dalam gambar 7. Tujuan terapi adalah mencegah kondisi

kronis dengan intervensi spesifik pada faktor risiko biopsikososial ke arah kronis. Dapat pula

diberikan terapi untuk mengurangi gejala yang timbul pada pasien.

 19

Gambar 11. Terapi Subacute Low Back Pain

 Chronic low back pain(CLBP)

Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang berulang-

ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan

sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi

karena osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus

intervertebralis dan tumor.

 20

Disamping hal tersebut diatas terdapat juga klasifikasi patologi yang klasik

yang juga dapat dikaitkan LBP. Klasifikasi tersebut adalah :

1. Trauma

a. Trauma primer seperti : Trauma secara spontan, contohnya kecelakaan.

b. Trauma sekunder seperti : Adanya penyakit HNP, osteoporosis,

spondilitis, stenosis spinal, spondilitis,osteoartritis.

2. Infeksi

Nyeri pinggang akibat inflamasi terbagi menjadi 2 macam, yang pertama

adalah pada artritis rematoid, yang sering timbul sebagai penyakit

akut. Persendian keempat anggota gerak dapat terkena secara serentak atau

dengan selisih beberapa hari/minggu. Yang kedua adalah pada spondilitis

angkilopoetika. Keluhan yang paling dini dihadapi oleh penderita ialah sakit

punggung dan sakit pinggang. Sifatnya ialah pegal-kaku dan pada waktu

dingin dan sembab linu dan ngilu dirasakan.

3. Neoplasma

Dapat disebabkan oleh tumor jinak seperti osteoma, penyakit Paget,

osteoblastoma, hemangioma, neurinoma,meningioma. Atau tumor ganas

yang primer seperti mieloma multipel maupun sekunder seperti macam-

macam metastasis.

4. Degenerasi

Perubahan degeneratif pada vertebrata lumbosakralis dapat terjadi pada

korpus vertebrae berikut arkus dan prosessus artikularis serta ligamenta yang
 21

menghubungkan bagian-bagian ruas tulang belakang satu dengan yang lain.

Dulu proses degneratif ini dikenal sebagai osteoartrosis deformans, tapi kini

dinamakan spondilosis. Perubahan degeneratif dapat juga mengenai anulus

fibrosis diskus intervertebralis yang bila pada suatu saat terobek dapat disusul

dengan protusio diskus intervertebralis yang akhirnya menimbulkan hernia

nukleus pulposus (HNP). Unsur tulang belakang lain yang sering dilanda

proses degeneratif ialah kartilago artikularisnya, yang dikenal sebagai

osteoartritis.

5. Kongenital

Anomali kongenital yang diperlihatkan foto rontgen polos dari vertebrae

lumbosakralis terlampau sering dianggap sebagai kelainan yang mendasari

sakit pinggang. Spina bifida okultra sering ditemukan pada foto rontgen

polos para penderita yang berkunjung ke dokter bukan karena sakit pinggang,

melainkan, misalnya, keluhan urogenital atau gastrointestinal. Lumbalisasi

atau adanya 6 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis merupakan variasi

anatomik yang tidak mengandung arti patologik. Demikian juga sakralisasi,

yaitu adanya 4 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis.

 22

2.2.6 Diagnosis

Gambar 12. Alur Diagnostik

2.2.7 Evaluasi Diagnostik

Prosedur diagnostik perlu dilakukan pada pasien yang mendertita nyeri punggung

bawah. Sinar X- vertebra mungkin memperlihatkan adanya fraktur, dislokasi, infeksi,

osteoartritis atau scoliosis. Computed Tomografi (CT) berguna untuk mengetahui

penyakit yang mendasari, seperti adanya lesi jaringan lunak tersembunyi disekitar

kolumna vertebralis dan masalah diskus intervertebralis. USG dapat membantu

mendiagnosa penyempitan kanalis spinalis. MRI memungkinkan visualisasi sifat dan

lokasi patologi tulang belakang.

 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan umum sudah dimulai saat pasien memasuki ruang pemeriksaan (sebelum

anamnesa). Gaya berjalan, ekspresi wajah, sikap tubuh, cara berbicara mempunyai

makna diagnostik tersendiri.

 Inspeksi

1. Dilakukan pada posisi pasien berdiri, duduk, bersandar/berbaring dan saat pasien

melakukan gerakan bangun dari duduk/berbaring (jika memungkinkan).

- Evaluasi gait, posisi berdiri dan postur tubuh.

 23

- Evaluasi kemampuan pasien untuk fleksi, hiperekstensi, rotasi, dan

kemiringan spinal.

- Evaluasi kurvatura yang berlebihan, pendataran arkus lumbal, angulasi, pelvis

asimetri, muskulatur paravertebral, posisi tungkai abnormal.

- Observasi punggung, pelvis dan tungkai selama bergerak.

- Observasi adanya gerakan tidak wajar atau terbatas.

- Ada atau tidak atrofi otot, fasikulasi, pembengkakan, perubahan warna kulit

 Palpasi dan perkusi

Harus dilakukan secara hati-hati dan halus sebab jika dilakukan secara kasar akan

timbul reaksi menolak atau melawan yang akan membingungkan pemeriksa. Lakukan

palpasi pada daerah yang paling ringan rasa nyerinya dahulu kemudian menuju daerah

yang paling terasa nyeri. Saat melakukan palpasi kolumna vertebralis dicari

kemungkinan adanya deviasi ke arah lateral atau antero-posterior. Lakukan juga

palpasi dan perkusi daerah perut..

 Pemeriksaan Neurologik

 Pemeriksaan Motorik

- Kekuatan

- Atrofi

- Fasikulasi

 Pemeriksaan sensorik

Meliputi rasa raba, rasa sakit, suhu, rasa dalam, rasa getar. Bila ada kelainan tentukan

batasnya sehingga dapat dipastikan dermatom mana yang terganggu. Dermatom ini

untuk menentukan radiks mana yang terganggu.

 24

 Pemeriksaan reflex

- Refleks Lutut/patela, pada HNP (Hernia Nukleus Pulposus) di lateral L4-L5,

refleks ini negatif.

- Refleks tumit/achilles, pada HNP lateral L5-S1, refleks ini negatif.

 Pemeriksaan Range of Movement (ROM)

Dilakukan secara aktif (oleh penderita) dan secara pasif (oleh pemeriksa).

Dilakukan untuk memperkirakan derajat nyeri, functio laesa atau untuk memeriksa

ada tidaknya penyebaran rasa nyeri (FKUGM).

 Percobaan-percobaan

a) Percobaan Laseque

Untuk meregangkan N.ischiadikus dan radiks-radiksnya. Penderita berada dalam

posisi terlentang dan santai. Pemeriksa mengangkat satu tungkai penderita dalam

posisi lurus dan fleksi pada sendi panggul. Apabila penderita merasakan nyeri

sepanjang N.ischiadikus maka hasil percobaan positif. Dapat dinyatakan dengan

derajat (misalnya positif 30o berarti ketika tungkai diangkat sampai 30o timbul rasa

sakit.

b) Percobaan Laseque menyilang

Dengan cara yang sama menghasilkan rasa nyeri pada tungkai yang tidak diangkat.

Hal ini menunjukkan bahwa radiks kontralateral juga terlibat.

c) Percobaan Naffziger

Dengan menekan kesua vena jugularis maka tekanan serebrospinal akan meningkat,

sehingga tekanan pada radiks akan bertambah juga dan timbul nyeri radikular.

Percobaan ini positif pada spondilosis (FKUGM).

d) Percobaan Valsava
 25

Hasil yang dicapai sama seperti percobaan Naffziger, tapi tekanan serebrospinal

didapat dengan menyuruh penderita mengejan yang kuat.

e) Percobaan Patrick

Penderita berada dalam posisi berbaring. Salah satu tungkai dalam posisi fleksi pada

sendi lutut dan tumit diletakkan pada lutut tungkai lainnya sementara lutut tungkai

yang difleksikan ditekan ke bawah. Apabila ada kelainan di sendi panggul maka

penderita akan merasakan nyeri pada sendi panggul tadi

f) Percobaan kontra Patrick

Tungkai dalam posisi fleksi pada sendi lutut dan sendi panggul kemudian lutut di

dorong ke medial, bila di sendi sakroiliaka ada kelainan maka akan terasa sakit

g) Percobaan Perspirasi

Untuk menunjukkan ada tidaknya gangguan berkeringat atau gangguan saraf otonom

serta menunjukkan lokasi kelainan yang ada sesuai radiks atau saraf spinal yang

terkena.

Salah satu caranya yaitu minor; bagian tubuh uang akan diperiksa dibersihkan dan

dikeringkan kemudian diolesi campuran 2 gram yodium, 10 ml minyak kastroli, 100

ml alkohol absolut. Setelah diolesi, bagian tersebut ditaburi tepung beras. Pada

bagian yang berkeringat akan berwarna biru dan yang tidak berkeringat tetap putih.

 Pemeriksaan Penunjang

 Laboratorium:

Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat laju endap darah

(LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.

 Pungsi Lumbal (LP) :

 26

LP akan normal pada fase permulaan prolaps diskus, namun belakangan akan

terjadi transudasi dari low molecular weight albumin sehingga terlihat albumin

yang sedikit meninggi sampai dua kali level normal.

 Pemeriksaan Radiologis :

ü Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang

dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan

degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-

kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan

suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

ü CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level

neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang. Mielografi

berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada pasien yang

sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal.

ü CT mielografi dilakukan dengan suatu zat kontras berguna untuk melihat

dengan lebih jelas ada atau tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada

pasien yang menjalani operasi vertebra multipel dan bila akan direncanakan

tindakan operasi terhadap stenosis foraminal dan kanal vertebralis.

ü MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan

menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah

ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang

paling terkena.

 MRI sangat berguna bila:

o vertebra dan level neurologis belum jelas

o kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak

o untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi

 27

o kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

 Elektromiografi (EMG) :

Pemeriksaan EMG dilakukan untuk :

o Menentukan level dari iritasi atau kompresi radiks

o Membedakan adanya iritasi atau kompresi radiks

o Pemeriksaan EMG adalah suatu pemeriksaan yang non-invasif, Motor Unit

Action Potentials (MUAP) pada iritasi radiks terlihat sebagai :

o Potensial yang polifasik

o Amplitudo yang lebih besar dan

o Durasi potensial yang lebih panjang, pada otot-otot dari segmen yang terkena.

Pada kompresi radiks, selain kelainan-kelainan yang telah disebut diatas, juga

ditemukan aktivitas spontan pada pemeriksaan EMG berupa fibrilasi di otot-otot

segmen terkena atau di otot paraspinal atau interspinal dari miotoma yang terkena.

Sensifitas pemeriksaan EMG untuk mendeteksi penderita radikulopati lumbal

sebesar 92,47%.

EMG lebih sensitif dilakukan pada waktu minimal 10-14 hari setelah onset defisit

neurologis, dan dapat menunjukkan tentang kelainan berupa radikulopati, fleksopati

ataupun neuropati.

 Elektroneurografi (ENG)

Pada elektroneurografi dilakukan stimulasi listrik pada suatu saraf perifer tertentu

sehingga kecepatan hantar saraf (KHS) motorik dan sensorik (Nerve Conduction

Velocity/NCV) dapat diukur, juga dapat dilakukan pengukuran dari refleks dengan

masa laten panjang seperti F-wave danH-reflex. Pada gangguan radiks, biasanya NCV
 28

normal, namun kadang-kadang bisa menurun bila telah ada kerusakan akson dan juga

bila ada neuropati secara bersamaan.

 Penatalaksanaan

Kebanyakan nyeri punggung bisa hilang sendiri dan akan sembuh dalam 6 minggu

dengan tirah baring, pengurangan stress dan relaksasi. Pasien harus tetap ditempat

tidur dengan matras yang padat dan tidak membal selama 2 sampai 3 hari. Posisi

pasien dibuat sedemikian rupa sehingga fleksi lumbal lebih besar yang dapat

mengurangi tekanan pada serabut saraf lumbal. Bagian kepala tempat tidur

ditinggikan 30 derajat dan pasien sedikit menekuk lututnya atau berbaring miring

dengan lutu dan panggul ditekuk dan tungkai dan sebuah bantal diletakkan dibawah

kepala. Posisi tengkurap dihindari karena akan memperberat lordosis. Kadang-kadang

pasien perlu dirawat untuk penanganan “konservatif aktif” dan fisioterapi. Traksi

pelvic intermiten dengan 7 sampai 13 kg beban traksi. Traksi memungkinkan

penambahan fleksi lumbal dan relaksasi otot tersebut.

Fisioterapi perlu diberikan untuk mengurangi nyeri dan spasme otot. Terapi bisa

meliputi pendinginan (missal dengan es), pemanasan sinar infra merah, kompres

lembab dan panas, kolam bergolak dan traksi. Gangguan sirkulasi , gangguan

perabaan dan trauma merupakan kontra indikasi kompres panas. Terapi kolam

bergolak dikontraindikasikan bagi pasien dengan masalah kardiovaskuler karena

ketidakmampuan mentoleransi vasodilatasi perifer massif yang timbul. Gelombang

ultra akan menimbulkan panas yang dapat meningkatkan ketidaknyamanan akibat

pembengkakan pada stadium akut

Obat-obatan mungkin diperlukan untuk menangani nyeri akut. Analgetik narkotik

digunakan untuk memutus lingkaran nyeri, relaksan otot dan penenang digunakan

untuk membuat relaks pasien dan otot yang mengalami spasme, sehingga dapat
 29

mengurangi nyeri. Obat antiinflamasi, seperti aspirin dan obat antiinflamasi

nonsteroid (NSAID), berguna untuk mengurangi nyeri. Kortikosteroid jangka pendek

dapat mengurangi respons inflamasi dan mencegah timbulnya neurofibrosis yang

terjadi akibat gangguan iskemia.

Penatalaksanaan yang terbaik adalah menghilangkan penyebabnya (kausal),

walaupun bagi pasien yang terpenting adalah menghilangkan rasa sakitnya

(simptomatis). Jadi kita menggunakan kombinasi antara pengobatan kausal dan

simptomatis. Untuk mencari penyebab yang tepat disamping pemeriksaan foto

rontgen poros tulang belakang, kadang-kadang diperlukan pemeriksaan khusus

misalnya Scanning, MRI, dll.

Pada LBP karena tegang otot dapat dipergunakan SIRDALUD (Tizanidine) yang

berfungsi untuk mengendorkan kontraksi otot tersebut (muscle relaxan). Untuk

pengobatan simptomatis lainnya kadang-kadang memerlukan campuran antara obat-

obat analgesic, anti inflamasi, NSAID, penenang, dll. Apabila dengan pengobatan

biasa tidak berhasil mungkin fisioterapi (rehabilitasi) dengan alat-alat khusus maupun

dengan traksi (tulang belakang ditarik). Tindakan operasi mungkin diperlukan apabila

pengobatan dengan fisioterapi ini tidak berhasil misalnya pada HNP atau pada

pengapuran yang berat. Jadi penatalaksanaan LBP ini memang cukup kompleks.

Disamping berobat pada Neurolog (spesialis Penyakit Saraf), mungkin juga

diperlukan untuk berobat ke internist. Bedah Saraf, Bedah Orthopedi bahkan mungkin

perlu konsultasi pada Psikiater atau Psikolog.

 30

2.2.8 Diagnosis Banding

2.2.9 Penatalaksanaan

Secara umum penanganan sakit punggung bawah dapat dikategorikan menjadi tiga,

yaitu : pengobatan, terapi fisik, dan operasi.

1. Pengobatan medikasi bertujuan untuk meredakan rasa sakit punggung.

 31

1) Aspirin atau acetaminophen dapat meredakan sakit dengan sedikit efek

samping.

2) NSAIDs seperti ibuprofen dan naproxen mengurangi sakit dan benjolan.

3) Pengobatan sakit dengan narkotik seperti codeine atau morphine dapat

membantu menurunkan sakit.

4) Steroid dilakukan secara oral ataupun suntik ke tulang belakang.

2. Pengobatan fisik yang dikombinasikan dengan pengobatan medikasi akan

menimbulkan efek yang lebih baik.

1) Terapi fisik secara pasif seperti panas, dingin, pijatan, ultrasound dan stimulasi

listrik. Selain itu ada terapi fisik secara aktif seperti peregangan, mengangkat

beban, dan latihan kardiovaskuler. Latihan fisik berfungsi untuk meningkatkan

fungsi gerak dan kekuatan pungunggung belakan yang dapat sangat membantu

dalam meredakan rasa sakit.

2) Brace atau alat jepitan atau alat penguat, tidak terlalu membantu. Tetapi

beberapa orang melaporkan bahwa lebih merasa nyaman ketikan

menggunakannya.

3) Traksi sering digunakan walaupun tanpa bukti ilmiah untuk keefektifannya.

3. Operasi dipertimbangkan jika pengobatan non-operasi gagal, tetapi lebih baik

melakukan pengobatan non-operasi terlebih dahulu selama enam bulan sampai satu

tahun sebelum mempertimbangkan operasi. Selain itu operasi dapat dilakukan jika

dokter telah mengetahui penyebab pasti dari nyeri tersebut.

1) Spinal fusion : tulang belakang yang disatukan untuk pasien yang memiliki

rasa sakit karena pergerakan, terutama pada pasien yang memiliki tulang

belakang yang tidak stabil, skoliosis, atau degenerasi diskus.

 32

2) Penggantian diskus : pengangkatan diskus dan digantikan dengan bagian

artifisial yang menyerupai panggul atau siku.

2.2.10 Pencegahan

1. Latihan atau olah raga : kombinasi latihan aerobik seperti berjalan atau berenang

dengan lebih spesifik pada otot punggung dan perut yang kuat dan fleksibel.

2. Angkat beban : pastikan mengangkat beban yang berat dengan kaki, bukan dengan

punggung. Jangan membungkuk ketika mengambil sesuatu dan pastikan punggung

tetap tegak dan menekuk tumit kaki.

3. Berat badan : pastikan berat badan terkontrol dan tidak kelebihan berat badan yang

dapat meningkatkan beban pada punggung.

4. Hindari merokok : baik merokok dan nikotin membuat penuaan tulang lebih cepat.

5. Postur tubuh yang baik penting untuk mencegah masalah di kemudian hari.

2.2.11 LBP Sekunder

1. Congenital/Developmental

a. Spondylolysis dan spondylolisthesisa

- Spondylolysis merupakan defek yang terjadi pada tulang di bagian pars

interarticularis (segmen dekat dengan junction pedicle) di vertebra. Etiologinya

dapat berupa stress fracture pada segmen yg mengalami keabnormalan. Defeknya

biasanya bilateral dan dapat terlihat dengan oblique projections pada plain x-rays,

CT-scan. Biasanya asimptomatik, tetapi merupakan penyebab tersering persistent

LBP pada orang dewasa dan berhubungan dengan kegiatan sehari-harinya.

- Spondylolisthesis merupakan anterior slippage pada vertebral body, pedicles

dan superior articular facet. Biasanya berasosiasi dengan spondylolysis. Lebih

 33

sering terjadi pada wanita. Biasanya menyebabkan LBP dan nerve root injury

(biasanya L5). Rasa sakit “slipped” akan terasa pada saat deep palpation di

posterior segment joint yang terkena. Biasanya trunk pasien akan lebih pendek

dibandingkan dengan abdomen yang lebih menonjol. Hal ini merupakan extreme

forward displacement yang terjadi pada segmen L4 dan L5.

2. Minor trauma

a. Strain or sprain (keseleo)

Self-limited injuries yang bersamaan dengan mengangkat beban yang berat,

terjatuh atau kecelakaan dapat menyebabkan LBP, dan sakitnya tidak menjalar

sampai ke bokong ataupun paha karena mekanisme sakit yang terjadi hanya

spasme otot lokal saja.

3. Fractures

a. Traumatic- terjatuh (kecelakaan motor)

Terjadi biasanya pada lumbar area dan menyebabkan kompresi pada anterior disk.

b. Atraumatic- osteoporosis, infiltrasi neoplasma

4. HNP

Biasanya pada L4-L5 dan L5-S1. Resiko terjadinya HNP yaitu overweight (pada usia

20-an). Rasa sakitnya dapat menjalar sampai ke bokong, paha dan juga disekitar

pinggang. Bersin, batuk ataupun pergerakan yang lemah yang meningkatkan tekanan

intraabdomen yang berpengaruh terhadap peregangan dari vertebra dapat

menyebabkan nucleus pulposus prolapse. Rasa sakit bisa diakibatkan dari pelepasan

sitokin akibat dari HNP itu sendiri. Keadaan yang menunjukan adanya ruptur disk

yaitu LBP, postur yang abnormal, limitation of spine motion dan nyeri yang radikuler.

5. Degenerative

a. Spinal stenosis
 34

Lumbar spinal stenosis mendeskripsikan terjadinya penyempitan pada area spinal

canal. Biasanya sakit akan terasa jika berdiri dan membaik ketika duduk. Jika

disertai dengan radikulopati, akan terjadi pula gejala seperti focal weakness,

sensory loss ataupun perubahan refleks.

6. Arthritis

a. Spondylosis

Disebut juga dengan osteoarthritic spine disease biasanya meliputi cervical dan

lumbosacral spine. Pasien merasakan back pain yang meningkat dengan adanya

pergerakan dan disertai dengan adanya kekauan.

7. Neoplasma

Back pain merupakan most common neurologic symptom pada pasien dengan kanker.

Penyebabnya adalah metastasis yang mencapai vertebra seperti Ca mamae, Ca paru,

Ca prostat, dan lain-lain. Nyeri yang dirasakan biasanya konstan, dull, tidak hilang

jika beristirahat dan memburuk saat malam hari.

8. Infeksi/inflamasi

a. Vertebral osteomyelitis

Penyebabnya paling sering adalah infeksi dari stapilokokus. Sumber infeksi

utamanya biasanya adalah traktus urinarius, kulit ataupun paru-paru. Back pain

mengalami eksaserbasi dengan gerakan dan tidak hilang saat istirahat, sakit pada

spine meliputi segmen yang terinfeksi.

9. Others

a. Referred pain from visceral disease

Penyakit pada area toraks, abdomen ataupun pelvis dapat menyebabkan rasa sakit

pada segmen spina yang mempersyarafi organ tersebut yang mengalami sakit.

b. Postural
 35

Pasien mengeluhkan LBP saat melakukan duduk yang lama ataupun berdiri yang

lama. Hasil dari pemeriksaan biasanya menunjukan “poor posture”.

c. Psychiatric

Terjadi juga CLBP pada pasien dengan keadaan tertentu seperti keadaan keuangan

yang mengganggu pikirannya sehingga pasien dapat mengalami kronik ansietas

bahkan depresi. Beberapa pasien memiliki riwayat adanya psychiatric illness

(depresi, substance abuse, anxiety) ataupun childhood trauma.

d. pura-pura sakit (malingering), chronic pain syndrome

 36

DAFTAR PUSTAKA

1. Utami Tri Renny. Low Back Pain. Laboratorium Ilmu Penyakit Saraf FK

UNMUL-RSUD A.W.SYAHRANIE. Samarinda. 2012.

2. Braddom L. Randall.Physical Medicine & Rehabilitation. Elsevier Saunders ;

2011.

3. Jensen S. Back pain-clinical assessment. Australian Family Physician.

2004;33:393-401.

4. M.D, Rowland. Lewis P. Merrit’s Neurology. Eleventh edition. Lipincot

Williams & Wilkins ; 2005.

5. Taguchi T. Low back pain in young and middle-aged people. JMAJ.

2003;46:417-423

6. Harrison’s Principle of Internal Medicine 17th edition.

7. Universitas Sumatera Utara. Low Back Pain. 2012.

8. Dr. Hasan Sadikin Hospital Padjajaran University. Diktat Kuliah Pain focus on

LBP and Headache. 2010.

9. Bates. Guide to Physical Examination and History Taking. 9th edition.