BAB I

PENDAHULUAN

Rumah Sakit merupakan organisasi yang bertujuan untuk menyelenggarakan

pelayanan kesehatan kepada masyarakat dalam rangka peningkatan derajat kesehatan
masyarakat dan pelayanan administrasi (Shofari, 2002). Dalam menyelenggarakan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat diperlukan dokumen-dokumen yang berisi
keterangan, baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesis,
pemeriksaan fisik, diagnosa, segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan
kepada pasien, dan pengobatan baik yang di rawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pertolongan gawat darurat. Dokumen-dokumen tersebut disebut rekam
medis atau medical record (Menkes RI, 2008; Asmawati, 2011).
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan suatu instalasi/unit kegiatan. Proses kegiatan penyelenggaraan
rekam medis dimulai dari diterimanya pasien di rumah sakit, dilanjutkan dengan
kegiatan pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik, dilanjutkan
dengan pengelolaan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan atau peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya
(Depkes, 2006).
Rekam medis/rekam kesehatan mendokumentasikan pelayanan yang
diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja
dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan demikian, rekaman yang rinci
dan bermanfaat membantu pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan dan
penentuan diagnosis pasien. Rekam medis juga sebagai sarana komunikasi antar
tenaga lain yang sama-sama terlibat dalam menangani dan merawat pasien. Oleh

1
 2

karena itu, rekam medis yang lengkap harus setiap saat tersedia dan berisi
data/informasi tentang pemberian pelayanan kesehatan yang jelas (Hatta,
2008).Rekam medis yang datanya tersusun secara berkelanjutan dapat menjaga
kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan oleh tenaga kesehatan untuk mendukung
perawatan kesehatan yang maksimal.
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit,
setiap rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan tentang semua kegiatan
penyelenggaraan rumah sakit dalam bentuk Sistem Informasi Manajemen Rumah
Sakit (SIMRS). Sistem informasi rumah sakit adalah suatu tatanan yang berurusan
dengan pengumpulan data, pengolahan data, penyampaian informasi, analisa dan
penyimpanan informasi serta penyampaian informasi yang dibutuhkan untuk kegiatan
rumah sakit. Sistem informasi rekam medis dapat digunakan sebagai sarana penyedia
layanan dan informasi bagi penggunanya baik untuk dokter, paramedis, karyawan,
dan pasien rumah sakit dimanapun dan kapanpun mereka berada, sehingga bisa
mendapatkan informasi akurat karena informasi yang tersedia senantiasa terbaharui.
Keberadaan rekam medis di rumah sakit sangat penting yaitu sebagai bukti
fisik tentang proses pelayanan medis yang telah diberikan kepada pasien dan
bertujuan untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
meningkatkan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Unit rekam medis merupakan
salah satu gerbang terdepan dalam pelayanan kesehatan dan dapat sebagai ukuran
kepuasan pasien dalam pelayanan kesehatan yang diberikan rumah sakit (Rustiyanto
dalam Farida, 2015).
Rekam medis merupakan salah satu komponen upaya kesehatan dalam rangka
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Sehingga penting bagi kita untuk
mengerti dan memahami tentang sistem rekam medis, terutama di Rumah Sakit.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Rekam Medis

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269
tahun 2008 tentang Rekam Medis, yang dimaksud dengan rekam medis adalah
berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.

B. Isi Rekam Medis

Menurut Konsil Kedokteran Indonesia (2006), isi rekam medis terdiri dari
catatan dan dokumen. Catatan merupakan uraian tentang identitas pasien,
pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik
dilakukan oleh dokter dan dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai
dengan kompetensinya. Sedangkan dokumen merupakan kelengkapan dari
catatan tersebut, antara lain foto rontgen, hasil laboratorium dan keterangan lain
sesuai dengan kompetensi keilmuannya.
Isi rekam medis terdiri dari beberapa bagian, antara lain:
1. Rekam medis pasien rawat jalan
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis;

3
 4

f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
2. Rekam medis pasien rawat inap dan perawatan satu hari (one day care)
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-
kurangnya memuat:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, memuat sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
j. Ringkasan pulang (discharge summary);
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
3. Rekam medis pasien gawat darurat
Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien;
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c. Identitas pengantar pasien;
d. Tanggal dan waktu;
 5

e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit;
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g. Diagnosis;
h. Pengobatan dan/atau tindakan;
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut;
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan
ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. (Menkes RI, 2008)

C. Jenis Rekam Medis

Berdasarkan bentuknya, rekam medis dibedakan menjadi rekam medis
konvensional dan rekam medis elektronik (KKI, 2006).
1. Rekam medis konvensional
Merupakan rekam medis yang terbuat dan berbentuk lembaran kertas
yang diisi dengan tulisan tangan atau ketikan komputer yang telah dicetak.
Bentuk rekam medis ini sangat umu ditemukan di seluruh rumah sakit,
klinik, maupun praktik dokter.
Keuntungan rekam medis konvensional ini mudah untuk didapatkan,
bisa dilakukan oleh siapa saja dalam hal ini staf medis yang tidak
memerlukan keterampilan khusus, mudah dibawa dan mampu diisi kapan
saja dan dimana saja. Namun rekam medis bentuk ini memiliki kerugian
yaitu dapat terjadi kesalahan dalam penulisan dan pembacaan, tidak ringkas,
mudah rusak oleh keadaan basah, mudah terbakar karena terbuat dari kertas,
memiliki keterbatasan dalam hal penyimpanan, dan kerapian penulisan akan
berkurang.
 6

2. Rekam medis elektronik

Merupakan rekam medis yang dibuat dalam bentuk elektronik berupa
data-data di komputer yang diisi dengan hanya mengetik di komputer.
Rekam medis jenis ini dapat ditemukan di rumah sakit, klinik ataupun
praktik dokter yang sudah cukup modern dan canggih.
Rekam medis elektronik memiliki beberapa keuntungan antara lain
yaitu ringkas, bisa menampung dalam jumlah sangat banyak, tidak memakan
tempat dalam penyimpanan dan bisa disimpan dalam waktu lama. Namun
rekam medis ini juga memiliki beberapa kerugian antara lain mudah
terserang virus yang merusak data, tidak semua orang bisa
mengoperasikannya, hanya terjangkau oleh kalangan tertentu, dan tidak
dapat dioperasikan apabila tidak ada sumber listrik.

D. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

1. Tujuan
Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan di rumah sakit.
2. Kegunaan
a. Aspek Administrasi
Isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung
jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan
pelayanan kesehatan.
b. Aspek Medis
Rekam medis dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang diberikan kepada seorang pasien dan dalam
rangka mempertahankan serta meningkatkan mutu pelayanan melalui
kegiatan audit medis, manajemen risiko klinis, serta
keamanan/keselamatan pasien dan kendali biaya.
c. Aspek Hukum
 7

Isi rekam medis menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum

atas dasar keadilan, dalam rangka usha menegakkan hukum serta
penyediaan bahan sebagai tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
d. Aspek Keuangan
Rekam medis mengandung data yang dapat digunakan sebagai aspek
keuangan. Kaitan rekam medis dengan aspek keuangan erat sekali
dalam hal pengobatan, terapi, serta tindakan-tindakan yang diberikan
kepada pasien selama menjalani masa perawatan di Rumah Sakit.
e. Aspek penelitian
Isi rekam medis menyangkut data dan informasi yang dapat
dipergunakan sebagai aspek pendukung penelitian dan pengembangan
ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
f. Aspek pendidikan
Berkas rekam medis berisi data dan informasi tentang perkembangan
kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien,
informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi
pengajaran di bidang profesi pedidikan kesehatan.
g. Aspek Dokumentasi
Rekam medis menyangkut sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan
laporan rumah sakit (Depkes, 2006).

E. Manfaat Rekam Medis

Manfaat rekam medis menurut Konsil Kedokteran Indonesia (2006)
adalah sebagai berikut:
1. Sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit
serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus
diberikan kepada pasien.
 8

2. Rekam medis yang dibuat dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan
kualitas pelayanan bagi penyelenggaraan praktik kedokteran untuk
melindungi tenaga medis dan untuk mencapai kesehatan masyarakat yang
optimal.
3. Rekam medis yang berisi informasi perkembangan kronologis penyakit,
pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, dapat digunakan sebagai
bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang
profesi kedokteran dan kedokteran gigi.
4. Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan
pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan
tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
5. Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya
untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk
menentukan jumlah penderita pada penyakit tertentu.
6. Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat
dadlam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.

F. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis

Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa dokter
wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran. Setelah
memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter melengkapi
rekam medis dengan mengisi atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran
yang telah dilakukannya.Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama,
waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.
Apabila pencatatan rekam medis menggunakan media elektronik, kewajiban
membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan nomor identitas pribadi/ personal
identification number (PIN). Apabila terjadi kesalahan dalam pencatatan rekam
medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara
apapun. Perubahan catatan akibat kesalahan dalam pencatatan hanya dapat
 9

dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang

bersangkutan.
G. Kepemilikan Rekam Medis
Sesuai UU Praktik kedokteran, berkas rekam medis menjadi milik dokter,
dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis dan
lampiran dokumen menjadi milik pasien.Ringkasan rekam medis dapat
diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas
persetujuan tertulis pasien atau keluarga psien yang berhak untuk itu (Menkes RI,
2008).
H. Penyimpanan Rekam Medis
Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter dan
pimpinan sarana kesehatan.Batas waktu lama penyimpanan menurut Peraturan
Menteri Kesehatan 269 tahun 2008, sekurang-kurangnya 5 tahun terhitung dari
tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.Setelah batas waktu 5 tahun
dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan
persetujuan tindakan medik.Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik
harus disimpan untuk jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya
ringkasan tersebut (Menkes RI, 2008).
I. Sistem dan Subsistem Rekam Medis
1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan dalam pelayanan medis yaitu tata cara penulisan
nama pasien yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan pasien
yang lain dan untuk memudahkan dalam pengindeksan Kartu Indeks Utama
Pasien (KIUP). Penulisan nama dalam formulir rekam medis harus
memenuhi persyaratan penulisan untuk diindeks dan memenuhi kelengkapan
nama seseorang. Cara menulis dan mengindeks nama dalam formulir rekam
medis adalah sebagai berikut:
a. Menulis nama orang Indonesia.
1) Nama Tunggal
 10

Nama orang dapat terdiri dari satu suku kata, dua kata atau lebih.
Nama orang hanya terdiri dari satu suku kata, diindeks
sebagaimana nama itu disebut.
2) Nama Majemuk
Nama orang Indonesia yang majemuk dan oleh si pemilik nama itu
ditulis menjadi satu, diindeks sebagaimana nama itu ditulis.
3) Nama Keluarga
Nama orang Indonesia yang menggunakan nama keluarga, yang
diutamakan nama keluarganya.
b. Menulis Nama Orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya.
1) Nama Asli
Nama asli orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya, diindeks dan
ditulis sebagai nama aslinya.
2) Nama orang Cina yang digabung dengan nama orang Eropa, Nama
Cina lebih diutamakan, baru menyusul nama Eropa.
c. Menulis nama orang India, Jepang, Thailand dan sejenisnya.
Kata akhir dijadikan kata tangkap utama dalam indeks, tanpa
memperhatikan apakah kata akhir itu nama keluarga atau nama clan.
d. Menulis nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya.
1) Nama Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang diikuti nama
keluarga, nama keluarga dijadikan kata pengenal utama.
2) Nama orang Arab, Persia, Turki, yang menggunakan kata bin, binti,
nama yang didahului kata itu dijadikan sebagai pengenal utama.
e. Menulis nama orang Eropa, Amerika, dan sejenisnya.
Nama orang Eropa, Amerika, diindeks dan ditulis berdasarkan nama
keluarga (Budi, 2011).
2. Sistem Penjajaran
Dokumen rekam medis yang disimpan didalam rak penyimpanan tidak
ditumpuk melainkan disusun, berdiri sejajar satu dengan yang lain.
 11

Penjajaran dokumen rekam medis ada 3 cara yaitu :

a. Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing)
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder
dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis dari
awal.
b. Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing)
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder
dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua
angka kelompok tengah.
c. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing)
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder
dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua
angka kelompok akhir (Budi, 2011).
3. Sistem Penomoran
Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis yaitu tata cara penulisan
nomor yang diberikan kepada pasien yang datang berobat sebagai bagian
dari identitas pasien yang bersangkutan. Tujuannya yaitu :
a. Sebagai petunjuk pemilik folder yang bersangkutan.
b. Sebagai pedoman dalam tata cara penyimpanan dokumen rekam medis.
c. Sebagai petunjuk dalam pencarian dokumen rekam medis yang telah
tersimpan di filing (Budi, 2011).
4. Sistem Penyimpanan
Dokumen rekam medis berisi data individual yang bersifat rahasia, maka
setiap folder harus disimpan dan dilindungi dengan baik karena bertujuan
untuk :
a. Mempermudah dan mempercepat ditemukannya kembali dokumen yang
disimpan dalam rak filing.
b. Mempermudah mengambil dari tempat penyimpanan.
 12

c. Melindungi dokumen rekam medis dari bahaya pencurian, kerusakan

fisik, kimiawi dan biologis.

Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan dokumen rekam medis maka cara
penyimpanannya dibagi menjadi dua yaitu :
a. Sentralisasi
Sistem penyimpanan secara sentralisasi yaitu, suatu sistem penyimpanan
dengan cara menyatukan formulir rekam medis milik pasien kedalam
satu kesatuan dimana dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap,
gawat darurat, milik seorang pasien menjadi satu dalam satu folder
(map) (Budi, 2011).
b. Desentralisasi
Sistem penyimpanan secara desentralisasi yaitu suatu sistem
penyimpanan dengan cara memisahkan formulir rekam medis milik
pasien dimana dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat
darurat, milik seorang pasien dipisahkan pada folder (map) yang
berbeda (Budi, 2011).

5. Sistem Retensi dan Pemusnahan

Retensi adalah memisahkan dokumen aktif dan non aktif. Dokumen
dikatakan non aktif di hitung sejak 5 tahun apabila pasien tidak datang
berobat lagi. Dokumen yang sudah tidak aktif dinilai berdasarkan nilai
gunanya menjadi dokumen yang dilestarikan atau di abadikan dan dokumen
yang dimusnahkan.
Pemusnahan dokumen rekam medis dilakukan dengan cara dibakar
menggunakan insinerator atau dibakar biasa, dicacah, dibuat bubur
disaksikan oleh pihak ke tiga dan tim pemusnah (Budi, 2011).
6. Sistem Pengolahan Rekam Medis.
Sistem pengolahan yang ada di rekam medis terdiri dari :
 13

a. Assembling
Bagian Assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang
berfungsi sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakitan dokumen
rekam medis sebelum disimpan. Dokumen-dokumen rekam medis yang
telah diisi oleh unit pencatatan data rekam medis yaitu Unit Rawat Jalan
(URJ), Unit Gawat Darurat (UGD), Unit Rawat Inap (URI) dan Instalasi
Pemeriksaan Penunjang (IPP) akan dikirim ke
fungsi Assembling bersama-sama Sensus Harian setiap hari.
Lembar formulir dalam dokumen rekam medis diatur kembali sesuai
urutan riwayat penyakit pasien dan diteliti kelengkapan isi dokumen
rekam medis. Bila belum lengkap akan dikembalikan ke unit yang
bertanggung jawab. Untuk mengendalikan dokumen rekam medis yang
belum lengkap, digunakan formulir Lembar Kekurangan biasa disebut
Kartu Kendali (KK).Fungsi dan peranan Assembling dalam pelayanan
rekam medis adalah sebagai perakit formulir rekam medis, peneliti isi
data rekam medis, pengendali dokumen rekam medis tidak lengkap,
pengendali penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis
(Budi, 2011).
b. Coding
Coding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf
atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen
data. Fungsi pengkode rekam medis bertanggung jawab terhadap
penemuan dan penulisan kode penyakit, dan operasi yang tertulis pada
dokumen rekam medis berdasarkan kode yang telah ditetapkan pada
ICD-X dan ICOPIM atau ICD 9 CM (Budi, 2011).
c. Indeks
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah
dibuat ke dalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau
 14

komputerisasi). Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama

pasien (Budi, 2011).
d. Filing
Filing merupakan suatu ruangan di unit rekam medis yang bertanggung
jawab terhadap penyimpanan retensi dan pemusnahan dokumen rekam
medis.Selain itu filing juga menyediakan dokumen rekam medis yang
telah lengkap isinya sehingga dapat memudahkan penggunaan mencari
informasi sewaktu-waktu (Budi, 2011).
e. Analising dan Reporting
Analising dan Reporting merupakan Unit Rekam Medis (URM) yang
berfungsi sebagai penganalisis dan pelapor dalam sistem pelayanan
rekam medis, sebagai penganalisis semua data rekam medis yang masuk
ke Unit Rekam Medis (URM) untuk diolah menjadi informasi yang
disajikan dalam laporan guna pengambilan keputusan manajemen
dirumah sakit (Budi, 2011).

J. Unit Rekam Medis RS

Keberadaan unit kerja rekam medis adalah hal yang esensial dalam sebuah
rumah sakit. Hal ini karena sumber informasi yang berasal dari data rekam medik
sangat berguna sebagai landasan untuk menilai kinerja unit pelayanan medik.
Struktur Unit Kerja Rekam Medis disesuaikan dengan kebijakan masing-masing
rumah sakit. Berikut adalah struktur organisasi unit kerja rekam medis secara
umum:
 15

Gambar 1: Struktur Organisasi Unit Kerja Rekam Medis

Tugas Pokok dan Fungsi Unit Rekam Medis adalah menyelenggarakan dan
mengkoordinasikan pelayanan rekam medik dan pemantauan mutu rekam medis
di seluruh unit pelayanan.
Fungsi unit kerja rekam medik adalah sebagai berikut:
1. Perencanaan kegiatan Rekam Medis jangka pendek dan jangka panjang.
2. Perencanaan dan pengajuan kebutuhan buku Rekam Medis, formulir, serta
kebutuhan instalasi Rekam Medis lainnya.
3. Perencanaan dan pengajuan kebutuhan ketenagaan serta pengembangan SDM
di bidang karier dan keterampilan.
4. Pelaksanaan pengawasan dan evaluasi pelaksanaan Rekam Medis.
5. Monitoring pengawasan dan evaluasi pelaksanaan Rekam Medis.
Uraian Tugas Bagian Unit Rekam Medis
1. Kepala Instalasi
a. Mengatur, membagi tugas, dan mengawasi pelaksanaan kegiatan rekam
medis
b. Memberi pengarahan pelaksanaan tugas staf Rekam Medis
 16

c. Memberi bimbingan pelaksanaan tugas staf Rekam Medis

d. Memimpin rapat tingkat unit
e. Penilaian pelaksanaan tugas staf
f. Perencanaan pengembangan SDM unit
2. Bagian Produksi dan Filling
a. Pengadaan berkas rekam medis
b. Merakit berkas rekam medis
c. Menyimpan berkas rekam medis
d. Menyusun berkas rekam medis sesuai tata cara penyimpanan
e. Mengontrol keluar masuknya berkas rekam medis
3. Bagian Assembling dan Analisis
a. Merapikan form rekam medis sebelum dianalisis berdasarkan ketentuan
b. Menganalisis kelengakapan status pasien yang terdapat di form rekam
medis.
c. Jika belum lengkap, maka dikembalikan ke dokter atau perawat
bersangkutan untuk dilengkapi dengan batas waktu toleransi 2-7 hari.
4. Bagian Koding dan Indeksing
a. Mengkode penyakit, operasi, sebab kematian sesuai ICD-10
b. Mencatat pasien berdasarkan kode penyakit
c. Meranking 10 penyakit terbanyak
5. Bagian Pelaporan
a. Sensus harian di tiap unit RS
b. Melaporkan RL 2a per bulan ke Dinkes
Mengambil RP setiap 3 bulan dan melaporkannya per bulan ( ganti)
 BAB III

PEMBAHASAN

Unit rekam medis sebagai salah satu gerbang terdepan dalam pelayanan
kesehatan dan dapat sebagai ukuran kepuasan pasien dalam pelayanan kesehatan
yang diberikan rumah sakit. Ruang lingkup unit rekam medis dimulai dari
penerimaan pasien sampai dengan penyajian informasi kesehatan.
Gambaran pengelolaan data di tempat pendaftaran pasien di RSUD Kota
Surakarta menggunakan sistem elektronik. Data lengkap mengenai pasien yang baru
datang diperoleh dan dimasukkan dalam sistem komputer oleh petugas di bagian
pendaftaran. Pasien yang baru pertama kali berobat kemudian diberikan kartu berobat
rumah sakit, sedangkan pasien lama yang datang berobat dapat menunjukkan kartu
berobat yang sudah dimilikinya untuk selanjutnya petugas bagian pendaftaran
memasukkan data ke sistem komputer.
Sistem pengolahan rekam medis di RSUD Kota Surakarta terdiri dari
assembling, coding, filing, serta analisis dan pelaporan. Setelah pasien mendapatkan
pelayanan kesehatan di RSUD Kota Surakarta, rekam medis milik pasien akan
diperiksa kelengkapannya oleh petugas rekam medis bagian assembling. Apabila
rekam medis belum lengkap untuk masuk ke tahap coding, petugas assembling akan
mengembalikan rekam medis kepada tenaga kesehatan yang mengisi rekam medis
tersebut untuk dilengkapi. Setelah berkas-berkas rekam medis lengkap, kemudian
rekam medis milik pasien akan lanjut ke tahap coding. Pada tahap ini, petugas coding
melakukan pemberian penetapan kode berdasarkan diagnosa dan tindakan yang
tertulis di dalam rekam medis. Di RSUD Kota Surakarta proses assembling dan
coding berada dalam satu ruangan. Apabila telah selesai proses coding, rekam medis
kemudian dibawa ke ruang penyimpanan oleh petugas filing. Dokumen rekam medis
yang ada di dalam ruang filing disimpan dalam rak-rak penyimpanan. Penjajaran
dokumen rekam medis di RSUD Kota Surakarta menggunakan sistem Terminal Digit
Filing dan penandaan warna yang berbeda-beda pada map sesuai dengan angka

17
 18

terakhir nomor rekam medis. Hal ini untuk meminimalisir terjadinya kesalahan dalam
pengambilan dan peletakan dokumen rekam medis ke dalam rak penyimpanan.
Sistem penyimpanan rekam medis di RSUD Kota Surakarta dilakukan dengan sistem
sentralisasi dengan menyatukan formulir rekam medis milik seorang pasien seperti
dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, dan dokumen
pelengkap lainnya ke dalam satu folder. Sistem ini diterapkan agar data dan informasi
hasil pelayanan dapat berkesinambungan kerena menyatu dalam satu folder sehingga
riwayat perkembangan penyakit dan pelayanan yang telah diterima oleh seorang
pasien dapat dibaca seluruhnya. Sistem penyimpanan sentralisasi juga
memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas filing karena dokumen rekam
medis milik seorang pasien berada dalam satu map. Terjadinya duplikasi data dalam
pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis juga dapat dikurangi dengan
diterapkannya sistem ini. Sistem penyimpanan ini juga mengurangi jumlah biaya
yang digunakan untuk peralatan dan terutama ruangan bila mengingat kapasitas ruang
filing rekam medis di RSUD Kota Surakarta yang belum memadai.
Keamanan pada penyimpanan rekam medis perlu diperhatikan. Ruang
penyimpanan sebaiknya aman dari bencana (cuaca ataupun kebakaran) dan aman dari
manusia ataupun hewan. RSUD Kota Surakarta sudah berusaha untuk mengantisipasi
bahaya kebakaran dengan memasang alarm dan sprinkle air. Kemudian setiap
periodik diberikan kamper untuk menghindari gangguan hewan.
Seiring dengan meningkatnya jumlah pasien yang berobat ke RSUD Kota
Surakarta, maka jumlah rekam medis yang tersimpan di ruang filing pun semakin
meningkat. Terjadi ketidakseimbangan antara jumlah rekam medis dan tempat
penyimpanan yang ada, sehingga terdapat beberapa rekam medis yang tidak
diletakkan sebagaimana mestinya. Hal ini apabila tidak segera ditangani dapat
menurunkan efesiensi waktu dalam pengambilan rekam medis, sehingga pelayanan
yang didapatkan pasien akan lebih lama apabila rekam medis tidak tersusun secara
sistematis. Beban kerja yang dilaksanakan petugas rekam medis pun akan bertambah
dalam pencarian dan pengambilan dokumen rekam medis.
 19

Pemusnahan dokumen rekam medis di RSUD Kota Surakarta belum

dilakukan karena belum mencukupi waktu pemusnahan sesuai dengan Permenkes no
268 tahun 2008 yaitu 5 tahun, mengingat rumah sakit ini baru dibangun pada tahun
2013. Pada tahun 2018 mendatang direncanakan untuk mulai melakukan retensi
dokumen-dokumen selama 2 tahun. Retensi dilakukan di ruangan lain terpisah dari
ruang filing. Kemudian setelah 2 tahun, dokumen yang tidak aktif akan melalui
proses pemusnahan.

RSUD Kota Surakarta sudah berusaha untuk meningkatkan mutu rekam

medis sebagai salah satu bentuk upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan di
rumah sakit. Ada beberapa hal yang harus selalu diperhatikan sesuai indikator-
indikator mutu yang telah dibahas diatas, yaitu kelengkapan isian, keakuratan
pencatatan, ketepatan waktu, dan penulisan yang memenuhi persyaratan hukum.
Kelengkapan pengisian rekam medis dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara
lain: (1) latar belakang pendidikan tenaga kesehatan, (2) masa kerja, (3) pengetahuan
mengenai rekam medis (manfaat, kegunaan, pertanggungjawaban), (4) keterampilan,
(5) motivasi, (6) alat kerja, (7) sarana kerja, (8) waktu kerja, (9) pedoman tertulis,
(10) kepatuhan terhadap pedoman.
 BAB IV

PENUTUP

A. Simpulan
1. Sistem penjajaran dokumen rekam medis di RSUD Kota Surakarta
menggunakan sistem Terminal Digit Filing dan penandaan warna pada map
sesuai angka terakhir nomor rekam medis.
2. Penyimpanan rekam medis di RSUD Kota Surakarta dilakukan dengan
sistem sentralisasi.
3. Ruang penyimpanan rekam medis di RSUD Kota Surakarta masih kurang
memadai.
4. Rekam medis yang ada di ruang penyimpanan belum ada yang mengalami
proses pemusnahan.
B. Saran
1. Perlunya peningkatan kapasitas ruang penyimpanan rekam medis seiring
dengan meningkatknya pasien yang datang berobat ke RSUD Kota
Surakarta.

20
 DAFTAR PUSTAKA

Asmawati AS (2011).Diktat kuliah administrasi Rumah Sakit sesi 8 tentang Rekam

Medis. Jakarta: Program Diploma III Perumahsakitan Fakultas Kedokteran
Indonesia.

Budi SC (2011). Manajemen Unit Kerja Rekam Medis. Yogyakarta:Quantum

Sinergis Media.

Departemen Kesehatan Republik Indonesia (2006).Pedoman Penyelenggaraan dan

Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Revisi II .Jakarta
https://www.scribd.com/doc/88990742/Pedoman-Penyelenggaraan-
Prosedur-Rekam-Medis-Rumah-Sakit-Tahun-2006 - Diakses Desember
2016

Farida MI (2015). Analisis pengelolaan data rekam medis di rumah sakit angkatan
udara (RSAU) Lanud Iswahyudi. Universitas Muhammadiyah Surakarta.
Skripsi.

Hatta GR (2008). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan

Kesehatan. Jakarta: Universitas Indonesia

Konsil Kedokteran Indonesia (2006). Manual Rekam Medis.Jakarta.

http://perpustakaan.depkes.go.id:8180/handle/123456789/714.pdf -Diunduh
Desember 2016

Menteri Kesehatan Republik Indonesia (2008).Peraturan menteri kesehatan Republik

Indonesia nomor 269 tahun 2008 tentang rekam medis.

21
 22

www.apikes.com/files/permenkes-no-269-tahun-2008.pdf- Diunduh Desember

2016

Shofari B (2002). PSRK 01 Buku Modul Pembelajaran Pengelolaan Rekam Medis

dan Informasi Kesehatan. Jawa Tengah, Semarang
DOKUMENTASI

23