Anda di halaman 1dari 2

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR OPERAN PASIEN

Kolom Identitas Pasien : Diisi oleh Petugas Ruangan (Perawat)


1. Nama Pasien Diisi nama pasien (sesuai dengan tanda pengenal yang berlaku)
2. Tanggal Lahir / Umur Diisi dengan Tanggal Lahir dan umur pasien (sesuai dengan tanda
pengenal yang berlaku pasien yang digunakan di RSU Nirmala Purbalingga
3. No. RM Diisi nomor rekam medis pasien yang digunakan di RSU Nirmala
Purbalingga
4. Jenis Kelamin Diisi dengan tanda √ pada kolom yang menunjukkan jenis kelamin pasien
apakah ( P / Perempuan ) atau ( L / Laki – Laki)
5. Alamat Diisi dengan alamat pasien (sesuai dengan tanda pengenal yang berlaku)

6. Ruangan Diisi dengan nama ruang rawat inap yang digunakan pasien di RSU Nirmala
Purbalingga
Kolom Pagi – Siang – Malam : Diisi oleh setiap petugas yang melakukan kegiatan tiap shift nya

1. Kolom Pagi Diisi Diagnosa Pasien (disertai nama dokter yang pertama mendiagnosa)
Diisi kondisi pasien (saat operan dilakukan)
Diisi keluhan pasien
Diisi Masalah keperawatan
Diisi Intervensi yang sudah dilakukan
Diisi Intervensi yang belum dilakukan
Diisi Tindakan kolaborasi antar tenaga kesehatan
Diisi terapi yang diberikan
Diisi Rencana umum dan persiapan lain
2. Tanda tangan Petugas Diisi Tanda tangan oleh salah satu Petugas shift pagi (yang bertanggung
Menyerahkan jawab shift pagi)
Diisi nama lengkap beserta gelar profesi petugas shift pagi (perawat)
3. Tanda tangan Petugas Diisi Tanda tangan oleh Petugas shift siang yang telah menerima dan
Menerima diserahi operan oleh Petugas shift pagi
Diisi nama lengkap beserta gelar profesi petugas shift siang (perawat)
4. Kolom Siang Diisi kondisi pasien saat itu
Diisi keluhan pasien
Diisi Masalah keperawatan
Diisi Intervensi yang sudah dilakukan
Diisi Intervensi yang belum dilakukan
Diisi Tindakan kolaborasi antar tenaga kesehatan
Diisi terapi yang diberikan
Diisi Rencana umum dan persiapan lain
5. Tanda tangan Petugas Diisi Tanda tangan oleh salah satu Petugas shift siang (yang bertanggung
Menyerahkan jawab shift siang)
Diisi nama lengkap beserta gelar profesi petugas shift siang (perawat)
6. Tanda tangan Petugas Diisi Tanda tangan oleh Petugas shift malam yang telah menerima dan
Menerima diserahi operan oleh Petugas shift siang
Diisi nama lengkap beserta gelar profesi petugas shift malam (perawat)
7. Kolom Malam Diisi kondisi pasien saat itu
Diisi keluhan pasien
Diisi Masalah keperawatan
Diisi Intervensi yang sudah dilakukan
Diisi Intervensi yang belum dilakukan
Diisi Tindakan kolaborasi antar tenaga kesehatan
Diisi terapi yang diberikan
Diisi Rencana umum dan persiapan lain
8. Tanda tangan Petugas Diisi Tanda tangan oleh salah satu Petugas shift malam (yang bertanggung
Menyerahkan jawab shift malam)
Diisi nama lengkap beserta gelar profesi petugas shift malam (perawat)
9. Tanda tangan Petugas Diisi Tanda tangan oleh Petugas shift pagi hari berikutnya (yang
Menerima bertanggung jawab shift pagi)
Diisi nama lengkap beserta gelar profesi petugas shift pagi (perawat)