STATUS MPPD/ GINEKOLOGI/Hal.

1 dari 4 halaman

BIDANG PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN

Telah diperiksa oleh dosen/ DPJP, tgl…………………

PENILAIAN AWAL GINEKOLOGI Nama:
Tanda tangan:
Ruangan : Tanggal : Jam Assesmen :

No.Rekam Medis : ………………………………………………………

Nama Lengkap Pasien : ………………………………………………..
Tgl/Bln/Thn Lahir : ……………………………………………………… L/P
Pekerjaan: ……………………………………………………………….
Status perkawinan: ……………………………………………………..

Nama suami: ……………………………………………………………

Tgl/Bln/Thn Lahir : ………………………………………………………
Pekerjaan suami: ……………………………………………………….
Diagnosis utama :

Komplikasi: :

Lain-lain :

ANAMNESA
1. Keluhan sekarang :

2. Kawin: kali Masih kawin: Ya/Tidak Dengan suami sekarang: Tahun

3. Kehamilan: Gravida: Para: Abortus: Tahun

Riwayat: Ke 1 Ke 6
Ke 2 Ke 7
Ke 3 Ke 8
Ke 4 Ke 9
Ke 5 Ke 10

4. Haid: Riwayat: Siklus: Lama haid: Menarche: Tahun

Darah haid : Bertambah/berkurang
Dysmenorrhoea :
Haid Akhir : Menopause Umur: Tahun

5. Nafsu makan: Jadi kurus/gemuk

6. Mictie: Defekasi:
7. Penyakit dan operasi dahulu:
Diagnosis, tindakan & nama obat ditulis dengan benar, jelas dan tidak disingkat.
 STATUS MPPD/ GINEKOLOGI/Hal.2 dari 4 halaman
8. Riwayat penyakit dahulu / Faktor Risiko :
¨ Hipertensi ¨ Diabetes melitus ¨ Penyakit jantung koroner ¨ Asma ¨ Stroke
¨ Liver ¨ Ginjal ¨ Tuberculosis Paru ¨ Rokok ¨ Minuman Alkohol
¨ Lain-lain ……………………..
Pernah dirawat : ¨ Tidak ¨ Ya, Kapan ? Di mana ? Diagnosis;

9. Riwayat pengobatan ( termasuk obat yang sedang dikonsumsi) :

Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan
1. ………………………………………….. …………………………………………. …………………………………
2. …………………………………………. …………………………………………. …………………………………
3. …………………………………………. …………………………………………. …………………………………
4. ………………………………………….. …………………………………………. ………………………………..

10. Riwayat penyakit keluarga

¨ Hipertensi ¨ Kencing manis ¨ Jantung ¨ Asma ¨ Lainnya : ……………….
PENILAIAN NYERI
NYERI : ¨ Ya ¨ Tidak

Onset : ¨ Akut ¨ Kronis Gambaran nyeri : ………………………….

Pencetus : ………………….. Durasi : ………………………….
Lokasi nyeri : …………………. Frekuensi : ………………………….
Skala nyeri : ………………….(Metode: WBFPRS/NRS)
(Gunakan form assesmen nyeri sesuai kebutuhan)
TANDA-TANDA VITAL
Keadaan umum : ¨ Baik ¨ Sedang ¨ Lemah ¨ Buruk Gizi : ¨ Baik ¨ Kurang ¨ Buruk
GCS : E ………….. M …………….. V …………. Tindakan Resusitasi : ¨ Ya ¨ ¨ Tidak
BB : ……………. Kg TB : ………..cm
Tekanan darah : …………….mmHg Nadi : ……………..x/mnt
Respirasi : ……………..x/mnt, Suhu axila/rektal : ……………………………… ⁰C/…………………..⁰C

STATUS SEKARANG
Keadaan umum :
Bentuk badan : Cor :
Tinggi badan : Tensi : Suhu : Nadi: /menit
Berat badan : Pernafasan :
PEMERIKSAAN PHYSIS GYNAECOLOGIE
Abdomen :
Inspeksi:
Palpasi:
Perkusi:
Vulva : Inspeksi:
Vaginal Touche/Rectal Touche dilakukan oleh
Hasil :
Inspekulo : Jam:
Hasil :

Diagnosis, tindakan & nama obat ditulis dengan benar, jelas dan tidak disingkat.
 STATUS MPPD/ GINEKOLOGI/Hal.3 dari 4 halaman
Nama Lengkap Pasien: No.rekam medis:
Tgl/bln/thn lahir: Ruangan:
PEMERIKSAAN LABORATORIUM: Tanggal: Jam:

Hasil: darah: WR Urine:

HB

Leucocyte

Getah vagina:

DIAGNOSA KERJA/ DIAGNOSA BANDING

TERAPI/TINDAKAN

Diagnosis, tindakan & nama obat ditulis dengan benar, jelas dan tidak disingkat.
 STATUS MPPD/ GINEKOLOGI/Hal.4 dari 4 halaman
Penggunaan obat sebelum masuk rawat inap
¨ Tidak menggunakan obat sebelum masuk rawat inap
¨ Menggunakan obat sebelum masuk rawat inapdengan rincian sebagai berikut
REKONSILIASI OBAT SAAT MASUK RAWAT INAP
Daftar obat di bawah ini meliputi obat resep dan non resep yang digunakan sebulan terakhir dan masih digunakan saat masuk rumah sakit
Instruksi obat baru dituliskan pada rencana perawatan
Review kembali saat pasien akan pulang
Waktu
Cara Perubahan
No Nama obat Dosis Frekuensi pemberian Tindak lanjut* Paraf dokter
Pemberian Aturan Pakai
terakhir
¨ Lanjut aturan pakai sama
1 ¨Lanjut aturan pakai berubah
¨ Stop

¨ Lanjut aturan pakai sama

2 ¨Lanjut aturan pakai berubah
¨ Stop

¨ Lanjut aturan pakai sama

3 ¨Lanjut aturan pakai berubah
¨ Stop

¨ Lanjut aturan pakai sama

4 ¨Lanjut aturan pakai berubah
¨ Stop

¨ Lanjut aturan pakai sama

5 ¨Lanjut aturan pakai berubah
¨ Stop

¨ Lanjut aturan pakai sama

6 ¨Lanjut aturan pakai berubah
¨ Stop

¨ Lanjut aturan pakai sama

7 ¨Lanjut aturan pakai berubah
¨ Stop

¨ Lanjut aturan pakai sama

8 ¨Lanjut aturan pakai berubah
¨ Stop

¨ Lanjut aturan pakai sama

9 ¨Lanjut aturan pakai berubah
¨ Stop

¨ Lanjut aturan pakai sama

10 ¨Lanjut aturan pakai berubah
¨ Stop

¨ Lanjut aturan pakai sama

¨Lanjut aturan pakai berubah
¨ Stop

¨ Lanjut aturan pakai sama

¨Lanjut aturan pakai berubah
¨ Stop

¨ Lanjut aturan pakai sama

¨Lanjut aturan pakai berubah
¨ Stop

Nama Petugas Farmasi :

Nama dokter

Catatan:
Diagnosis, tindakan & nama obat ditulis dengan benar, jelas dan tidak disingkat.
 Status MPPD/ Lembaran Follow Up

BIDANG PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN

Catatan Perkembangan Terintegrasi Peserta Didik Program Profesi*

(Diisi dengan menyalin lembaran status pasien)
Initial pasien: Tgl/ bln/ lahir: Sex No. rekam medis Ruang perawatan

Hasil Pemeriksaan, Analisa dan Tindak Lanjut

Tanggal Jam Profesi* S (Subjective), O (Objective), A
P (Planning), I (Implementation)**
(Assesment)**

* Dokter/ perawat/ fisioterapi

**Dicatat sesuai yang tertulis pada lembar follow up pasien
Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Lembaran ini juga digunakan pada diskusi kasus terintegrasi terpimpin

* Dokter/ perawat/ fisioterapi

Status MPPD/ Lembaran Follow Up

Ruang perawatan

Nama yang mengisi

 Status MPPD/ Lembaran resep

BIDANG PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN
POLIKLINIK UMUM POLIKLINIK UMUM
RUMAH SAKIT UNHAS RUMAH SAKIT UNHAS
Nama MPPD: Nama MPPD:
Tgl…………………………………20 Tgl…………………………………20

R/ R/

Pro Pro
Umur Umur
Alamat Alamat
catatan/koreksi dosen : catatan/koreksi dosen :

Nama dosen Nama dosen

Tanda tangan Tanda tangan
 BIDANG PENDIDIKAN DAN PENELITIAN
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN
FASILITAS PENUNJANG
Nama Fasilitas Penunjang Telah diperiksa oleh dosen/ DP
¨ Patologi klinik ¨ Radiologi ¨ Laboratorium HUMRC Nama:
¨ Patologi anatomi ¨ Mikrobiologi ¨ Lainnya, …………………….. Tanda tangan:
Yang merujuk ¨ SMF……………………. ¨ Puskesmas……………………. ¨ RS…………………….
Initial Pasien (menggunakan inisial, contoh Muhammad Ali -> Tn.M.A):
Tgl/Bln/Thn Lahir : __/__/_________ Jenis Kelamin : L/P
Alamat lengkap:
Nama penjamin :
Anggota keluarga yang bisa dihubungi:
Informasi lainnya:

Jenis spesimen biologis yang akan diperiksa:

¨ Diantar oleh pasien/ keluarga pasien/ petugas rumah sakit/ lainnya……………………. ¨ Diambil di fasilitas penunjang
Dirujuk pada: Tanggal: …………………….. Jam: …………………….. Keluar hasil

Isi permintaan

Suspek:

Persiapan pasien/ sampel Metode pemeriksaan

Catatan: Catatan:

Diagnosis, tindakan & nama obat ditulis dengan benar, jelas dan tidak disingkat.
 STATUS MPPD/ Penunjang/ Hal 1 dari 1 halaman

N DAN PENELITIAN
RSITAS HASANUDDIN
UNJANG
Telah diperiksa oleh dosen/ DPJP, tgl…………………

Tanda tangan:
¨ RS……………………. ¨ Lainnya…………………….
No.Rekam Medis :

Pembayaran: Mandiri/ Asuransi swasta/ BPJS/ Kartu sehat/ Lainnya…………

No.telp (nama penjamin):
No.telp (anggota keluarga):

¨ Diambil di fasilitas penunjang

Tanggal: …………………….. Jam: ……………………..

Hasil:
Interpretasi

Nama dokter/ petugas:

Interpretasi:

Anjuran (jika ada)

 BIDANG PENDIDIKAN DAN PENELITIAN
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN
PENILAIAN AWAL RAWAT JALAN
Initial Pasien (menggunakan inisial, contoh Muhammad Ali -> Tn.M.A):
Tgl/Bln/Thn Lahir : __/__/_________ Jenis Kelamin : L/P

Pendidikan:

Pekerjaan:

Agama:

Alamat lengkap:

Kel: Kec: Kota/Kab:

Nama penjamin :

Anggota keluarga yang bisa dihubungi:

Jam datang :

Klinik yang dituju :

¨ Ortopedi & traumatologi ¨ Bedah ¨ Saraf ¨ Interna

¨ Anestesi ¨ Rehabilitas Medik ¨ Onkologi ¨ mata

¨ Kardiologi ¨ Obgin ¨ Anak ¨ Pulmonologi

¨ Kulit kelamin ¨ Umum ¨ THT-KL

ANAMNESIS
1.Keluhan utama:

2. Keluhan tambahan:

3. Anamnesis terpimpin:

4. Riwayat penyakit dahulu / faktor risiko :

¨ Hipertensi ¨ Diabetes melitus ¨ Penyakit jantung koroner
¨ Tuberculosis paru ¨ Rokok ¨ Minum alkohol
Pernah dirawat : ¨ Tidak ¨ Ya …………………(bulan/tahun) Di………………………..

5. Riwayat pengobatan (termasuk obat yang sedang dikonsumsi):

Nama obat Dosis Waktu penggunaan

 1. ………………………………………….. ………………………… …………………………………

2. …………………………………………. ………………………… …………………………………

3. …………………………………………. ………………………… …………………………………

4. ………………………………………….. ………………………… ………………………………..

6. Riwayat penyakit keluarga

¨ Hipertensi ¨ Kencing manis ¨ Jantung ¨ Asma

PENILAIAN NYERI

NYERI : ¨ Ya ¨ Tidak

Onset ¨ Akut ¨ Kronis Gambaran nyeri : ………………………….

Pencetus : Durasi : ………………………….

Lokasi nyeri : Frekuensi : ………………………….

Skala nyeri : ………………………….. (Metode: WBFPRS/NRS)

(Gunakan form asesmen nyeri sesuai kebutuhan)

TANDA-TANDA VITAL

Keadaan umum : ¨ Baik ¨ Sedang ¨ Lemah ¨ Buruk

Status Gizi : ¨ Baik ¨ Kurang ¨ Buruk

GCS : E ………….. M …………….. V …………. Tindakan Resusitasi : ¨ Ya ¨ Tidak

BB : ……………. Kg TB : ………..cm

Tekanan darah : …………….mmHg Frekuensi nadi : ……………..x/mnt

Frekuensi napas : ……………..x/mnt, Suhu axila/rektal : ……………………………………… ⁰C/…………………..⁰C

Catatan:

Gunakan lembaran status MPPD setelah SMF pasien ditentukan

Diagnosis, tindakan & nama obat ditulis dengan benar, jelas dan tidak disingkat.
 STATUS MPPD/ RAWAT JALAN/ Hal 1 dari 1 halaman

N DAN PENELITIAN
RSITAS HASANUDDIN
WAT JALAN
No.Rekam Medis :

Pembayaran: Mandiri/ Asuransi swasta/ BPJS/ Kartu sehat/ Lainnya………………..

Suku:

No.telp/hp:

Status perkawinan (beri tanda √) :

¨ Belum menikah ¨ Menikah
No.telp (nama penjamin):

No.telp (anggota keluarga):

¨ Lain - lain : ………………………….

¨ Pulmonologi

¨ Asma ¨ Stroke ¨ Liver

¨ Lain-lain ……………………………………….
Diagnosis;

Waktu penggunaan
…………………………………

…………………………………

…………………………………

………………………………..

¨ Lainnya : ……………….

⁰C/…………………..⁰C
 Status M
No. RM
Initial Pasien
Tgl/bln/Thn Lahir
Tanggal Masuk
Alamat

Telah diperiksa oleh dosen/ DPJP, tgl……

PENILAIAN TRIASE INSTALASI GAWAT DARURAT Nama:
Tanda tangan:
Tanggal : Jam Datang :

Alergi : Obat : Makanan :

Nyeri Ya, Skala :

Asesmen awal (Dikaji hanya pada kunjungan pertama ATAU bila kunjungan terakhir lebih dari 1 tahun)
Sistem pebayaran: Mandiri / Asuransi swasta/ BPJS/ Kartu sehat

Adakah faktor keyakinan atau tradisi/budaya/keyakinan yang mungkin berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang akan diberikan ?
Jika ya, Jelaskan :
Gangguan komunikasi Tidak ada Ada, jelaskan : …………
Ada yang merawat dirumah? Tidak ada Ada, jelaskan : …………
Indikasi rehabilitasi medik Tidak ada Ada, jelaskan : …………
Kondisi psikologis Tenang Gelisah
Takut terhadap terapi / tindakan

Status Nutrisi (dikaji bila pengkajian nutrisi

Tanda Vital
lebih dari 1 bulan)
BP : …….…/…… mmHg Temp : …...…… ⁰ C Berat Badan : …………. Kg
Pulse : …………. x/mnt Resp : ...…… x/mnt Penurunan BB dalam 6 bln terakhir : Ya ……
Obat yang dikonsumsi saat ini (Termasuk Suplement dll)

Penilaian risiko jatuh pada anak (< 14 Tahun) menggunakan Skala Humpty Dumpy
Skoring ke-1 Skoring ke-2
Parameter Kriteria Skor
Tgl. Tgl.
Umur < 3 tahun 4
3 - 7 tahun 3
7 - 13 tahun 2
>13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Kelainan Neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (Masalah 3
Kelainan Psikis/ Perilaku 2
Diagnosa

Diagnosis Lain 1
Gangguan Kognitif Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi- 4
Pasien menggunakan alat bantu atau box 3
Pasien berada di tempat tidur 2
Di luar ruang rawat 1
Respon Terhadap Operasi/ Obat Dalam 24 Jam 3
Penenang/ Efek Anestesi Dalam 48 jam Riwayat Jatuh 2
> 48 jam 1
Bermacam-macam obat yang digunakan (> 3
Penggunaan Obat satu
Salahobat): obatpengobatan
satu dari sedatif (kecuali pasien ICU
di atas 2
yang menggunakan sedasi dan paralisis) ,
Pengobatan Lain 1
Hipnotik, Barbiturat, Fenotiazin,
Total Skor
Interpretasi: Antidepresan,
• Total Skor 7-11: Risiko Rendah untuk JatuhLaksans/ Diuretika,Narkotik
• Total Skor ≥ 12: Risiko Tinggi untuk Jatuh
• Interpretasi Resiko Jatuh Tidak Ada (≤7) Ada *) Lingkari
(Berikan intervensi sesuai risiko)

Status M
Penilaian risiko jatuh jatuh pada pasien dewasa (≥ 14 - 65 Tahun) dengan Skala Morse
Skoring ke-1 Skoring ke-2 Skoring ke-3
Risiko Skala
Tgl. Tgl. Tgl.
Tidak
Riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir
Ya
Diagnosis Medis Sekunder >1 Tidak
Ya
Alat Bantu Jalan :
1. Bed rest/dibantu perawat 0
2.Penopang/tongkat/walker 15
3. Furniture 30
Terpasang infus / terapi antikoagulansi Tidak
Ya
Cara Berjalan / Berpindah :
1. Normal/bed rest/imobilitas 0
2. Lemah 15
3. Terganggu 30
Status Mental :
1. Oriental sesuai 0
Kemampuan diri
2. Lupa keterbatasan diri 15
Total Skor
Interpretasi
• Total Skor 1-24 : Risiko Rendah untuk Jatuh, (Warna Sign: Hijau)
• Total Skor 25-50 : Risiko Sedang untuk Jatuh, (Warna Sign: Orange)
• Total Skor >50 : Risiko Tinggi untuk Jatuh, (Warna Sign: Merah)
• Interpretasi Resiko Jatuh Ada *) Lingkari
(Berikan intervensi sesuai risiko)

Penilaian Resiko Jatuh Pada Pasien Lansia (> 65 Tahun)

Skoring ke-1 Skoring ke-2 Skoring ke-3
Resiko Skor
Tgl. Tgl. Tgl.
Gangguan gaya berjalan (diseret,
4
menghentak, berayun)
Pusing/ pingsan pada posisi tegak 3
Kebingungan setiap saat 3
Nokturia/ Inkontinen 3
Kebingungan intermiten 2
Kelemahan
narkotik, umumanti psikotik, laksatif,
sedatif, 2
vasodilator, antiaritmia, antihipertensi, obat 2
Riwayat jatuh antidepresan,
hipoglikemik, dalam waktu 12 bulan
neuroleptik, 2
sebelumnya.
Osteoporosis. 1
Gangguan pendengaran dan atau
1
penglihatan.
Usia 70 tahun ke atas 1
Total Skor
INTERPRETASI SKOR:
• Total Skor 1-3: Risiko Rendah untuk Jatuh, (Warna Sign: Hijau)
• Total Skor >3: Risiko Tinggi untuk Jatuh, (Warna Sign: Merah)
• Interpretasi Resiko Jatuh Ada
(Berikan intervensi sesuai risiko) 1. Rendah 2. Tinggi

• KEBUTUHAN EDUKASI : Berilah Checklist (√)

Apakah pasien/klg membutuhkan/menginginkan edukasi? Tidak
Siapa yang membutuhkan edukasi? Pasien
Keluarga
Apakah pasien memiliki hambatan edukasi? Tidak ada
(hambatan dapat lebih dari satu) Penglihatan
Pendengaran
Fisik lemah
Budaya
Butuh penerjemah? Tidak
Metode edukasi apa yang sesuai dengan kondisi pasien? Ceramah
(metode dapat lebih dari satu metode) Diskusi
Alat yang akan digunakan dalam edukasi? Leaflet/brosur
(alat dapat lebih dari satu metode) Booklet

Status Mahasiswa Program Pendidikan Dokter (MPPD)/ Trias

 Status MPPD/ TRIASE IGD / Hal 1 dari 2 halaman
:
:
: Lk / Pr
: Jam masuk :
:

eriksa oleh dosen/ DPJP, tgl…………………

Jam diperiksa :
Lain-lain :

Tidak

Tidak
yang akan diberikan ?
Ya

Ada, jelaskan : ……………………..

Ada, jelaskan : ……………………..
Ada, jelaskan : ……………………..
Marah
Mudah Tersinggung

(dikaji bila pengkajian nutrisi sebelumnya BMI

ulan)
…………. Kg Tinggi Badan : ……………… cm
B dalam 6 bln terakhir : Ya ……… Kg, / Tidak

n Skala Humpty Dumpy

Skoring ke-2 Skoring ke-3 Skoring ke-4
Tgl. Tgl. Tgl.
 Ada *) Lingkari
1. Rendah
2. Tinggi

Status MPPD/ TRIASE IGD / Hal 2 dari 2 halaman

hun) dengan Skala Morse
Skoring ke-3 Skoring ke-4 Skoring ke-5
Tgl. Tgl. Tgl.
 Ada *) Lingkari Tidak Ada Skor (0)

65 Tahun)
Skoring ke-3 Skoring ke-4 Skoring ke-5
Tgl. Tgl. Tgl.

Tidak Ada Skor (0)

2. Tinggi

Tidak Ya,Tentang : ……………………..

Pasien Pasien & Keluarga
Keluarga
Tidak ada Emosional
Penglihatan Bahasa
Pendengaran Kognitif kurang
Fisik lemah Motivasi kurang
Budaya Agama
Ya, bahasa………………
Ceramah Demontrasi alat peraga
Diskusi
Leaflet/brosur Alat/contoh peraga
Booklet CD/DVD/Powerpoint

ndidikan Dokter (MPPD)/ Triase rawat jalan/ Hal 2 dari 2 halaman

 Status MPPD/ TRIASE RAWAT JALA
No. RM :
Initial Pasien :
Tgl/bln/Thn Lahir :
Tanggal Masuk :
Alamat :

Telah diperiksa oleh dosen/ DPJP, tgl………………

PENILAIAN TRIASE RAWAT JALAN Nama:
Tanda tangan:
Tanggal : Jam Datang : Jam diperiksa :

Alergi : Obat : Makanan :

Nyeri Ya, Skala :

Asesmen awal (Dikaji hanya pada kunjungan pertama ATAU bila kunjungan terakhir lebih dari 1 tahun)
Sistem pebayaran: Mandiri / Asuransi swasta/ BPJS/ Kartu sehat

Adakah faktor keyakinan atau tradisi/budaya/keyakinan yang mungkin berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang akan diberikan ?
Jika ya, Jelaskan :
Gangguan komunikasi Tidak ada Ada, jelaskan : ……………………..
Ada yang merawat dirumah? Tidak ada Ada, jelaskan : ……………………..
Indikasi rehabilitasi medik Tidak ada Ada, jelaskan : ……………………..
Kondisi psikologis Tenang Gelisah
Takut terhadap terapi / tindakan
Status Nutrisi (dikaji bila pengkajian nutrisi sebelumny
Tanda Vital
lebih dari 1 bulan)
BP : …….…/…… mmHg Temp : …...…… ⁰ C Berat Badan : …………. Kg
Pulse : …………. x/mnt Resp : ...…… x/mnt Penurunan BB dalam 6 bln terakhir : Ya ……… Kg, / T
Obat yang dikonsumsi saat ini (Termasuk Suplement dll)

Penilaian risiko jatuh pada anak (< 14 Tahun) menggunakan Skala Humpty Dumpy
Skoring ke-1 Skoring ke-2
Parameter Kriteria Skor
Tgl. Tgl.
Umur < 3 tahun 4
3 - 7 tahun 3
7 - 13 tahun 2
>13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Kelainan Neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi 3
Kelainan Psikis/ Perilaku 2
Diagnosa

Diagnosis Lain 1
Gangguan Kognitif Tidak sadar terhadap 3
Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur 4
Pasien menggunakan alat bantu 3
Pasien berada di tempat tidur 2
Di luar ruang rawat 1
Respon Terhadap Operasi/ Obat Dalam 24 Jam 3
Penenang/ Efek Anestesi Dalam 48 jam Riwayat Jatuh 2
> 48 jam 1
Bermacam-macam obat yang 3
Penggunaan Obat digunakan
Salah satu (>darisatu obat): obatdi
pengobatan 2
sedatif (kecuali
Pengobatan Lain
atas pasien ICU yang 1
Total Skor menggunakan sedasi dan
paralisis) , Hipnotik, Barbiturat,
Interpretasi: Fenotiazin,
• Total Skor 7-11: Risiko Rendah untuk Jatuh
• Total Skor ≥ 12: Risiko Tinggi untuk Jatuh
Antidepresan, Laksans/
• Interpretasi Resiko Jatuh Tidak Ada (≤7) Ada *) Lingkari
Diuretika,Narkotik
(Berikan intervensi sesuai risiko)

Status MPPD/ TRIASE RAWAT JALA

Penilaian risiko jatuh jatuh pada pasien dewasa (≥ 14 - 65 Tahun) dengan Skala Morse
Skoring ke-1 Skoring ke-2 Skoring ke-3 Skoring ke-4
Risiko Skala
Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
Riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir Tidak
Ya
Diagnosis Medis Sekunder >1 Tidak
Ya
Alat Bantu Jalan :
1. Bed rest/dibantu perawat 0
2.Penopang/tongkat/walker 15
3. Furniture 30
Terpasang infus / terapi antikoagulansi Tidak
Ya
Cara Berjalan / Berpindah :
1. Normal/bed rest/imobilitas 0
2. Lemah 15
3. Terganggu 30
Status Mental :
1. Oriental sesuai kemampuan diri 0
2. Lupa keterbatasan diri 15
Total Skor
Interpretasi
• Total Skor 1-24 : Risiko Rendah untuk Jatuh, (Warna Sign: Hijau)
• Total Skor 25-50 : Risiko Sedang untuk Jatuh, (Warna Sign: Orange)
• Total Skor >50 : Risiko Tinggi untuk Jatuh, (Warna Sign: Merah)
• Interpretasi Resiko Jatuh Ada *) Lingkari
(Berikan intervensi sesuai risiko)

Penilaian Resiko Jatuh Pada Pasien Lansia (> 65 Tahun)

Skoring ke-1 Skoring ke-2 Skoring ke-3 Skoring ke-4
Resiko Skor
Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
Gangguan gaya berjalan (diseret,
4
menghentak, berayun)
Pusing/ pingsan pada posisi tegak 3
Kebingungan setiap saat 3
Nokturia/ Inkontinen 3
Kebingungan intermiten 2
Kelemahan
narkotik, umumanti psikotik, laksatif,
sedatif, 2
vasodilator, antiaritmia, antihipertensi, obat 2
Riwayat jatuh antidepresan,
hipoglikemik, dalam waktu 12 bulan
neuroleptik, 2
sebelumnya.
Osteoporosis. 1
Gangguan pendengaran dan atau
1
penglihatan.
Usia 70 tahun ke atas 1
Total Skor
INTERPRETASI SKOR:
• Total Skor 1-3: Risiko Rendah untuk Jatuh, (Warna Sign: Hijau)
• Total Skor >3: Risiko Tinggi untuk Jatuh, (Warna Sign: Merah)
• Interpretasi Resiko Jatuh Ada
(Berikan intervensi sesuai risiko) 1. Rendah 2. Tinggi

• KEBUTUHAN EDUKASI : Berilah Checklist (√)

Apakah pasien/klg membutuhkan/menginginkan edukasi? Tidak
Siapa yang membutuhkan edukasi? Pasien
Keluarga
Apakah pasien memiliki hambatan edukasi? Tidak ada
(hambatan dapat lebih dari satu) Penglihatan
Pendengaran
Fisik lemah
Budaya
Butuh penerjemah? Tidak
Metode edukasi apa yang sesuai dengan kondisi pasien? Ceramah
(metode dapat lebih dari satu metode) Diskusi
Alat yang akan digunakan dalam edukasi? Leaflet/brosur
(alat dapat lebih dari satu metode) Booklet

Catatan:
PPD/ TRIASE RAWAT JALAN / Hal 1 dari 2 halaman

Lk / Pr
Jam masuk :

dosen/ DPJP, tgl…………………

Jam diperiksa :
Lain-lain :

Tidak

Tidak
ang akan diberikan ?
Ya

elaskan : ……………………..
elaskan : ……………………..
elaskan : ……………………..
Marah
Mudah Tersinggung
pengkajian nutrisi sebelumnya BMI

Tinggi Badan : ……………… cm

ln terakhir : Ya ……… Kg, / Tidak

Humpty Dumpy
ring ke-2 Skoring ke-3 Skoring ke-4
Tgl. Tgl.
 1. Rendah
2. Tinggi

PPD/ TRIASE RAWAT JALAN / Hal 2 dari 2 halaman

gan Skala Morse
Skoring ke-4 Skoring ke-5
Tgl. Tgl.
 Tidak Ada Skor (0)

n)
Skoring ke-4 Skoring ke-5
Tgl. Tgl.

Tidak Ada Skor (0)

Ya,Tentang : ……………………..
Pasien & Keluarga

Emosional
Bahasa
Kognitif kurang
Motivasi kurang
Agama
Ya, bahasa………………
Demontrasi alat peraga

Alat/contoh peraga
CD/DVD/Powerpoint
 STATUS MPPD/ Visite/ Hal 1 dari 1 halaman
BIDANG PENDIDIKAN DAN PENELITIAN
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN
LEMBAR VISITE
Nama Dosen Pembimbing:
NO TANGGAL DIVISI KASUS YANG DILIHAT PARAF

Diagnosis, tindakan & nama obat ditulis dengan benar, jelas dan tidak disingkat.