DAFTAR TILIK

PENDAFTARAN

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas pendaftaran memanggil pasien sesuai
nomor antrian
2 apakah Petugas pendaftaran meminta Kartu Identitas
Pasien ( KTP/ KK / KIS ), untuk kemudian Petugas
pendaftaran menanyakan kepada pasien/keluarganya
a. Apakah identitas pasien ( nama, tanggal lahir,/
umur, alamat ? ) sambil memastikan kebenaran
data dengan Kartu Identitas ( KTP/ KK / KIS )
b. Apakah pasien sudah pernah berkunjung/berobat
ke Puskesmas Cantigi ?., Apakah pasien memiliki
kartu jaminan kesehatan dan membawa foto
copyannya?. Kemanakah tujuan layanan yang
dibutuhan?.Jika pasien baru dicatat di rekam
medis baru, Jika pasien lama petugas rekam
medis mencari rekam medis pasien.
3. Apakah petugas Pendaftaran menulis identitas Pasien
dan tujuan Ruangan di buku register Untuk pasien
Umum, dan BPJS dicatat dalam Form Daftar Kunjungan
Pasien dan Sistem ePuskesmas.
4. Apakah pasien di luar Kabupaten Indramayu kemudian
membayar karcis retribusi di Kasir, dan Pasien BPJS
menunjukan nomor kartu kepesertaan.
5. Apakah petugas Memberikan Kartu Berobat kepada
pasien yang baru berobat
6. Apakah petugas pendaftaran memastikan pasien
mengerti mengenai hak dan kewjiban pasien dan
ditandangani dilembar hak dan kewajiban pasien.
7. Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk duduk di
kursi tunggu depan Ruangan yang akan di tuju
8. Apakah petugas Pendaftaran menyiapkan Kartu Status
Pasien (Rekam Medis) di simpan di rak penyimpanan
RM untuk diserahkan / diambil oleh Petugas Rujukan
yang diantar dan diserahkan ke Ruangan tujuan.

Compliance rate (CR) ……………………%.

, 2018
Pelaksana / Auditor

TIM III