Anda di halaman 1dari 12

ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN TRAUMA MEDULA SPINALIS

Untuk memenuhi tugas matakuliah

Keperawatan Medikal Bedah II

yang dibina oleh Bapak Ns. Agus Khoirul Anam, M.Kep

Oleh:

1. Indah Rizky Sapta Rini 1601300072


2. Syelin Calvina Pinoto 1601300073
3. Anis Nadifatul Choirul Nisak 1601300074
4. Ari Nur Amin 1601300075
5. Binti Robiatul Asiah 1601300076
6. Evvin Valendena 1601300077
7. Dian Kustinnasari 1601300078
8. M. Fernanda Kurniawan 1601300079
9. Elya Asasal Mahfudhoh 1601300080
10. Kafatul Lailatil Khusna 1601300082

KEMENTRIAN KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN

PRODI D-III KEPERAWATAN BLITAR

OKTOBER 2018

A. PENGKAJIAN
Data subyektif :

 Pengetahuan pasien tentang penyakit ( cedera dan akibat dari gangguan neurologis)
 Informasi tentang kejadian cidera, bagaimana bias terjadi
 Adanya dyspnea
 Parasthesia
 Riwayat hilangnya kesadaran
 Tidak ada gangguan sensorik

Data obyektif :

 Tingkat kesadaran, GCS, pupil


 Status respirasi
 Orientasi tempat, waktu dan orang
 Kekuatan motorik
 TTV
 Distensi Bowel dan Bladder

B. Diagnosa keperawatan yang muncul :

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler


2. Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama
3. Perubahan pola eliminasi urin berhubungan dengan kelumpuhan saraf perkemihan
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskular

C. PERENCANAAN

Diagnosis Tujuan dan Intervensi Rasional


keperawatan criteria hasil
 Hambatan Tujuan : Setelah  Kaji mobilitas  Mengetahui
mobilitas fisik b.d dilakukan tindakan yang ada dan tingkat
kerusakan keperawatn 3 x 24 observasi kemampuan klien
neuromuscular jam diharapkan terhadap dalam melakukan
klien mampu peningkatan aktivitas
melaksanakan kerusakan  Menurunkan
aktivitas fisik  Ubah posisi klien risiko terjadinya
sesuai tiap 2 jam iskemia jaringan
kemampuannya  Ajarkan klien akibat sirkulasi
untuk melakukan darah yang
Kriteria hasil : gerak aktif pada kurang optimal
 Klien dapat ikut ekstremitas yang pada daerah
serta dalam tidak sakit yang tertekan
program latihan  Lakukan gerak  Gerakan aktif
 Tidak terjadi pasif pada memberikan
kontraktur sendi ekstremitas yang massa, tonus dan
 Meningkatnya sakit kekuatan otot
kekuatan otot  Pertahankan serta
 Klien postur tubuh memperbaiki
menunjukkan yang baik dan fungsi jantung
tindakan untuk latihan dan pernapasan
meningkatkan pernapasan  Otot volunter
mobilitas  Kolaborasi akan kehilangan
dengan ahli tonus dan
fisioterapi untuk kekuatannya bila
latihan fisik klien tidak dilatih untuk
digerakkan
 Untuk
menegakkan
postur dan
menguatkan otot-
otot paraspinal
 Peningkatan
kemampuan
dalam mobilisasi
ekstremitas dapat
ditingkatkan
dengan latihan
fisik dari tim
fisioterapis.
 Risiko gangguan Tujuan : Setelah  Ubah posisi tiap
integritas kulit b.d dilakukan tindakan 2 jam
tirah baring lama keperawatan 3 x  Gunakan bantal  Menghindari
24 jam diharapkan air atau tekanan dan
klien mampu pengganjal yang meningkatkan
mempertahankan lunak dibawah aliran darah
keutuhan kulit daerah daerah  Menghindari
yang menonjol tekanan yang
Kriteria hasil :  Lakukan masase berlebih pada
 Klien mau pada daerah daerah yang
berpartisipasi yang menonjol menonjol
terhadap yang baru  Menghindari
pencegahan luka mengalami kerusakan
 Mengetahui penekanan pada kapiler-kapiler
penyebab dan waktu berubah  Meningkatkan
cara pencegahan posisi integritas kulit dan
luka  Bersihkan dan mengurangi risiko
 Tidak ada tanda- keringkan kulit kelembapan pada
tanda adanya  Jaga kebersihan kulit
luka kulit dan  Mempertahankan
 Kulit kering seminimal keutuhan kulit
mungkin hindari
trauma, panas
terhadap kulit

 Mengetahui
 Perubahan pola Tujuan : setelah  Kaji pola fungsi ginjal
eliminasi urin b.d dilakukan tindakan berkemih dan  Mengetahui
kelumpuhan saraf keperawatan 3 x catat produksi perubahan akibat
perkemihan 24 jam diharapkan urin tiap 6 jam inkontinensia urin
pola eliminasi klien  Palpasi  Membantu
kembali optimal kemungkinan mempertahankan
sesuai kondisi klien adanya distensi fungsi ginjal
kandung kemih  Membantu
Kriteria hasil :  Anjurkan klien proses
 Produksi urin 50 untuk minum pengeluaran urin
cc/jam 2000 cc/hari  Membantu
 Klien dapat  Pasang well peningkatan
melakukan kateter kemamuan dari
eliminasi urin  Lakukan bladder pola eliminasi
dengan atau training urin
tanpa
pemasangan
kateter

 Membantu dalam
 Defisit perawatan Tujuan : klien dapat  Kaji kemampuan mengantisipasi
diri b.d kelemahan menunjukkan dan tingkat dan
neuromuskular perubahan gaya penurunan merencanakan
hidup untuk dalam pertemuan
kebutuhan melakukan ADL kebutuhan
merawat diri  Hindari apa yang individual
tidak dapat  Klien dalam
Kriteria hasil : dilakukan klien keadaan cemas
 Klien mampu dan bantu bila dan tergantung
melakukan perlu hal ini dilakukan
aktivitas merawat  Menyadarkan untuk mencegah
diri sesuai tingkah laku frustrasi dan
kemampuan sugesti pada harga diri klien
perlindungan  Klien
kelemahan memerlukan
 Rencanakan empati, tetapi
tindakan untuk perlu mengetahui
deficit perawatan yang
penglihatan knsisten dalam
seperti menangani klien
tempatkan  Klien akan
peralatan dan mampu melihat
makanan dalam dan memakan
suatu tempat, makanan
dekatkan tempat  Menjaga
tidur ke dinding keamanan klien
 Tempatkan bergerak disekitar
perabotan tempat tidur dan
kedinding, menurunkan
jauhkan dari risiko tertempa
jalan perabotan
 Beri kesempatan  Mengurangi
untuk menolong ketergantungan
diri seperti  Ketidakmampuan
menggunakan berkomunikasi
kombinasi pisau dengan perawat
garpu dapat
 Kaji kemampuan menimbulkan
komunikasi masalah
untuk BAK pengosongan
 Identifikasi kandung kemih
kebiasaan BAB karena masalah
 Kolaborasi neurologic
pemberian  Meningkatkan
supositoria dan latihan dan
pelumas feses menolong
mencegah
konstipasi
 Pertolongan
utama terhadap
fungsi usus atau
defekasi
SOP MEMBERI MAKAN / MINUM PASIEN HEMIPLEGI

PEMBERIAN MAKAN /MINUM PER ORAL

NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN

STANDAR TANGGAL DITETAPKAN OLEH


OPERASIONAL TERBIT
PROSEDUR

PENGERTIAN Proses yang dalam format keperawatan memberikan makan


atau minum untuk klien yang mampu makan atau minum per
oral

TUJUAN 1. Memenuhi keseimbangan nutrisi klien.


2. Menjalin sosialisasi klien-perawat
INDIKASI Klien yang tidak mampu makan secara mandiri karena sakit
atau trauma tubuh, seperti hemiplegia, kuadriplegia, fraktur
lengan, kecacatan anggota tubuh atau kelemahan lansia.

PERSIAPAN PASIEN 1 Pastikan identitas klien


2 Kaji kondisi klien
3 Beritahu dan jelaskan kepada klien/keluarganya tindakan
yang dilakukan
4 Jaga privacy klien
5 Atur posisi klien
PERSIAPAN ALAT 1. Piring berisi makanan
2. Garpu
3. Sendok
4. Gelas minum berisi air hangat dan tatakan
5. Sedotan
6. Tissu dan tempatnya
7. Serbet
8. Baki untuk membawa makanan
9. Pisau (jika perlu)
10. Obat yang diberikan setelah makan, jika ada
CARA BEKERJA Tahap Orientasi

1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya


(kesukaannya)
2. Perkenalkan nama dan tanggung jawab perawat
3. Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan pada
klien/keluarga
4. Tanyakan persetujuan atau kesiapan klien

Tahap Bekerja

1. Lakukan vertifikasi program gizi klien


2. Cuci tangan
3. Tempatkan makanan dan keperluan makan di atas baki
4. Tempatkan alat dekat klien dengan benar
5. Jaga privacy klien
6. Posisikan klien setengah duduk atau duduk, bila
mampu
7. Posisikan diri duduk atau berdiri sesuai dengan
kenyamanan dan kesopanan dalam memberikan
makanan
8. Tawarkan kepada klien untuk minum, bila perlu pakai
sedotan
9. Suapkan makanan sedikit demi sedikit menggunakan
sendok atau garpu. Potong kecil-kecil makanan yang
besar
10. Perhatikan sudah atau belum makanan ditelan habis
oleh klien sebelum menyuapkan makanan berikutnya
11. Beri minum setelah selesai makan. Bila ada program
obat oral, beri klien obat
12. Beri klien tissu untuk membersihkan mulut dan area
sekitar mulut
13. Rapikan klien
14. Pamit kepada klien
15. Bereskan alat ketempat semula
16. Cuci tangan

Tahap Terminasi

1. Evaluasi hasil tindakan


2. Berikan reinforcement positif
3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4. Mengakhiri kegiatan dengan baik
DOKUMENTASI 1. Catat tindakan yang telah dilakukan, tanggal dan jam
pelaksanaan
2. Catat hasil tindakan (respon subjektuf dan objektif) di
dalam catatan
3. Bersihkan dan kembalikan peralatan yang digunakan
pada tempatnya
4. Buka APD dan cuci tangan
5. Dokumentasikan tindakan dalam bentuk SOAP
SOP BAB DAN BAK PASIEN HEIPLEGI

MENOLONG PASIEN PADA WAKTU BAB & BAK

NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN

STANDAR TANGGAL DITETAPKAN OLEH


OPERASIONAL TERBIT
PROSEDUR

PENGERTIAN Membantu pasien yang hendak buang air besar atau air kecil
diatas tempat tidur

TUJUAN Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah membantu


pasien buang air besar dan buang air kecil di tempat tidur
INDIKASI Mengurangi pergerakan pasien

Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan eleminasi

Mengetahui adanya kelainan faeces atau urine dengan


langsung

PERSIAPAN PASIEN 1. Pastikan identitas klien


2. Kaji kondisi klien
3. Beritahu dan jelaskan kepada klien/keluarganya tindakan
yang dilakukan
4. Jaga privacy klien
5. Atur posisi klien
PERSIAPAN ALAT 1. Pispot tertutup / urinal
2. Pengalas 1 buah
3. Botol berisi air cebok 1 buah
4. Kapas cebok dalam tempatnya
5. Tissue , sarung tangan 1 buah
6. Bengkok 1 buah
7. Selimut mandi1 bh
8. Sampiran 1 buah

CARA BEKERJA Pra Interaksi

1. Mengkaji kebutuhan Pasien akan buang air besar atau


buang air kecil
Rasional : agar perawat dapat mengetahui kondisi
pasien dan dapat memenuhi kebutuhan BAB dan BAK
sesuai dengan kondisi pasien.

2. Memvalidasi data pasien tentang kebutuhan buang air


besar dan buang air kecil
Rasional : menyesuaikan informasi yang didapat
dengan data yang ada di rumah sakit.

3. Menyiapkan alat dan bahan membantu bab dan bak


Rasional : agar memudahkan dalam proses
pemenuhan kebutuhan BAB dan BAK pasien.

Interaksi

Orientasi

1. Menyampaikan salam
Rasional : menunjukkan sikap sopan santun yang baik
kepada pasien

2. Memperkenalkan diri dengan pasien/keluarga


Rasional : agar pasien mengetahui identitas orang yang
akan merawatnya.

3. Menanyakan nama pasien


Rasional : untuk lebih mengenal pasien dan perawat
mengetahui identitas dari pasien yang akan dirawatnya.

4. Menjelaskan maksud dan tujuan


Rasional : agar pasien mengetahui dan memahami
maksud dan tujuan tindakan yang akan dilkakukan
perawat.

5. Menjelaskan prosedur kerja


Rasional : agar pasien mengetahui langkah-langkah
tindakan yang akan perawat lakukan.

6. Mendekatkan alat dan bahan


Rasional : memudahkan perawat untuk menjangkau
alat dan bahan yang digunakan untuk proses
pemenuhan BAB dan BAK pasien.

7. Mencuci tangan
Rasional : agar tangan menjadi bersih/steril.

Tahap Kerja

1. Memakai sarung tangan


Rasional : sebagai proteksi diri.

2. Menutup pintu dan memasang sampiran


Rasional : untuk menjaga privasi pasien.

3. Memasang selimut mandi


Rasional : untuk menjaga privasi pasien.

4. Membuka pakaian bawah pasien ditutup selimut


Rasional : agar pasien tidak malu untuk membuka
pakaian bawahnya sehingga pasien merasa aman dan
nyaman.

2. Menganjurkan pasien menekuk lutut dan mengangkat


bokong kalau perlu dibantu lalu memasang pengalas
Rasional : untuk memudahkan perawat dalam
pemsangan pengalas.

3. Memasukkan pispot sampai tepat dibawah bokong


pasien

Rasional : sebagai tempat dari BAB pasien agar tidak


berserakan.

4. Memberitahu pasien membunyikan bel bila sudah


selesai bab/bak
Rasional : sebagai tanda apabila pasien sudah selesai
melakukan pemenuhannya terhadap kebutuhan BAB
dan BAK.

5. Meminta pasien membuka kaki dan membersihkan


anus dan daerah genetalia dari atas kebawah.
Rasional : untuk memudahkan perawat membersihkan
anus pasien sehinggga pasien tetap dapat menjaga
kebesihan daerah genatalianya.

6. Mengangkat pispot dalam keadaan tertutup


Rasional : untuk mengurangi bau dari hasil BAB pasien.

7. Membersihkan bokong pasien dengan tissue


Rasional : agar tidak lembab dan membersihkan
bokong pasien dari kotoran.

8. Merapikan pasien
Rasional : agar pasien kembali merasa nyaman.

Terminasi

1. Mengevaluasi perasaan pasien


Rasional : agar mengetahui keadaan yang dirasakan
pasien setelah dilakukannya pemenuhan kebutuhan
BAB dan BAK.

2. Memberikan pujian
Rasional : memberikan apresiasi kepada pasien.

3. Membuat kontrak untuk pertemuan selanjutnya


Rasional : agar pasien dan perawat dapat mengatur
jadwal untuk pemeriksaan selanjutnya.

4. Menyampaikan salam
Rasional : menunjukkan sikap sopan santun yang baik
kepada pasien

Post Interaksi

1. Pintu sampiran dibuka kembali


Rasional : sebagai tanda bahwa tindakan telah selesai
dilakukan.

2. Mengelola alat dan bahan yang telah dipakai


Rasional : merapikan dan mencuci alat dan bahan agar
kembali steril dan dapat digunakan kembali.

3. Membuka sarung tangan dan mencuci tangan


Rasional : agar terhindar dari virus dan tangan kembali
menjadi bersih/steril.

4. Mendokumentasikan tindakan yang dilakukan


Rasional : agar perawat memiliki data dan tanda bukti
mengenai tindakan yang telah dilakukan kepada
pasien.

DOKUMENTASI 1. Catat tindakan yang telah dilakukan, tanggal dan jam


pelaksanaan
2. Catat hasil tindakan (respon subjektuf dan objektif) di
dalam catatan
3. Bersihkan dan kembalikan peralatan yang digunakan
pada tempatnya
4. Buka APD dan cuci tangan
5. Dokumentasikan tindakan dalam bentuk SOAP
DAFTAR RUJUKAN

Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika.