Anda di halaman 1dari 12

12 1 I SK

Evidence-based case report Kepada Yth.


23 Mei 2017
Baitil Atiq _____________________________
BA-20140102

Luaran pasien anak sakit kritis yang mendapat nutrisi enteral melalui rute nasojejunal
dibandingkan dengan rute nasogastrik

A nak dengan sakit kritis berisiko tinggi mengalami malnutrisi akibat peningkatan
katabolisme dan sakit akutnya. Pemenuhan kebutuhan gizi pada fase ini sangat
penting namun sering kali terlewatkan.1 Studi oleh Pollack menyatakan bahwa 16-20%
pasien Pediatric Intensive Care Unit (PICU) mengalami malnutrisi energi protein yang
signifikan dalam 48 jam pertama perawatan.2 Malnutrisi tersebut memperberat kondisi anak
sakit kritis dengan menurunkan curah jantung, menyebabkan disfungsi pernapasan, dan
meningkatkan kerentanan terhadap infeksi.3
Dahulu, pemberian nutrisi enteral biasanya ditunda hingga stabilitas kardiopulmoner
dan metabolik tercapai.4 Namun, banyak penelitian membuktikan bahwa nutrisi enteral
sebaiknya diberikan sesegera mungkin untuk mencegah malnutrisi dan infeksi, serta
memperpendek lama rawat.5,6 Pemberian makan melalui jalur enteral lebih menguntungkan
secara fisiologis dan ekonomi dibandingkan nutrisi parenteral sehingga pemberian nutrisi
enteral dini pada anak dengan sakit kritis direkomendasikan.4 Keuntungan yang didapat
antara lain mempertahankan fungsi vital tubuh, mengurangi efek katabolisme, dan pada
akhirnya mengurangi lama rawat pasien.7,8
Nutrisi enteral umumnya diberikan melalui pipa nasogastrik, namun toleransi minum
sering kali terganggu akibat berkurangnya motilitas gaster terkait penyakit yang mendasari
serta penggunaan obat-obatan sedatif dan penghambat neuromuskular.9 Hal tersebut
menyebabkan terjadinya gastroparesis dan/atau refluks gastroesofageal yang mengganggu
toleransi minum serta meningkatkan risiko aspirasi.7 Jalur enteral nasojejunal memungkinkan
pemberian volume minum yang lebih besar dibandingkan jalur intragastrik sehingga dapat
dipertimbangkan sebagai alternatif jalur pemberian nutrisi pada kelompok pasien ini.
Jejunum memiliki area dan kapasitas absorpsi yang lebih luas, juga lebih jarang mengalami
gangguan motilitas.10-11 Selain itu nutrisi diberikan lebih jauh dari faring dan laring sehingga
berpotensi mengurangi risiko aspirasi akibat regurgitasi.12-13

1
Kendati demikian, pemberian nutrisi enteral melalui pipa nasojejunal juga dapat
menimbulkan berbagai komplikasi. Penelitian Lopez-Herce menunjukkan bahwa sebanyak
11,5% pasien kritis dengan pipa nasojejunal mengalami komplikasi gastrointestinal, sebanyak
6,2% distensi abdomen dan 6,4% diare, kemudian 2,1% nutrisi enteralnya dihentikan karena
komplikasi tersebut. Selain itu juga ditemukan komplikasi perdarahan saluran cerna,
necrotizing enterocolitis (NEC), dan perforasi duodenum dalam jumlah kecil. Komplikasi
terutama terjadi pada anak dengan syok yang menggunakan epinefrin lebih dari 0,3
ug/kg/menit dan hipofosfatemia.14
Studi kasus berbasis bukti ini bertujuan untuk mengetahui keamanan pemberian
nutrisi enteral melalui pipa nasojejunal pada anak dengan sakit kritis serta komplikasi yang
mungkin terjadi akibat pemberian nutrisi tersebut.

Kasus

Seorang anak perempuan berusia 8 tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah
Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) melalui poliklinik Gastrohepatologi Anak RSCM Kiara
dengan keluhan penurunan kesadaran sejak hari masuk rumah sakit. Pasien tampak
mengantuk dan sulit dibangunkan. Tidak ada keluhan demam, muntah, sakit kepala, dan
kejang. Kelemahan anggota gerak disangkal. Tidak ada riwayat trauma kepala sebelumnya.
Pasien memiliki riwayat muntah darah 3 tahun yang lalu diikuti dengan pucat berulang.
Pasien sedang dievaluasi kemungkinan kelainan pada hepar dd/ metabolik. Ultrasonografi
abdomen menunjukkan adanya hepatosplenomegali dengan hipertensi porta.

Saat di IGD RSCM, pasien muntah darah segar sehingga pasien dipuasakan,
dipasangkan pipa nasogastrik, dan dialirkan. Pasien diberikan terapi ocreotide untuk
mengatasi perdarahan, nutrisi diberikan melalui jalur parenteral. Evaluasi metabolik
menunjukkan adanya hiperammonemia sehingga pasien didiagnosis dengan ensefalopati
hepatikum. Pasien juga didiagnosis dengan gastroesophageal reflux disease (GERD).

Pada hari perawatan ke-2 pasien kejang diikuti dengan distress napas yang berat
sehingga dilakukan intubasi. Pasien dirawat di PICU dengan ventilator. Pada hari perawatan
ke-5 pipa nasogastrik mulai jernih, buang air besar tidak kehitaman, sehingga dimulai
pemberian nutrisi enteral 10 mL/kgBB melalui pipa nasogastrik. Pemberian nutrisi enteral
dinaikkan secara bertahap. Pada hari perawatan ke-8 pasien dipasangkan pipa nasojejunal
untuk mencegah iritasi berulang pada varises esofagus akibat penggantian pipa nasogastrik

2
serta mencegah aspirasi akibat GERD. Pada hari perawatan ke-11 pipa nasojejunal dicabut
karena tersumbat, pasien diberikan nutrisi per oral. Pada hari perawatan ke-14 pasien
dipulangkan dengan toleransi makan dan minum yang baik.

Masalah klinis

Berdasarkan uraian ilustrasi kasus dan pendahuluan tersebut, pada makalah ini disusun
pertanyaan klinis sebagai berikut:
“Pada anak dengan sakit kritis apakah penggunaan pipa nasojejunal dibandingkan dengan
pipa nasogastrik bermanfaat untuk mengurangi aspirasi?”

Populasi (P) Intervensi (I) Pembanding (C) Hasil (O)


Pasien anak Pipa Pipa nasogastrik Aspirasi
dengan sakit nasojejunal
kritis

Metode

Prosedur pencarian literatur untuk menjawab masalah di atas adalah dengan menelusuri
pustaka secara daring dengan mempergunakan instrumen pencari Pubmed®, Cochrane®, dan
Google scholar®, Clinical Key®, dan EBSCO®. Kata kunci yang digunakan adalah
”nasojejunal” atau “transpyloric”, atau ”postpyloric” atau ”small bowel feeding”,
”nasogastric” dan ”critically ill children” dengan menggunakan batasan: bahasa pengantar
adalah bahasa Inggris, publikasi dalam rentang waktu 15 tahun terakhir, serta penelitian
dengan studi rancang kohort, uji klinis acak terkontrol, dan telaah sistematik. Berdasarkan
metode penelusuran dengan kriteria di atas, didapatkan 8 artikel, tetapi setelah ditelaah lebih
lanjut terdapat 2 artikel yang dianggap relevan dengan masalah. Levels of evidence ditentukan
berdasarkan klasifikasi yang dikeluarkan oleh Oxford Centre for Evidence-Based Medicine.15
Penelusuran literatur dengan metode tersebut menghasilkan artikel yang dapat dilihat pada
tabel berikut:

3
Tabel 1. Hasil penelusuran literatur
Database Kata kunci penelusuran Jumlah artikel yang Artikel
didapatkan yang
relevan
Pubmed® “nasojejunal” OR “transpyloric” OR”postpyloric” 6 2
Cochrane® OR ”small bowel feeding”, AND ”nasogastric” AND 7 0
Google ”critically ill children” 16 2
scholar®
EBSCO® 16 2
Clinical 20 1
Key®

Kedua artikel yang sudah dipilih menjalani seleksi dengan alur sebagai berikut:

Pubmed Cochrane Clinical Key EBSCO Google scholar


N=6 N=7 N = 20 N = 16 N = 16

Total
N = 65
Penelusuran abstrak dan judul.
Duplikasi artikel Kriteria inklusi: studi kohort,
uji klinis acak terkontrol atau
telaah sistematik
N=2

Gambar 1. Alur pemilihan literatur

Hasil penelusuran

Meert dkk16 melakukan uji acak terkontrol pada 74 pasien anak berusia di bawah 18 tahun
dengan sakit kritis yang menggunakan ventilator. Subyek dieksklusi jika terdapat perdarahan
saluran cerna yang nyata, obstruksi saluran cerna, riwayat pembedahan saluran cerna dalam
waktu dekat, dan penggunaan pipa enteral perkutan. Subyek penelitian diacak dalam dua
kelompok yaitu yang menerima nutrisi melalui gaster (n=32) dan usus halus (n=42).
Randomisasi kemudian distratifikasi berdasarkan ada tidaknya refluks gastroesofageal.
Seluruh subyek dipasangkan pipa enteral di bedside oleh salah satu dari dua peneliti
dengan metode standar. Selama pemasangan pipa enteral baik nasogastrik maupun usus
halus, dilakukan aspirasi sekret intermitten yang kemudian diujikan warna, pH, dan kadar
bilirubinnya untuk menentukan lokasi ujung pipa. Posisi kemudian dikonfirmasi dengan foto
abdomen.
Seluruh subyek kemudin menerima nutrisi enteral kontinyu dengan formula sesuai
usia. Kecepatan pemberian dimulai dari 2-5 mL/jam kemudian ditingkatkan 2-10 mL/jam
hingga target kecepatannya tercapai. Pipa enteral diaspirasi tiap 4 jam untuk mengukur

4
volume residu. Apabila volume residu lebih dari volume yang diberikan dalam 2 jam
terakhir, maka pemberian minum ditunda 1-2 jam. Target kecepatan minum dihitung
berdasarkan kebutuhan kalori harian anak sesuai recommended daily allowance (RDA).
Seluruh pasien diposisikan dengan kepala dielevasikan 30-45˚.
Luaran primer yang dinilai adalah persentase target kalori harian yang tercapai selama
mendapatkan nutrisi enteral. Luaran sekundernya yaitu insidens aspirasi dan komplikasi
lainnya seperti muntah, diare, dan distensi abdomen. Aspirasi dinilai dengan deteksi pepsin
gaster dalam sekret trakea yang dikumpulkan dari endotracheal tube (ETT) setiap hari.
Pasien dipantau selama pemberian nutrisi enteral hingga maksimal 14 hari.
Pada kelompok pipa usus halus, 12 pasien dikeluarkan karena pipa nasojejunal tidak
berhasil dipasang bedside. Tiga puluh pasien melanjutkan penelitian dalam kelompok
tersebut. Kedua kelompok serupa dalam hal sebaran umur, jenis kelamin, riwayat refluks
gastroesofageal, adanya cuff pada ETT, infiltrat pada foto dada, skor PRISM (pediatric risk
of mortality), berat badan, kadar albumin, lama rawat di PICU, dan lama puasa. Diagnosis
terbanyak adalah gangguan napas diikuti dengan trauma dan gangguan saraf. Sumbatan atau
dislokasi pipa enteral terjadi pada 15 pasien dengan pipa nasogastrik dan 12 pasien dengan
pipa nasojejunal. Kelompok pipa nasogastrik memiliki total 211 hari nutrisi enteral,
sedangkan kelompok pipa nasojejunal 245 hari. Kelompok pipa nasogastrik mencapai target
kalori yang lebih rendah dibandingkan kelompok pipa nasojejunal. Tidak terdapat perbedaan
yang bermakna insidens aspirasi pada kedua kelompok (19/32 aspirasi pada kelompok
nasogastrik dibandingkan 20/30 aspirasi pada kelompok nasojejunal, p= 0.8). Kejadian
komplikasi lainnya juga serupa pada kedua kelompok.
Tabel 2. Hasil penelitian Meert dkk16
Kelompok Kelompok P value
Variabel nasogastrik nasojejunal
(n = 32) (n = 30)
Jumlah hari nutrisi enteral 6,6+3,5 8,2+3,5 0,1
Target kalori tercapai (%) 30+23 47+22 0,01
Perubahan berat badan per hari (%) -0,6+0,6 -0,4+0,9 0,3
Perubahan prealbumin per hari (mg/dL) 1,4+1,1 1,0+0,9 0,2
Balans cairan harian per luas permukaan 245+776 359+406 0,4
tubuh (mL/m2)
Pasien dengan aspirasi 19 (59) 20 (67) 0,8
Pasien dengan muntah 10 (31) 10 (33) 1,0
Pasien dengan diare 10 (31) 6(20) 0,4
Pasien dengan distensi abdomen 12 (38) 14 (47) 0,6
Pasien dengan nutrisi enteral terhenti 30 (94) 29 (97) 1,0
Hari penggunaan ventilator 8+4,5 15,3+19,1 0,2
Hari rawat PICU 10,7+4,6 17,8+18,4 0,2
Hari rawat total 18,2+9,7 30,4+34 0,1
Data berupa mean+SD atau nilai absolut (%)
Perubahan berat badan harian ditampilkan sebagai persentase berat badan ideal

5
Kamat dkk17 melakukan uji acak terkontrol terhadap 44 pasien anak berusia di bawah 18
tahun yang terintubasi. Subjek penelitian dirandomisasi ke dalam dua kelompok, yaitu
kelompok nasogastrik (n=27) dan pascapilorik (n=17). Pasien anak yang diperkirakan akan
membutuhkan ventilasi mekanik lebih dari 72 jam dan dapat diberikan nutrisi enteral segera
dimasukkan ke dalam penelitian ini. Kriteria eksklusi meliputi perdarahan saluran cerna dan
pembedahan saluran cerna.

Pemberian nutrisi enteral baik formula, kecepatan pemberian, jadwal peningkatan


minum, dan target kalori disesuaikan dengan kelompok umur, RDA, dan kebutuhan cairan.
Keterlibatan dalam penelitian dihentikan bila terdapat rencana ekstubasi, intoleransi minum,
dan pemberian minum telah mencapai 7 hari. Intoleransi minum didefinisikan jika terdapat
distensi abdomen yang mengganggu pernapasan, muntah atau aspirasi, dan diare tanpa sebab
lain. Aspirasi dideteksi dengan pemberian sejumlah kecil methylene blue (MB), kemudian
dilakukan isap trakea tiap 8 jam dan dibaca dengan spektrofotometri. Uji juga dilakukan
dengan glucose oxidase sebagai pembanding.

Kedua kelompok studi serupa dalam hal usia, jenis kelamin, skor PRISM, dan
karakter lainnya. Diagnosis terbanyak adalah gagal napas, pascaoperasi, dan gangguan saraf.
Usia termuda adalah 6 hari dan tertua 18 tahun. Peneliti tidak menemukan perbedaan
frekuensi aspirasi yang terdeteksi oleh spektrofotometri pada kedua kelompok studi (p=0,14).
Dari seluruh subyek penelitian, dua pasien pada grup pascapilorik yang positif terhadap MB
namun tidak terdeteksi pada uji glucose oxidase (glukostik) sehingga disimpulkan MB
mungkin lebih sensitif untuk aspirasi subklinis. Kedua pasien yang terdeteksi memiliki
riwayat refluks gastroesofageal berat.

Tabel 3. Hasil penelitian Kamat dkk17

Variable Kelompok Kelompok Nilai p


nasogastrik pascapilorik
(n = 27) (n = 17)
Jumlah spesimen yang diuji per pasien 6 (5-13) 7(2-12) 0,57
Glukostik 0 (0) 0 (0) N/A
MB 0 (0) 2 (11,8) 0,14
Waktu pemberian minum 6 (6-12) 18 (18-24) 0,0002
Data dipresentasikan sebagai n(%) atau median (confidence interval 95%)

6
Berikut ini adalah rangkuman hasil penelusuran:

Tabel 4. Rangkuman studi dalam telaah sistematik


Parameter Meert dkk (2004) Kamat dkk (2008)
Metode Unisenter Unisenter
Uji klinis dengan randomisasi Uji klinis dengan randomisasi
Penyamaran saat randomisasi: Ya Penyamaran saat randomisasi: ya
Penyamaran saat intervensi: tidak Penyamaran saat intervensi: tidak
Penyamaran saat pengukuran luaran: tidak Penyamaran saat pengukuran luaran: Tidak
Follow-up lengkap: Ya Follow-up lengkap: Ya
Partisipan Anak usia di bawah 18 tahun dengan Anak usia di bawah 18 tahun dengan
penggunaan ventilasi mekanik penggunaan ventilasi mekanik lebih dari 72
Eksklusi: perdarahan atau obstruksi saluran jam
cerna, operasi saluran cerna, penggunaan rute Eksklusi: perdarahan saluran cerna, operasi
enteral perkutan saluran cerna

Intervensi Pipa nasojejunal Pipa nasojejunal

Luaran  Luaran primer: target kalori harian tercapai  Luaran primer: kejadian aspirasi
 Luaran sekunder: aspirasi, komplikasi nutrisi  Luaran sekunder: waktu mulai minum
enteral lainnya

Bias Randomisasi dengan blok. Penyamaran dalam Randomisasi dengan blok


alokasi subyek. Dua belas subyek dikeluarkan Dua subyek dari grup uji dipindahkan ke grup
dari kelompok uji karena gagal pasang pipa kontrol karena gagal pasang pipa nasojejunal.
nasojejunal. Risiko bias seleksi, deteksi, dan pelaporan
Risiko bias seleksi, deteksi, dan pelaporan tinggi tinggi

Telaah Kritis

Telaah kritis dilakukan berdasarkan kriteria dari Oxford Centre for Evidence-based Medicine
untuk studi intervensi/ studi acak terkontrol.

7
a. Validity (Validitas internal)

Tabel 5. Penilaian validitas

Validitas Meert dkk (2004) Kamat dkk (2008)


Apakah dilakukan randomisasi Ya, randomisasi dilakukan dengan Ya, randomisasi dilakukan dengan
terhadap subyek penelitian? block randomization block randomization
Apakah karakter kedua grup Karakteristik dasar kedua Karakteristik dasar kedua
serupa pada awal penelitian? kelompok studi tidak berbeda kelompok studi tidak berbeda
bermakna secara statistik (p>0,05) bermakna secara statistik (p>0,05)

Selain dari intervensi yang Ya, kedua kelompok mendapatkan Ya, kedua kelompok
diujikan, apakah kedua kelompok perlakuan yang sama mendapatkan perlakuan yang
mendapatkan perlakuan yang sama
sama?
Apakah semua pasien yang masuk Subyek yang terandomisasi pada Subyek yang terandomisasi pada
penelitian diperhitungkan? Dan kelompok intervensi namun gagal kelompok intervensi namun gagal
apakah semua dianalisis sesuai dipasang dikeluarkan dari dipasang dimasukkan ke
kelompok randomisasinya? penelitian kelompok kontrol
Apakah hasil pengukurannya Hasil pengukuran objektif: adanya Hasil pengukuran objektif: deteksi
objektif atau apakah dilakukan pepsin gaster pada aspirat trakea methylene blue dan uji glukostik
blinding terhadap pasien dan pada aspirat trakea
peneliti?

B. Importance

Tabel 6. Penilaian pentingnya hasil penelitian

Literature Absolute Risk Reduction Number needed to treat (NNT) P value


(ARR)
Meert dkk (2006) -0,08 (8%) 12,5 0,8
Kamat dkk (2008) -0,118 (11,8%) 8,5 0,14

C. Applicability (Validitas Eksternal)

Kedua penelitian melibatkan pasien yang karakternya serupa dengan yang ada di RSCM.
Pemasangan pipa nasojejunal juga telah mampu diterapkan, namun tidak ada perbedaan
bermakna secara statistik dari penggunaan pipa nasojejunal dan nasogastrik pada pasien anak
dengan sakit kritis sehingga belum dapat digunakan sebagai suatu panduan atau protokol
rutin.

Pembahasan

Dukungan nutrisi berkaitan erat dengan morbiditas dan luaran pasien anak dengan sakit kritis
dan nutrisi enteral semakin dipertimbangkan sebagai komponen penting dalam penanganan

8
terpadu pasien sakit kritis.18-19 Namun, nutrisi enteral dikaitkan dengan tingginya insidens
aspirasi dan pneumonia nosokomial.20 Pneumonia aspirasi dilaporkan terjadi pada 10-40%
pasien yang mendapatkan nutrisi enteral di PICU.21

Pemilihan rute pemberian minum baik nasogastrik ataupun nasojejunal penting pada
kelompok pasien ini. Intoleransi minum melalui gaster sering terjadi karena gangguan
pengosongan lambung. Volume residu yang besar juga mungkin berkontribusi terhadap
kolonisasi bakteri di saluran cerna dan pneumonia aspirasi pada pasien kritis.20

Kedua penelitian yang telah ditelaah sebelumnya merupakan penelitian yang


berkaitan untuk menjawab pertanyaan kritis yang timbul. Kedua uji klinis tersebut
membandingkan luaran klinis anak sakit kritis yang menggunakan pipa nasojejunal dan pipa
nasogastrik. Semua penelitian tersebut memenuhi kaidah utama sebuah uji klinis, yaitu
randomisasi, kelompok nasogastrik sebagai kontrol, namun tidak dilakukan penyamaran
karena pemasangan pipa nasojejunal dilakukan oleh peneliti. Kedua studi menjelaskan
metode randomisasi yang digunakan dalam penelitian. Karakteristik subjek pada kedua
penelitian tersebut serupa, dengan indikasi rawat PICU terbanyak adalah gangguan napas.
Karakteristik subyek pada kedua uji klinis tersebut tidak berbeda bermakna antara kedua
kelompok pada saat awal rekrutmen.

Kedua studi ini membagi kelompok studinya menjadi dua kelompok yang sama, yaitu
kelompok nasogastrik dan nasojejunal. Penelitian Meert dkk mengeluarkan 12 subyek yang
terandomisasi ke dalam kelompok nasojejunal, sedangkan penelitian Kamat dkk
memasukkannya ke dalam kelompok nasogastrik. Kedua kelompok studi kemudian mendapat
nutrisi enteral yang serupa yaitu dengan formula yang disesuaikan dengan usia dan volume
sesuai target kalori menurut RDA dan berat badan ideal. Yang berbeda dari kedua penelitian
tersebut adalah cara pemberian minum. Meert dkk memberikan nutrisi enteral dengan cara
kontinyu dan dinaikkan bertahap, sedangkan Kamat dkk memberikan nutrisi enteral
intermiten.

Kedua studi di atas meneliti insidens aspirasi pada pasien anak sakit kritis yang
menggunakan pipa nasogastrik dan nasojejunal sebagai salah satu luarannya. Meert dkk
menilai aspirasi dengan mengumpulkan aspirat trakea setiap pagi lalu melakukan uji pH dan
deteksi pepsin gaster dari aspirat tersebut. Metode yang berbeda digunakan oleh Kamat dkk,
yaitu menggunakan pewarna MB pada formula enteral yang kemudian dideteksi dari aspirat
trakea tiap 8 jam.

9
Pipa nasojejunal secara teoretis lebih menguntungkan karena mengurangi risiko
refluks gastroesofageal dan aspirasi. Akan tetapi, berbagai metaanalisis pada orang dewasa
menunjukkan hasil yang tidak sejalan satu sama lainnya. 22-4 Kedua penelitian acak terkontrol
pada anak di atas juga menunjukkan hasil serupa. Angka kejadian pneumonia aspirasi pada
kedua kelompok studi serupa pada penelitian oleh Meert dkk. Sebaliknya, Kamat dkk
menemukan 2 kejadian aspirasi pada kelompok nasojejunal, dengan riwayat refluks
gastroesofageal sebelumnya. Tidak ada kejadian aspirasi yang ditemukan pada kelompok
nasogastrik. Namun, hal ini tidak signifikan secara statistik (p = 0,14).

Luaran primer penelitian Meert dkk menilai pencapaian target kalori harian pada
kedua kelompok studi. Pada penelitian tersebut pipa nasojejunal dikatakan memungkinkan
pencapaian target kalori yang lebih besar dibandingkan rute nasogastrik, meskipun tetap tidak
dapat mencegah intoleransi minum dan aspirasi (p=0,01). Hal ini sesuai dengan temuan pada
penelitian lainnya.

Hal lain yang dinilai dari oleh Kamat dkk adalah waktu pemberian minum pada kedua
kelompok studi. Kelompok nasogastrik dapat mulai minum lebih awal yaitu dalam 6 jam
pertama (CI 95% 6-12) dibandingkan kelompok nasojejunal (CI 95% 18-24). Hal ini
dikarenakan pemasangan pipa nasojejunal lebih memerlukan persiapan dan keahlian khusus
dibandingkan pipa nasogastrik yang pemasangannya lebih sederhana.

Kesimpulan

Berdasarkan telaah kritis yang telah dilakukan dapat disimpulkan bahwa pemberian nutrisi
enteral dengan pipa nasojejunal dibandingkan pipa nasogastrik pada anak sakit kritis tidak
bermanfaaat untuk mencegah aspirasi namun berpotensi bermanfaat untuk pencapaian target
kalori harian serta mencegah malnutrisi (Level of evidence IA).

10
Daftar Pustaka

1. McDermott A, Tomkins N, Labonzy G. Nasojejunal tube placement in pediatric


intensive care. Pediatr Nurs. 2007;19:26-8

2. Pollack MM, Smith D. Protein-energy malnutrition in hospitalized children. Hosp


Formul. 1981; 16:1189–1190.
3. Lehmann, S. Nutritional support in the hypermetabolic patient. Crit Care Nurs Clin of
North America. 1993;5:97-103.
4. Chellis MJ, Sanders SV, Webster H, Dean JM, Jackson D. Early enteral feeding in the
pediatric intensive care unit. J Parenter Enteral Nutr.. 1996;20:71–3.
5. Kattelmann KK, Hise M, Russell M, Charney P, Stokes M, Chomper C. Preliminary
evidence for a medical nutrition therapy protocol: Enteral feedings for critically ill
patients. J Am Diet Assoc. 2006;106:1226-41.
6. Petrillo-Albarano T, Pettignano R, Asfaw M, Easley K. Use of a feeding protocol to
improve nutritional support through early, aggressive, enteral nutrition in the pediatric
intensive care unit. Pediatr Crit Care. 2006;7: 340-4.
7. Roberts SR, Kennerly DA, Keane D, George C. Nutrition support in the intensive care
unit. Adequacy, timeliness, and outcomes. Crit Care Nurs. 2003;23:49–57.
8. Goiburu ME, Goiburu MM, Bianco H, Diaz JR, Alderete F, Palacios MC, et al. The
impact of malnutrition on morbidity, mortality and length of hospital stay in trauma
patients. Nutr Hosp. 2006; 21: 604-10.
9. Dunham CM, Frankenfield D, Beizberg H, Wiles C, Cushing B, Grant Z. Gut
failure—predictor of or contributor to mortality in mechanically ventilated blunt
trauma patients? J Trauma. 1994;37:30–4.
10. Berger MM, Berger-Gryllaki M, Wiesel PH, Revelly JP, Hurni M, Cayeux C et al.
Intestinal absorption in patients after cardiac surgery. Crit Care Med. 2000; 28: 2217–
23.
11. Moore FA, Cocanour CS, McKinley BA, Kozar RA, DeSoignie RC, Von-Maszewski
ME, et al. Migrating motility complexes persist after severe traumatic shock in
patients who tolerate enteral nutrition. J Trauma. 2001; 51: 1075–82

12. Heyland DK, Drover JW, MacDonald S, Novak F, Lam M. Effect of postpyloric
feeding on gastroesophageal regurgitation and pulmonary microaspiration: Results of
a randomized controlled trial. Crit Care Med. 2001; 29: 1495–501.

13. McElroy LM, Codner PA, Brasel KJ. A pilot study to explore the safety of
perioperative postpyloric enteral nutrition. Nutr Clin Pract. 2012; 27: 777–80.

14. Lo´pez-Herce J, Santiago MJ, Sa´nchez C, Mencı´a S, Carrillo A, Vigil D. Risk


factors for gastrointestinal complications in critically ill children with transpyloric
enteral nutrition. European J Clin Nutr. 2008;62:395–400

11
15. Oxford Centre of Evidence-Based Medicine 2011 Levels of Evidence. 2011 [disitasi
pada tanggal 1 Maret 2016]. Tersedia di: http://www.cebm.net/ocebm-levels-of-
evidence/
16. Meert KL, Daphtary KM, Metheny NA. Gastric vs small-bowel feeding in critically
ill children receiving mechanical ventilation: a randomized controlled trial. Chest.
2004;126:872-8

17. Kamat P, Favaloro-Sabatier J, Rogers K, Stockwell JA. Use of methylene blue


spectrophotometry to detect subclinical aspiration in enterally fed intubated pediatric
patients. Pediatr Crit Care Med. 2008;9:299-303.

18. Schroeder D, Gillanders L, Mahr K, Hill GL. Effects of immediate postoperative


enteral nutrition on body composition, muscle function, and wound healing. J Parenter
Enteral Nutr. 1991; 15: 376–83.

19. Doig GS, Heighes PT, Simpson F, Sweetman EA, Davies AR. Early enteral nutrition,
provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces
mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomised controlled trials.
Intensive Care Med. 2009; 35: 2018–27.

20. Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P. Canadian Critical Care
Clinical Practice Guidelines Committee. Canadian clinical practice guidelines for
nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. J Parenter
Enteral Nutr. 2003;27: 355–73.

21. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G et al.
DGEM (German Society for Nutritional Medicine); ESPEN (European Society for
Parenteral and Enteral Nutrition). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive
care. Clin Nutr. 2006; 25: 210–23

22. Heyland DK, Tougas G, Cook DJ, Guyatt GH. Cisapride improves gastric emptying
in mechanically ventilated, critically ill patients. A randomized, double-blind trial.
Am J Respir Crit Care Med. 1996; 154:1678–83.

23. Artinian V, Krayem H, DiGiovine B. Effects of early enteral feeding on the outcome
of critically ill mechanically ventilated medical patients. Chest. 2006; 129: 960–967.

24. Cook DJ, Meade MO, Hand LE, McMullin JP. Toward understanding evidence
uptake: semirecumbency for pneumonia prevention. Crit Care Med. 2002; 30: 1472–
7.

12