PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

Nama Mahasiswa : .............................

NPM : .............................
Tgl Ujian : .............................
Paraf : .............................

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

A. ANAMNESA

I. KETERANGAN UMUM

Nama Pasien : Status Perkawinan :

Umur : Agama :
Jenis Kelamin : No RM :
Alamat : Tgl Masuk RS :
Pekerjaan : Tgl Pemeriksaan :

II. KELUHAN UTAMA

III. ANAMNESIS KHUSUS

1
IV. ANAMNESIS UMUM
A. Keluhan Keadaan Umum
Panas Badan : Udema :
Kapan mulai timbul : Ikterus :
Tipe : Haus :
Nafsu Makan : Berat Badan :

B. Keluhan Organ di Kepala

Mata : Telinga :
Hidung : Mulut :
Lidah : Gigi :
Gangguan Menelan : Suara :
Sakit Kepala :

C. Keluhan organ dileher

Kaki Kuduk : Pembesaran Kelenjar :

D. Keluhan Organ di Thorax

Sesak nafas : Jantung Berdebar :
Sakit Dada : Nafas berbunyi :
Batuk :
- Kapan :
- Dahak :
- Darah :

E. Keluhan Organ di perut

Nyeri - Lokalisasi :
- Sifat nyeri :
- Penjalaran :
Nyeri tekan :
Nyeri berhub. dgn makanan :
Nyeri berhub. dgn b.a.b :
Nyeri berhub. dgn miksi :
Nyeri berhub. dgn haid :
Perasaan tumor di perut :
Muntah-muntah :
Obstipasi :

Diarea : Tenesmi ad anum :

Perubahan bentuk tinja : perubahan air seni :
Perubahan dlm haid :

F. Keluhan dari tangan dan Kaki

Keluhan rasa kaku : Rasa lemah :
Artrosis : Pasea/paraparese :
Fraktur : Jalan :
Nyeri tekan : Perasaan kesemutan :
Luka/bekas luka : Perasaan hati :
Udema, Pretibial :
Dorsum Pedis :

G. Keluhan Lain-lain

Keluhan alat motoris : Keluhan kelanjar Limfe :

Keluhan kelenjar Endorkin :
1. Haid :
2. Diabetes Mellitus :
3. Tiroid :

V. ANAMNESIS TAMBAHAN

2
 STATUS PRESEN

I. KESAN UMUM
a. Keadaan Umum
Kesan sakit : Kesadaran :
Gizi : Tinggi Badan : ........... cm
Lain-lain : Berat Badan : ........... Kg

b. Keadaan Sirkulasi
Tekanan darah : .................. mmHg Suhu : ........... oC
Nadi : .................. x/menit
- Tipe :
- Isi :
- Irama :

c. Keadaan Pernafasan : Frekuensi : .................. x/menit

Corak Pernafasan :
Bau nafas (foetor) :

II. PEMERIKSAAN KHUSUS

a. Kepala
1. Tengkorak :
2. Muka :

3. Mata :
Letak : Pergerakan : Kiri ....................., Kanan ....................
Palpebrae : Reaksi cahaya : Kiri ................, Kanan ....................
Kornea : Refleks Kornea : Kiri ..............., Kanan ....................
Pupil : Reaksi Konvergen :
Sklera : Lain-lain :
Konjungtiva :

4. Telinga :

5. Hidung : Pernafasan cuping hidung ..........................

Lain-lain

6. Bibir : Sianosis : ........................ Kering : .............................

7. Gigi dan Gusi :

8. Lidah :
- Pergerakan : - Tremor :
- Permukaan : - Lain-lain :

9. Rongga Mulut :

10. Rongga Leher :

- Pharing : - Tonsil :

11. Kelenjar Parotis :

b. Leher
- Inspeksi : Kelenjar tiroid :
Pembesaran vena :
Kelenjar getah bening :

3
 - palpasi : Kaku kuduk :
Kelenjar tiroid :
Kelenjar getah bening :

- Lain-lain :

c. Ketiak :

d. Pemeriksaan Thorax
1. Thorax Depan :
Inspeksi :
Bentuk umum :
Sudut epigastrium :
Sela Iga :
Frontal & sagital :
Pergerakan :
Skeletal :
Kulit :
Iktus cordis :
Tumor :
Pembesaran vena :

Palpasi :
Kulit :
Muskulator :
Vokal fremitus :
Mammae :
Ictus cordis : - Lokalisasi :
- Intensitas :
- Pelebaran :
- Irama :
- Thrill :

Perkusi :
Paru-paru : - Kanan :
- Kiri :
- Batas paru hati :
- Peranjakan :
COR : - Batas atas :
- Batas kiri :
- Batas kanan :

Auskultasi :
Paru-paru : Suara pernafasan :
Vokal resonans :
Suara tambahan :

COR : Bunyi jantung :

Murmur :

2. Thorax Belakang :
Inspeksi :
Bentuk :
Pergerakan :
Skelet :
Palpasi :
Vokal fremitus :
Perkusi :

4
 Batas bawah paru kanan : .................... Peranjakan :
Batas bawah paru kiri : .................... Peranjakan :

Auskultasi :
Paru-paru : Suara Pernafasan :
Vokal resonans :
Suara tambahan :

e. Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi :
Bentuk : Pergerakan waktu nafas:
Kulit : Lain-lain :
Palpasi :
Dinding perut :
Nyeri tekan :
Nyeri Lokal :
Hepar :
Pembesaran : - Konsistensi :
Tepi : - Nyeri tekan :
Permukaan : - Lain-lain :
Lien :
Pembesaran : - Nyeri tekan :
Incissura : - Ruang traube :
Permukaan : - Lain-lain :
Ginjal :
Pembesaran : - Lain-lain :
Nyeri tekan :

Perkusi :
Asites : Batas kiri ..............................................................................
Batas kanan .........................................................................
Batas bawah ........................................................................
Pekak pindah :
Nyeri ketok CVA : Kiri .................................. Kanan ........................................
Auskultasi : Bising usus ...........................................................................
Bruit .......................................................................................

f. Lipat Paha
Pembesaran kelenjar : Lain-lain :
Tumor :
Pulsasi a.femoralis :

g. Kaki & Tangan

Inspeksi :
Bentuk : Palmar erythema :
Kulit : Clubbing finger :
Pergerakan : Udema :
Lain-lain :
Palpasi :
Kulit :
Lain-lain :

h. Sendi
Inspeksi : Kelainan bentuk :
Tanda rahang :
Pergerakan :
Palpasi :

i. Neurologis
Refleks fisiologis : ABR : Kiri ............................... Kanan ......................................
KPR : Kiri ............................... Kanan ......................................

5
 Refleks patologis :

Lain-lain :
III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH : URINE :
Hb : ....................................... gr% Warna : .........................................
Lekosit : ....................................../mm3 Reaksi : .........................................
Eritrosit : ....................................../mm 3 Kekeruhan : .........................................

Hitung Jenis : Bau :

Basofil : ...................................... Albumin : .........................................
Eosinofil : ...................................... Reduksi : .........................................
Batang : ...................................... Urobilin : .........................................
Segmen : ...................................... Bilirubin : .........................................
Limfosit : ...................................... Sedimen : .........................................
Monosit : ...................................... Eritrosit : .........................................
Lekosit :
Kristal :

LED :

TINJA
Warna : Lekosit :
Bau : Telur cacing :
Konsistensi : Lain-lain :
Lendir :
Darah :
Parasit :
Eritrosit :

IKHTISAR

KETERANGAN UMUM :

KELUHAN UTAMA :

ANAMNESIS KHUSUS :

PEMERIKSAAN KHUSUS

Keadaan Umum :

6
Kepala :

Leher :

Thorax :

Abdomen :

Extremitas/Genu :

LABORATORIUM :

DIAGNOSIS BANDING :

DIAGNOSA KERJA :

USUL – USUL :

PENGOBATAN :

7
PROGNOSIS :

Tanggal Catatan Instruksi

8
Tanggal Catatan Instruksi

9
10