Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN LAHIR

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :


Nama : ………………………………………………………………………………………………………...
Umur : ………………………………………………………………………………………………………...
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………...
Istri dari Tuan
Nama : ………………………………………………………………………………………………………...
Umur : ………………………………………………………………………………………………………...
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………...
….……………………………………………………………………………………………………..
Telah melahirkan anak (laki-laki / perempuan) pada hari : ……………….....................................
Tanggal : ………………………………………………… Jam : ………………………………………… Anak ke …………….
Dan Bayinya diberi nama : ……………………………………………………………………………….……………………….
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Cianjur, ………………….., 20 …..

………………………………………………