PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-DawiKec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 93562

BERITA ACARA PENGEMBALIAN OBAT KADALUARSA

Pada hari ini Rabu Tanggal 31 Bulan Oktober Tahun 2018

Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

Nama : Mariana Fajarwati, S. Farm APT

Jabatan : Penanggung Jawab Pelayanan Kefarmasian

NIP : 19820512 200903 2 008

Telah melakukan pengembalian obat expired dengan daftar terlampir.

Demikian berita acara ini kami buat sebenar-benarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup
dan ditanda tangani pada hari ini.

Mengetahui, Yang bertanda tangan .

Kepala Puskesmas Pomalaa 1. Sista Astiani S. Farm, APT …….

2. Rahmawati. B, AMF …….

3. Mirawati, AMF …….

dr. Kamrullah

Nip.19750703 20604 1020

 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-DawiKec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 93562

Lampiran 1

DAFTAR OBAT KADALUARSA PUSKESMAS POMALAA

SATUAN
NO NAMA OBAT /KEMASAN KADALUARSA JUMLAH KET

1 Gemfibrozil 300 mg Tablet Juli 2018 360

2 Cefotaxime 0,5 gr Injeksi Mei 2018 10
3 Cefotaxime 1 gr Injeksi Agustus 2018 10
4 Phytomenadion Injeksi Agustus 2018 10
5 Phenobarbital 50 mg/ml Injeksi Agustus 2017 30
6 Cotrimoksazol 480 mg Tablet Juli 2018 1107
7 Nystatin Tablet Juni 2018 344
8 Atropin Sulfat Tablet Juli 2018 100
9 Chloramphenicol Syr Syrup Januari 2018 87
10 Cetirizine Syr Syrup Juni 2018 10
11 Pyrantel Tablet Mei 2018 472
12 Ringer Laktat Cairan Infus Maret 2018 59
13 Methylergometrine Tablet Februari 2018 830
14 Vitamin B1 Injeksi Februari 2018 8
15 Antalgin Injeksi Januari 2018 30
16 Gitas Plus Injeksi September 2017 15
17 Vitamin C Tablet April 2018 100
18 Calcii Gluconas Injeksi Juni 2018 17
19 Betahistin Tablet Maret 2018 30
20 Na.. Dikofenak 50 mg Tablet Mei 2018 50
21 Vitamin B12 Tablet Juni 2018 300
22 Ibuprofen 400 mg Tablet Maret 2018 100
23 Gentamycin 40 mg/ml Injeksi September 2017 20
24 Bicolax Suppositoria Mei 2017 18
25 Allopurinol 100 mg Tablet Mei 2018 87
26 Erythromcin Syrup Syrup April 2018 20
27 Phytomenadion 10 mg Tablet Mei 2018 100
28 Hustab Tablet Juni 2018 295
29 Erythromycin 250 mg Tablet Mei 2018 800
30 Famotidin Tablet Maret 2016 316
31 Atropin 0,25 mg/ml Injeksi Juni 2018 10
32 Chlopromazine 25 mg Tablet September 2018 250
33 Diazepam rectal 5 mg Rectal Februari 2018 7
34 Diazepam rectal 10 mg Rectal Oktober 2017 15
35 Glibenclamide Tablet November 2017 2790
36 Aptil Policresulen April 2018 30
37 Salbutamol 2 mg Tablet Februari 2018 100
38 Gemfibrozil 600 mg Tablet September 2018 300
39 Ofloxacin 400 mg Tablet Agustus 2018 50
40 MDT-Combi Adulte Tablet April 2017 12
41 Nystatin vaginal Vaginal Maret 2018 70
Tablet
42 Metaneuron Tablet September 2018 190
43 Ketorolac Injeksi September 2018 7
44 Stesolid rectal Rectal September2018 10