Anda di halaman 1dari 14

Clinical Science Session

CHRONIC CLUSTER HEADACHE AND THE PITUITARY


GLAND

Disusun Oleh:
Yodi Wijaya, S.Ked
G1A216036

BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF


FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER
PROVINSI JAMBI
2018

i
HALAMAN PENGESAHAN

Clinical Science Session

CHRONIC CLUSTER HEADACHE AND THE PITUITARY GLAND

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti ujian kepaniteraan


klinik pada bagian Ilmu Kedokteran Penyakit Syaraf
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Jambi,
Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi

Disusun oleh :

Yodi Wijaya, S.Ked


G1A216036

Telah dipresentasikan dan disetujui oleh:


Jambi, Februari 2018

Dosen Pembimbing

dr. Alfindra Tamin, Sp.S

ii
KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis ucapkankan kehadirat Allah SWT atas
rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Clinical Sciencet
Session yang berjudul “Chronic Cluster Headcahe and The Pituitary Gland”
sebagai kelengkapan persyaratan dalam mengikuti Program Studi Profesi Dokter
Bagian Ilmu Penyakit Syaraf di RSUD Raden Mattaher Provinsi Jambi.

Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Alfindra Tamin, Sp.S yang
telah bersedia meluangkan waktu dan pikirannya untuk membimbing penulis
selama menjalani Program Studi Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Syaraf di
RSUD Raden Mattaher Provinsi Jambi.

Penulis menyadari bahwa Clinical Sciencet Session ini masih jauh dari
sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak
sangat diharapkan guna kesempurnaan Clinical Sciencet Session ini, sehingga
dapat lebih bermanfaat bagi penulis dan pembaca.

Jambi, Februari 2018

Penulis

iii
DAFTAR ISI
Halaman
Halaman Judul .................................................................................................... i
Lembar Pengesahan .......................................................................................... ii
Kata Pengantar ................................................................................................. iii
Daftar isi ........................................................................................................... iv

BAB I TELAAH JURNAL ............................................................................... 1


Abstrak .............................................................................................................. 1
Latar Belakang .................................................................................................. 2
Presentasi Kasus ................................................................................................ 2
Pembahasan ....................................................................................................... 3
Patofisiologi ...................................................................................................... 4
Uji Fungsi Hipofisi, Prolaktin dan Agonis Dopamin ........................................ 6
Kesimpulan ....................................................................................................... 7
Daftar Pustaka ................................................................................................... 9

iv
BAB I
TELAAH JURNAL

Sakit Kepala Kluster Kronik (CCH) dan Kelenjar Pituitari

Latar belakang: Sakit kepala klaster tergolong sakit kepala primer tidak
disebabkan oleh karena adanya patologi yang mendasari. Namun, telah dilaporkan
kasus simtomatik dari sakit kepala kluster yang lain.

Presentasi kasus: Seorang pria berusia 47 tahun menderita sakit kepala kluster
kronis primer (kriteria beta CCH, ICHD-3 beta terpenuhi) sejak usia 35 tahun.
Sebuah studi magnetic resonance imaging (MRI) pada otak pada tahun 2006
kembali menunjukkan hasil normal. Dia mencoba beberapa pengobatan
profilaksis tapi tidak pernah lebih dari 1 bulan tanpa serangan. Dia berada di
bawah Pengobatan kronis dengan verapamil dengan efek yang hanya terbatas
pada frekuensi serangan. Suntikan subkutan sumatriptan 6 mg sangat efektif
dalam menghilangkan serangan. Pada bulan Februari 2014 pasien mengalami
serangan nyeri kepala interiktal sisi kanan terus-menerus ipsilateral. Tes
indometasin (sampai 225 mg / hari secara oral) hasilnya negatif. Karena
perubahan pola sakit kepala kami lakukankan MRI otak baru, yang menunjukkan
struktur kistik di kelenjar pituitari. Diagnosis bandingnya adalah antara kista celah
Rathke dan adenoma kistik. Tes fungsi hipofisis menunjukkan tingkat prolaktin
serum yang tinggi. Agonis dopamin (cabergoline) dimulai dan sakit kepala
mereda sama sekali. Mekanisme patofisiologis potensial dari sakit kepala terkait
tumor hipofisis dibahas.

Kesimpulan: Neuroimaging harus dipertimbangkan pada semua pasien dengan


CCH, terutama yang memiliki presentasi atipikal atau evolusi. Respon terhadap
pengobatan akut tidak menghilangkan bentuk sekunder dari sakit kepala cluster.
Mungkin ada mekanisme patofisiologis yang bersamaan dari sakit kepala kluster
primer dan sekunder.

Kata kunci: Sakit kepala kluster, kelenjar hipofisis, sakit kepala sekunder

1
Latar Belakang
Cluster headache (CH) diklasifikasikan sebagai sakit kepala primer,
berdasarkan definisi tidak disebabkan oleh adanya patologi yang mendasari.
Namun, banyak kasus dengan gejala yang khas CH telah dilaporkan. Kami ingin
melaporkan kasus Pria dengan sakit kepala cluster kronis yang khas (CCH)
dengan Lesi pada kelenjar pituitari yang ditemukan pada MRI ulangan. Potensi
Mekanisme yang mendasari hubungan ini akan dibahas. Kami berharap hal ini
dapat bermanfaat bagi dokter lain yang merawat pasien yang menderita kondisi
buruk ini [1].

Presentasi Kasus
Seorang pria berusia 47 tahun didiagnosis menderita CH pada usia 35.
Sebuah 1,5 Tesla MRI otak di rumah sakit lain melaporkan hasil yang normal.
Pasien berada di bawah perawatan kami pada tahun 2011. Serangan dan pola sakit
kepalanya kompatibel dengan diagnosis CCH primer sesuai dengan kriteria
International Headache Society (ICHD-3 beta, 3.1.2) [2]. Pasien menggambarkan
serangan Sakit kepala yang benar-benar sebelah di orbitotemporal yang
berhubungan dengan keluar air mata dan hidung tersumbat yang ipsilateral.
Serangan tersebut berlangsung dari 20 menjadi 60 menit, dengan frekuensi hingga
4 serangan per hari, sering satu serangan di malam hari. Pemicu paling konsisten
adalah asupan alkohol. Suntikan Subkutan sumatriptan 6 mg sangat efektif dalam
menghilangkan serangan, sedangkan oksigen aliran tinggi tidak. Meski dengan
perawatan profilaksis berbeda (verapamil sampai 480 mg / hari, litium naik
sampai 800 mg / hari, topiramate sampai 400 mg / hari) pasien tidak pernah lebih
dari 1 bulan tanpa serangan. Pada bulan Februari 2014 perkembangan pasien
berlanjut menjadi nyeri interiktal ipsilateral CH sisi kanan. Pada saat itu ia berada
di bawah perawatan kronis dengan verapamil (dosis maksimal yang dapat
ditoleransi 560 mg / hari) selama 6 bulan dengan efek ringan pada frekuensi
serangan. Tes indometasin (sampai 225 mg / hari secara oral) negatif. Karena
perubahan pola sakit kepala kami memutuskan untuk melakukan MRI otak baru,
yang menunjukkan adanya struktur kista di kelenjar pituitari (Gambar 1).
Diagnosis bandingnya adalah antara kista sumbing Rathke atau kistik adenoma.

2
Tes fungsi hipofisis (PFT) kembali normal, kecuali untuk tingkat prolaktin yang
meningkat (68,4 μg / L, nilai normal 4-17 μg / L) dan level testosteron bebas yang
rendah (4,44 ng / dL, nilai normal 6-25 ng / dL). Ini Bisa jadi karena
hiperprolaktinemia verapamil atau prolaktinoma. Tidak ada galaktorea,
gynecomastia, atau disfungsi ereksi (tapi dia mengakui memiliki libido yang
rendah), dan lapang pandang visual penuh. Pasien itu tidak mau menghentikan
pengobatan dengan verapamil karena dia khawatirkan terjadi peningkatan
frekuensi serangan cluster. Pasien dirujuk ke ahli endokrinologi, yang memulai
carbergoline, agonis dopamin, dengan dosis 0,25 mg dua kali seminggu. Dalam
beberapa minggu setelah dimulainya Perawatan cabergoline serangan CH mereda
sepenuhnya dan verapamil bisa berhasil dihentikan. Tingkat prolaktin serum dan
testosteron dinormalisasi. MRI ulang pada bulan Oktober 2015 menunjukkan
30% pengurangan ukuran lesi kistik di hipofisis. Saat ini pasien telah menjalani
perawatan carbergoline selama 1,5 tahun dan sakit kepala cluster belum kembali
Sejak saat itu dan tingkat prolaktin tetap dalam jarak normal. Menariknya, pasien
melaporkan mengalami Tipe baru dari serangan kepala frontotemporal sebelah
sejak sekitar 6 bulan. Serangan ini lebih ringan dan shortlasting (detik), dan rasa
sakitnya lebih seperti menusuk. Tidak ada gejala autonom kranial terkait.
Serangan ini tidak melumpuhkan dan pasien Tidak perlu perawatan. Kami telah
memberi label ini kemungkinan merupakan serangan sakit kepala neuralgia
sebelah jangka pendek (ICHDI-3 beta, 3.5.3) berdasarkan konteks.

Pembahasan
Sakit kepala Kluster sekunder
Lesi di hipofisis dan sakit kepala bisa jadi hanya terjadi secara bersamaan.
Namun hubungan temporal antara inisiasi perawatan carbergoline dan
menghilangnya Serangan cluster headache menunjukkan adanya hubungan kausal
potensial dengan lesi kelenjar pituitari dan (memburuknya) kondisi sakit kepala.
Ini menambah banyak laporan terbaru tentang sakit kepala seperti cluster
sekunder (CLH). Secara definisi sebelum menyimpulkan Penyebab utama sakit
kepala gangguan potensial penyebab sakit kepala terlebih dahulu harus
disingkirkan untuk menyingkirkan CLH sekunder. Edvardsson Meninjau 63 kasus
3
CH simtomatik yang terkait masalah pembuluh darah (44%), tumor (40%) ,
pembengkakan / infeksi (11%) [3]. Dari 63 kasus 48% terpenuhi kriteria untuk
CH. Pada uji Kohort 156 kasus CLH menunjukkan distribusi gangguan kausatif
yang serupa [4]. Pada pengamatan pertama, 50% CLH meniru dengan sempurna
CH pada presentasinya [5].
Selanjutnya, respon terhadap Obat CH yang khas tidak mengecualikan
bentuk sekunder. Peringatan berbahaya pada usia yang lebih tua saat onset, durasi
yang abnormal / frekuensi / lokalisasi, perubahan karakteristik klinis atau respons
terhadap pengobatan, atau abnormalitas pada pemeriksaan neurologis / umum [4,
5]. Penemuan-penemuan ini menyarankan bahwa neuroimaging harus
dipertimbangkan dalam semua pasien dengan CH, bahkan kasus tipikal. Kriteria
Beta ICHDIII untuk gangguan sakit kepala sekunder memerlukan bukti penyebab,
yang mencakup sakit kepala itu secara signifikan memburuk seiring dengan
memburuknya gangguan kausatif dan sakit kepala secara signifikan membaik
(atau hilang) seiring dengan perbaikan dari gangguan penyebab. Pada pencitraan
neuro yang kami lakukan pada pasien di awal sakit kepala hasilnya kembali
normal. Namun, dalam retrospeksinya kami mencatat bahwa resolusi spasial dari
awal MRI otak pada tingkat kelenjar pituitari terlalu rendah untuk mengecualikan
struktur kistik (Gambar 1) yang sudah ada. Meskipun interiktal sakit kepala pada
sakit kepala cluster bukanlah fenomena yang tidak biasa [6], hal ini merupakan
perubahan riwayat sakit kepala pada pasien yang memicu kami melakukn
pengulangan neuro-imaging.

4
Patofisiologi
Patofisiologi CLH sekunder terkait dengan Kelainan pituitari yang tidak
diketahui. Beberapa hipotesis dianggap dan dirangkum dalam Gambar 2. Lama
diyakini bahwa teori CH adalah terkait dengan serebrovaskular secara radikal
berubah pada akhir tahun sembilan puluhan dengan serangan CH yang disatukan
menjadi masalah neurovaskular dengan peran penting pada sumbu hipotalamus-
hipofisis dalam serangan ini. Penelitian pada pencitraan fungsional (fMRI, PET),
perubahan neuro-endokrin (melatonin, kortisol, testosteron) dan sirkadian / ritme
sirkitual semua menunjuk pada perubahan di hipotalamus [7-10]. Juga lithium,
yang merupakan salah satu Pilihan pengobatan pencegahan yang diketahui untuk
CH, secara heterogen didistribusikan di otak dan nampaknya terakumulasi di
hipotalamus dan kelenjar pituitari [11, 12]. Rasa sakit saat serangan sakit kepala
cluster dikaitkan dengan aktivasi sistem trigeminovaskular dan Gejala otonom
kranial yang dihasilkan melalui refleks trigeminalautonomik [13-15].
Lesi struktural pada sumbu hipotalamus-hipofisis dapat menyebabkan
ketidakseimbangan otonom sehingga terjadi penyampaian keluhan yang tidak
tepat. Di lain sisi menyatakan bahwa sakit kepala akibat lesi pada kelenjar
pituitari adalah hasil peregangan duramater atau invasi yang luas pada sinus.
Diketahui sinus kavernosa bersebelahan dengan Sella turcica yang mengandung
cabang saraf trigeminal dan optalmikus serta Arteri karotis internal, yaitu struktur
5
yang bisa menghasilkan rasa sakit. Namun, dalam sebuah studi sistematis tentang
sakit kepala pada pasien dengan tumor pituitari, tidak ada ditemukan korelasi
antara volume pituitari dan sakit kepala atau antara sakit kepala dan invasi pada
sinus kavernosa [16]. Sakit kepala pada kelenjar pituitari yang terkait tumor
mungkin didasari pada biokimianeuroendokrin dan bukan pada masalah
strukturalnya [16]. Akhirnya, ada beberapa bukti untuk peran "nociceptive peptida
"[17]. Yaitu adanya gen kalsitonin terkait peptida (CGRP) atau zat P dalam tumor
pituitari yang tampaknya tidak terkait dengan sakit kepala [15]. Kandidat peptida
lainnya adalah peptida intestinal vasoaktif (VIP), protein penguat hipotensi
adenilat siklase dan neuropeptida Y.

Uji fungsi hipofisis, prolaktin dan agonis dopamin


Beberapa pertanyaan tambahan dipicu oleh kasus ini. Apakah tingkat
prolaktin serum yang meningkat diakibatkan lesi pada kelenjar pituitari atau
diinduksi oleh dosis tinggi verapamil? Apakah efek dari cabergoline
membuktikan bahwa lesi bersifat prolaktinoma dan merupakan penyebab sakit
kepala? Apakah Efek positif carbergoline diakibatkan normalisasi dari prolaktin
serum? Apakah ada kebutuhan untuk screening dengan PFT pada CH?
Terdapat penyebab fisiologis, hipofisis dan sistemik (termasuk obat-
obatan, seperti verapamil) pada hiperprolaktinemia [18]. Penyebab hipofisis
meliputi prolactin-secreting pituitary adenoma atau hiperprolaktinemia yang tidak
terhubung karena lesi yang menyempitkan tangkai hipofisis [18]. Penghambat

6
saluran kalsium tipe-L, seperti verapamil, diketahui menyebabkan penggandaan
tingkat prolaktin serum [19]. Selama Pasien enggan menghentikan verapamil
karena takut adanya peningkatan frekuensi serangan CH, kami tidak bisa
membedakan antara kedua mekanismenya sebelum inisiasi pengobatan
cabergoline. Cabergoline adalah reseptor agonis dopamin D2 kerja lama yang
menghambat sekresi prolaktin. Ada kasus mikroforaktinoma yang dilaporkan
terjadi pada sakit kepala yang mereda setelah pemberian agonis dopamin [20, 21],
tapi ada juga laporan yang menyatakan sebaliknya [22]. Efek dari cabergoline
pada sakit kepala nampaknya tidak berhubungan dengan normalisasi serum
prolaktin [20]. Mekanisme potensial termasuk perubahan sistem dopaminergik
dengan modulasi nyeri dan karolinolin, turunan ergot, juga memiliki afinitas yang
signifikan untuk subtipe tertentu dari reseptor serotonergik dan adrenergik. MRI
normal otak tidak menyingkirkan mikroadenoma [23], dan PFT seharusnya
dipertimbangkan pada pasien (refrakter) dengan CCH atau lainnya
(TAC/Trigeminal Autonomic Cephalgias).

Kesimpulan
Neuroimaging harus dipertimbangkan pada semua pasien CCH, terutama
yang memiliki presentasi atipikal atau evolusi. Saat melakukan pencitraan otak
dirasa penting untuk memberi perhatian ekstra pada wilayah pituitari / parasellar.
Respon terhadap pengobatan akut tidak mengecualikan bentuk sekunder dari CH.
PFT harus dipertimbangkan pada pasien yang menderita (refrakter) CCH atau
TAC lainnya. Cabergoline mungkin memiliki efek dramatis pada pasien CH
dengan hiperprolaktinemia secara bersamaan.

Persetujuan
Pasien mmeberikan persetujuan tertulis untuk mempublikasi kasusnya.

Singkatan
CCH: chronic cluster headache; CGRP: calcitonin gene-related peptide; CH:
cluster headache; CLH: cluster-like headache; ICHD-3 beta: The International
Classification of Headache Disorders Third Edition, beta version; mg: milligram;

7
MRI: magnetic resonance imaging; ng/dl: nanogram per deciliter; PFT: pituitary
function tests; TAC: trigeminal autonomic cephalalgias; TCC: trigeminocervical
complex; VIP: vasoactive intestinal peptide; μg/l: microgram per liter.

Kepentingan Persaingan
Penulis menyatakan tidak memiliki keingingan dalam persaingan.

Kontribusi Penulis
ADP drafted the manuscript and made Fig. 2. BL provided the MRI images. KP
had substantial contribution to the manuscript and its content. All authors read and
approved the final manuscript.

Detail Penulis
1Department of Neurology, Ghent University Hospital, De Pintelaan 185, B-9000
Ghent, Belgium. 2Department of Radiology, Ghent University Hospital, Ghent,
Belgium. Received: 14 January 2016 Accepted: 7 March 2016

8
Daftar Pustaka
1. Marteletti P, Mitsikostas D-D (2015) Cluster headache: a quasi-rare disorder
needing reappraisal. J Headache Pain 16:59
2. Headache Classification Committee of the International Headache Society
(IHS) (2013) The International classification of headache disorders, 3rd Edition
(beta version). Cephalalgia 33(9):629–808
3. Edvardsson B (2014) Symptomatic cluster headache: a review of 63 cases.
Springer Plus 3:64
4. Mainardi F, Trucco M, Maggioni F et al. (2010) Cluster-like headache. A
comprehensive reappraisal. Cephalalgia 30:399–412
5. Wilbrink LA, Ferrari MD, Kruit MC et al. (2009) Neuro-imaging in trigeminal
autonomic cephalgias : when, how, and of what? Curr Opinion Neurol 22(3):247–
253
6. Marmura MJ, Pello SJ, Young WB (2010) Interictal pain in cluster headache.
Cephalalgia 30(12):1531–1534
7. May A, Bahra A, Buchel C et al. (1998) Hypothalamic activation in cluster
headache attacks. Lancet 351:275–278
8. Sprenger T, Boecker H, Tolle TR et al. (2004) Specific hypothalamic activation
during a spontaneous cluster headache attack. Neurology 62:516–517
9. Morelli N, Pesaresi I, Cafforio G et al. (2008) Functional magnetic resonance
imaging in episodic cluster headache. J Headache Pain 10:11–14
10. Leone M, Bussone G (1993) A review of hormonal findings in cluster
headache. Evidence for hypothalamic involvement. Cephalalgia 13:309–317
11. Edelfors S, Gothgen I (1971) Distribution of electrolytes within the brain in
lithium treated rats. Acta Pharmacol Toxicol 29(4):11, abstract
12. Pfeifer WD, Davis LC, van der Velde CD (1976) Lithium accumulation in
some endocrine tissues. Acta Biol Med Ger 35(11):1519–23
13. May A (2005) Cluster headache: pathogenesis, diagnosis, and management.
Lancet Neurol 366:843–855
14. Goadsby PJ (2002) Pathophysiology of cluster headache: a trigeminal
autonomic cephalgia. Lancet Neurol 1:251–257
15. Nesbitt AD, Goadsby PJ (2012) Cluster headache. BMJ 344:37–42
9
16. Levy MJ, Jäger R, Powell M et al. (2004) Pituitary volume and headache –
size is not everything. Arch Neurol 61:721–725
17. Levy MJ, Classey JD, Maneesri S, Meeran K, Powell M, Goadsby PJ (2004)
The association between calcitonin gene-related peptide (CGRP), substance P and
headache in pituitary tumours. Pituitary 7(2):67–71
18. Tritos NA, Klibanski A (2015) Hyperprolactinemia. JAMA 314(16):1742–3
19. Kelley SR, Kamal TJ, Molitch ME (1996) Mechanism of verapamil calcium
channel blockade-induced hyperprolactinemia. Am J Physiol 270(1 Pt 1):E96–100
20. Kallestrup MM, Kasch H, Österby T et al. (2014) Prolactinoma-associated
headache and dopamine agonist treatment. Cephalalgia 34(7):493–502
21. Gabrielli M, Gasbarrini A, Fiore G et al. (2002) Resolution of migraine with
aura after successful treatment of a pituitary microadenoma. Cephalalgia 22:149–
150
22. Levy M, Matharu MS, Goadsby PJ (2003) Prolactinomas, dopamine agonist
and headache: two case reports. Eur J Neurol 10:169–174
23. Hauache OM, Rocha AJ, Maia AC et al. (2002) Screening for
macroprolactinaemia and pituitary imaging studies. Clin Endocrinol (Osf)
57(3):327–331

10