PEDOMAN

PENGAJUAN PEMBIMBING
DAN
PENGAJUAN UJIAN LISAN

PROGRAM S-1

Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi

Lembaga Administrasi Negara
Bandung
2016
 Pedoman Pengajuan Pembimbing, Seminar Rancangan Penelitian dan
Pengajuan Ujian Lisan
Program Strata-1

Tahapan akhir dalam proses belajar-mengajar di lingkungan STIA LAN Bandung adalah ujian
lisan yang harus ditempuh oleh seluruh mahasiswa. Salah satu kegiatan yang harus dilalui dalam
proses ini adalah pengajuan pembimbing yang nantinya akan melakukan bimbingan dan
pengarahan atas tugas akhir yang dilakukan oleh mahasiswa.
Berdasarkan pengalaman empiris, ada beberapa hambatan yang dihadapi oleh mahasiswa
dalam proses pengajuan pembimbing dan pengajuan ujian lisan. Penyebabnya antara lain
kekurangpahaman akan prosedur yang seharusnya dilakukan. Mengingat hal tersebut dan dengan
didorong oleh keinginan meningkatkan pelayanan serta agar mahasiswa dapat mandiri dalam
menyelesaikan proses bimbingannya, STIA LAN berusaha untuk memberikan pedoman yang dapat
dijadikan rambu-rambu oleh mahasiswa.
Pedoman ini berisi bagan yang menggambarkan proses penunjukan pembimbing yang harus
dilakukan oleh mahasiswa hingga proses ujian lisan. Selain itu pedoman ini dilengkapi pula oleh
beberapa formulir yang dapat digunakan oleh mahasiswa dalam proses pengajuan pembimbing
dan pengajuan ujian lisan.
Adapun formulir-formulir yang digunakan untuk Program S-1 terdiri dari 11 (sebelas) formulir
sebagai berikut:
1. Formulir A-1 adalah formulir pengajuan pembimbing.
2. Formulir A-2 adalah formulir untuk pemeriksaan persyaratan administratif pengajuan
pembimbing, seminar rancangan penelitian, dan ujian lisan skripsi.
3. Formulir A-3 adalah formulir untuk kesediaan/ketidaksediaan dosen untuk membimbing.
4. Formulir A-4 adalah formulir untuk pencatatan sebagai penyaji, pembahas, dan peserta dalam
kegiatan Seminar Rancangan Penelitian.
5. Formulir A-5 adalah formulir perbaikan hasil seminar rancangan penelitian yang disetujui oleh
Tim Pembimbing / Permohonan surat pengantar penelitian
6. Formulir A-6 adalah formulir lembar konsultasi selama melakukan pembimbingan.
7. Formulir A-7 adalah formulir permohonan penggantian pembimbing.
8. Formulir A-8 adalah formulir penggantian judul.
9. Formulir A-9 adalah formulir pernyataan telah melakukan penelitian
10. Formulir Bio Data Alumni.
11. Lembar pernyataan keaslian naskah Rancangan Penelitian
12. Lembar persetujuan tim pembimbing untuk mengikuti Seminar Rancangan Penelitian
13. Lembar pengesahan hasil seminar Rancangan Penelitian
14. Lembar pengesahan keaslian naskah skripsi
15. Lembar persetujuan tim pembimbing untuk mengikuti ujian sidang
16. Lembar pengesahan hasil ujian sidang
17. Lembar pengesahan Ketua STIA LAN Bandung.

Bandung, 11 Januari 2016

Document1
Bagan Prosedur Pengajuan Pembimbing
Program S-1

Mengisi formulir A-1 dan A-2 kemudian

memeriksakan kelengkapan persyaratan
kepada Sub Bag. Keuangan dan Sub Bag.
Administrasi Akademik dan Kerjasama

Mahasiswa membawa formulir A-1 dan A-2

kepada Ketua Program Studi

Mahasiswa menghubungi Ketua

Program Studi
Tidak
Persetujuan
usulan judul

Ya

Menghubungi dosen pembimbing dengan

membawa surat penunjukan pembimbing
dan formulir A-3

Mengisi formulir A-10

Tidak dan melampirkan
Persetujuan penunjukan pembimbing
pembimbing yang telah ditentukan
sebelumnya

Ya

Melakukan proses
bimbingan sesuai
dengan waktu yang
telah ditentukan

Document1
Bagan Prosedur Pendaftaran Seminar Rancangan Penelitian
dan Ujian Lisan Program S-1

Mempersiapkan:
 Bukti bimbingan
 Bukti registrasi semester berjalan
 4 buah berkas Rancangan Penelitian
 Formulir A-2
 Surat Penunjukan Pembimbing

Membawa persyaratan-persyaratan tersebut

kepada Sub Bag. Administrasi Akademik dan Kerjasama

Mengisi buku pendaftaran Seminar RP yang telah

disediakan

Tidak
Seminar Lulus Bimbingan dan
RP perbaikan Rancangan
Penelitian

Lulus

Mengisi Formulir A-5 & lanjutkan proses bimbingan

Membawa formulir A-2, A-5, dan A-7 yang telah

diketahui oleh pembimbing, 5 berkas draf skripsi yang
telah ditandatangani Tim pembimbing serta berkas-
berkas lain yang diperlukan kemudian memeriksakan
kelengkapan persyaratan kepada Sub Bag. Keuangan
dan Sub Bag. Administrasi Akademik dan Kerjasama

Mengisi buku pendaftaran ujian lisan yang telah

disediakan

Mengambil surat undangan ujian lisan 5 (lima) hari

sebelum ujian berlangsung

Bimbingan
dan perbaikan
Menyerahkan surat undangan ujian lisan kepada Skripsi
pembimbing dengan dilengkapi draft Skripsi

Tidak
Lulus
Ujian
Lisan

Lulus

Mendaftarkan diri ke Sub Bag. Adm. Kemahasiswaan

Document1
 Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi
Lembaga Administrasi Negara FORMULIR A-1
Bandung

Formulir Pengajuan Pembimbing Penulisan Skripsi

Data Mahasiswa

Nama/NPM/Alih Kredit : ……………………………………………………………………………………………………………..

Jurusan/Program Studi : ……………………………………………………………………………………………………………..
Judul Skripsi : ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………

Pengajuan ke : 1 / 2 / ……*

Pembimbing yang diharapkan: Bandung, …………………………………………

…………………………………………………………
………………………………………………………… Mahasiswa yang bersangkutan,

………………………………………………

Diisi oleh Ketua Program Studi

Catatan: …………………………………………………………………………………………………………………………….………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………

Bandung, …………………………………………

Pembimbing yang diusulkan Ketua Program Studi

…………………………………………… (………………………………………………..)
NIP.

Diisi oleh Pembantu Ketua I

Catatan: …………………………………………………………………………………………………………………………….………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………

Bandung, …………………………………………

Pembimbing yang ditetapkan Pembantu Ketua I,

…………………………………………… Dr. Edah Jubaedah, M.A. M.Si.

NIP. 196706161993032001

* Coret yang tidak perlu

Document1
 Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi
Lembaga Administrasi Negara FORMULIR A-2
Bandung
Formulir Persyaratan Administratif
Pengajuan Pembimbing, Seminar Rancangan Penelitian, dan Ujian Lisan Skripsi

Nama : ………………………………………………… Tanggal Penunjukkan Pembimbing : ………………………………

NPM : ………………………………………………… Tanggal Seminar Rancangan : ………………………………
Penelitian
Paraf Petugas
No Persyaratan
& Tanggal
Diperiksa oleh Sub Bag. Keuangan
1. Telah membayar seluruh dana semester & menyerahkan kuitansi asli/tanda bukti lunas dana semester
awal s/d semester berjalan pada saat pengajuan pembimbing
2. Telah membayar seluruh dana semester & menyerahkan kuitansi asli/tanda bukti lunas dana semester
awal s/d semester berjalan pada saat pengajuan jadwal seminar rancangan penelitian.
3. Telah membayar seluruh dana semester & menyerahkan kuitansi asli/tanda bukti lunas dana semester
awal s/d semester berjalan pada saat pengajuan jadwal ujian lisan.
4.  Telah membayar dan melampirkan bukti dana ujian lisan sebesar Rp. 500.000,00
 Khusus yang mengulang Rp. 400.000,00
Diperiksa oleh Sub Bag. Administrasi Akademik dan Kerjasama
5. Agar diperiksa pada saat mengajukan pembimbing
 Semua KHS dengan IPK minimal 2,00
 Telah lulus mata kuliah Statistik , MPS dan Mata Kuliah Kelompok MKU dengan nilai minimal C
 Tidak terdapat lebih dari satu nilai D pada kelompok Mata Kuliah MKDK dan MKK
6. Agar diperiksa pada saat mengajukan jadwal Seminar Rancangan Penelitian
 Membawa bukti bimbingan, surat penunjukan pembimbing, dan 4 berkas draft Rancangan Penelitian
lengkap dengan instrumen penelitiannya
 Persetujuan pembimbing untuk mengikuti Seminar Rancangan Penelitian
 Tidak melebihi batas waktu pelaksanaan seminar, yaitu 6 bulan sejak Pembimbing ditetapkan
(melampirkan surat Penunjukan Pembimbing)
7. Agar diperiksa pada saat mengajukan jadwal Ujian Lisan Skripsi
 Tidak melebihi batas waktu pelaksanaan ujian, yaitu 1 tahun sejak pelaksanaan Seminar TOR
(berlaku bagi penetapan pembimbing per Januari 2007)
 Telah menempuh dan lulus seluruh mata kuliah yang diisyaratkan dengan catatan:
 IPK minimal 2,00 (fotokopi seluruh KHS dilampirkan)
 Tidak terdapat lebih dari satu nilai D baik pada masing-masing kelompok mata kuliah yg lain.
 Melampirkan Surat Penunjukan Pembimbing
 Melampirkan Formulir Pernyataan Telah Melakukan Penelitian (A10)
 Melampirkan bukti catatan konsultasi dengan pembimbing (A7) beserta fotokopiannya, dan 5 (lima)
berkas draft skripsi yang telah ditandatangani oleh Tim Pembimbing dan disertai Pengesahan Hasil
Seminar Rancangan Penelitian.
 Melampirkan formulir A-4 (formulir bukti telah lulus Seminar Rancangan Penelitian, mengikuti seminar
RP mahasiswa lain sebanyak 6 kali, dan membahas RP mahasiswa lain sebanyak 3 kali)
 Menyerahkan Foto Copy Sertifikat Lulus PPSM/POSMA/OPT, Foto Copy Sertifikat Pelatihan Bahasa
Inggris, SK Pegawai terakhir, Sertifikat Bimbingan Teknis (Untuk angkatan 2014 dan selanjutnya)
Mengisi Formulir Data Alumni dan melampirkan pas foto Ketentuan pas foto:
hitam putih dengan ukuran sebagai berikut: - Tidak berkacamata
- ukuran 3 X 4 : 4 (empat) lembar - Pria : Berjas warna gelap & berdasi
- ukuran 4 X 6 : 4 (empat) lembar - Wanita: Memakai blazer warna gelap
Pengajuan pembimbing Pengajuan ujian lisan
Smt. Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Keterangan
SKS SKS X Angka SKS SKS X Angka
I Untuk mahasiswa kelompok doktoral
II Pengajuan Pembimbing // Sidang
III
IV Alih kredit yang ditetapkan : ............... // …………….
V
VI Jumlah SKS yang telah ditempuh : ................// …………….
VII
VIII Total SKS ................// …………….
IX
Total  Untuk dapat mengajukan Pembimbingan, jumlah
IPK SKS yang telah ditempuh dan lulus adalah 129 SKS
Sub Bag. Adm. Akademik dan Sub Bag. Adm. Akademik dan  Untuk dapat mengajukan ujian lisan mahasiswa
Kerjasama Kerjasama harus menempuh dan lulus seluruh mata kuliah
 IPK adalah total SKS x Angka dibagi total SKS
......................................... .........................................

Document1
 Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi
Lembaga Administrasi Negara FORMULIR A-3
Bandung

Formulir Kesediaan/Ketidaksediaan Menjadi Pembimbing

Kepada
Yth. Kabag Administrasi Akademik
dan Kemahasiswaan
STIA LAN Bandung
Jl. Cimandiri No.34-38 Bandung

Sehubungan dengan Surat Penunjukkan Pembimbing Skripsi tanggal ……………………………………………

Nomor: ...................................................................................., maka Saya Bersedia/Tidak Bersedia*
untuk mengadakan pembimbingan Skripsi atas nama mahasiswa tersebut di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………
NPM : …………………………………………………………………………………………………………………
Program Studi : …………………………………………………………………………………………………………………
Instansi : …………………………………………………………………………………………………………………
Alasan ** : …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Judul Skripsi yang saya setujui adalah sebagai berikut:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Atas perhatian dan kepercayaan yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.

Bandung,………………………………………………

Dosen Pembimbing,

(……………………………………………………………)
* Coret yang tidak perlu
** Harap diisi apabila tidak bersedia membimbing

Document1
 Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi
Lembaga Administrasi Negara FORMULIR A-4
Bandung

Formulir Tanda Bukti sebagai Penyaji, Pembahas, dan Peserta

pada Seminar Rancangan Penelitian (RP)

Nama/NPM :
Instansi :
Tanggal Penunjukan Pembimbing :
Pembimbing

……………………………………………………………………

Bukti Kelulusan/ketidaklulusan Penyajian Rancangan Penelitian

Hasil Seminar: Lulus/Tidak Lulus &
Tgl. Judul Rancangan Penelitian
wajib presentasi ulang*
Mengetahui:
Pengarah …………….
* : coret yang tidak perlu
Bukti sebagai Pembahas
Nama & NPM Paraf
No. Tgl. Penyaji Judul Rancangan Penelitian Penelaah

1.

2.

3.

Bukti sebagai Peserta

Nama & NPM Paraf
No. Tgl. Penyaji Judul Rancangan Penelitian Penelaah

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Document1
 Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi
Lembaga Administrasi Negara FORMULIR A-5
Bandung

Formulir Permintaan Surat Pengantar Penelitian

Kepada
Yth. Kabag Administrasi Akademik
dan Kemahasiswaan
STIA LAN Bandung
Jl. Cimandiri 34-38
Bandung

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NPM :
Program Studi :
telah mengikuti seminar rancangan penelitian pada tanggal ………………………………………… dan mendapat
nilai ………. (hasil seminar terlampir).
Dengan judul penelitian: .........................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Sesuai dengan ketentuan, saya telah memperbaiki rancangan penelitian sesuai dengan masukan-
masukan pada waktu seminar dan telah disetujui oleh tim pembimbing. Oleh karena itu, saya mengajukan
surat pengantar penelitian untuk kelanjutan proses penulisan skripsi saya, yang ditujukan
Kepada : ………………………………………………………………………………………………..
Nama instansi : ………………………………………………………………………………………………..
Alamat instansi : ………………………………………………………………………………………………..
Demikian saya sampaikan. Atas perhatian bapak, saya sampaikan terima kasih.

Bandung, ............................
Mengetahui,
Pembimbing Mahasiswa

……………………………………………… ………………………………………………

Document1
 Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi
Lembaga Administrasi Negara FORMULIR A-6
Bandung

Formulir Catatan Konsultasi Penulisan Skripsi

Nama/NPM :
Instansi :
Tanggal Penunjukan Pembimbing :

Pembimbing

……………………………………………………………………
Catatan Hasil Konsultasi Paraf Catatan Hasil Konsultasi Paraf

Document1
 Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi
Lembaga Administrasi Negara FORMULIR A-7
Bandung

Formulir Permohonan Penggantian Pembimbing

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………………
NPM : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Program Studi : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Judul skripsi : ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

Pembimbing yang Telah Ditetapkan Sebelumnya

(…………………………………………………)

Tgl. Penetapan Pembimbing : ……………………………………………………………………………………………………

Pembimbing Pengganti yang Diharapkan

Pembimbing yang diganti (tulis nama pembimbing yang akan diganti)
Nama Pembimbing : …………………………………………………………………………………………………………
Alternatif Pembimbing Pengganti yang diajukan mahasiswa :
Alternatif I : …………………………………………………………………………………………………………
Alternatif II : …………………………………………………………………………………………………………
Alasan Penggantian Pembimbing
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pembimbing Pengganti yang Ditetapkan

Nama Pembimbing : …………………………………………………………………………………………………………

Ketua Mengetahui
Program Studi Pembantu Ketua I,

(…………………………………..) Dr. Edah Jubaedah, M.A. M.Si.

NIP. NIP. 196706161993032001

Document1
 Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi
Lembaga Administrasi Negara FORMULIR A-8
Bandung

Formulir Perubahan Judul

Kepada
Yth. Kabag Administrasi Akademik
dan Kemahasiswaan
STIA LAN Bandung
Jl. Cimandiri No.34-38 Bandung

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………………
NPM : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Program Studi : ………………………………………………………………………………………………………………………………
telah melaksanakan konsultasi penulisan Rancangan Penelitian, dan atas saran Tim Pembimbing, perlu
adanya perubahan judul sebagai berikut:
Judul skripsi sebelum melakukan konsultasi:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Judul skripsi setelah melakukan konsultasi:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian disampaikan dan atas perhatian dan kebijaksanaan yang diberikan, saya ucapkan terima
kasih.

Bandung, ............................
Mengetahui,
Pembimbing Mahasiswa

……………………………………………… ………………………………………………

Ketua Mengetahui
Program Studi Pembantu Ketua I,

(…………………………………..) Dr. Edah Jubaedah, M.A. M.Si.

NIP. NIP. 196706161993032001

Document1
 FORMULIR A-9

Formulir Pernyataan Telah Melakukan Penelitian

Kepada
Yth. Kabag. Administrasi Akademik
dan Kemahasiswaan
STIA LAN Bandung
Jl. Cimandiri No.34-38 Bandung

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………………
NPM : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Program Studi : ………………………………………………………………………………………………………………………………

menyatakan telah selesai melaksanakan penelitian di lapangan dalam rangka menyusun skripsi dengan
judul:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian disampaikan dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Bandung,………………………………………………

Mengetahui, Mahasiswa yang bersangkutan,

Pejabat di lokus penelitian,

………………………………………………………….. ……………………………………………………...
NIP.
Jabatan: .................................................

Catatan:
Setelah ditandatangani oleh pejabat di lokus penelitian, form ini wajib diberi cap resmi instansi lokus penelitian

Document1
 BIODATA ALUMNUS/WISUDAWAN JENJANG S-1
(untuk keperluan pembuatan ijazah dan buku kenangan, harap diisi tidak ditulis tangan
akan tetapi dengan menggunakan mesin tik/komputer)

No. Yudisium: …………

Nama : Agama :
Jenis Kelamin : Status Keluarga :
Tempat, Tgl. Lahir :
Alamat Rumah : Prop.:
Telepon : Faksimil :
Email : Handphone :
Instansi :
Unit Kerja :
Alamat Instansi : Prop.:
Telepon : Faksimil :
Pangkat : Golongan :
Alamat korespondensi (diisi jika berbeda dengan alamat di atas):
Telp.:

NPM : Alih Kredit :

Jurusan : Tanggal Lulus :
Program Studi : Total SKS (+ Skripsi) :
Ukuran Toga : IPK :
Nama Pembimbing :
Tim Penguji :
Ketua :
Sekretaris :
Anggota :
Judul Skripsi :

Formulir Pendaftaran Wisuda

(diisi hanya jika akan mengikuti wisuda)

Saya sampaikan bahwa saya mendaftarkan diri untuk mengikuti Wisuda Tahun Akademik ……………….
Untuk itu saya lampirkan persyaratan-persyaratan sebagai berikut:
 keterangan bebas pinjaman buku dari perpustakaan
 keterangan telah menyerahkan skripsi dan 2 (dua) buah buku
 salinan pembayaran dana wisuda

Mengetahui Bandung, ……………………………………………

Staf Subbag Adm. Kemahasiswaan Mahasiswa yang bersangkutan

………………………………………………………… …………………………………………………
Catatan:
Setelah dinyatakan lulus ujian lisan, harap segera diisi dan disampaikan kepada Sub Bagian Administrasi Kemahasiswaan

Document1
Formulir: Contoh Pernyataan Keaslian Naskah Rancangan Penelitian

PERNYATAAN KEASLIAN
NASKAH RANCANGAN PENELITIAN SKRIPSI

Dengan ini saya menyatakan bahwa naskah Rancangan Penelitian Skripsi dengan
judul: (….tuliskan judul Rancangan Penelitian Skripsi ……..) ini adalah benar-benar
hasil karya saya sendiri dan bukan merupakan hasil penjiplakan, pengutipan,
penyusunan oleh orang/pihak lain, atau cara-cara lain yang tidak sesuai dengan
ketentuan akademik yang berlaku di STIA LAN Bandung dan etika yang berlaku dalam
masyarakat keilmuan.
Apabila dalam naskah Rancangan Penelitian Skripsi ini ditemukan adanya
pelanggaran atas apa yang saya nyatakan di atas, atau pelanggaran atas etika keilmuan,
dan/atau ada klaim terhadap keaslian naskah Rancangan Penelitian Skripsi saya ini, maka
saya siap menanggung sanksi berupa pembatalan judul Rancangan Penelitian Skripsi
yang telah saya susun dan penundaan Seminar Rancangan Penelitian sekurang-
kurangnya 6 (enam) bulan sejak rencana pelaksanaan Seminar Rancangan Penelitian,
dan/atas sanksi lain sesuai dengan keputusan Ketua STIA LAN Bandung

Bandung, ……………………………

Lembar ini dibuat pada saat Yang membuat pernyataan

pengajuan Seminar
Rancangan Penelitian dan
wajib disisipkan pada
bagian awal naskah
Rancangan Penelitian
Nama Mahasiswa
Lembar ini NPM…………………
dibuat dalam
kertas ukuran
A-5

Document1
Formulir: Contoh Persetujuan Tim Pembimbing untuk Seminar Rancangan
Penelitian

PERSETUJUAN TIM PEMBIMBING

Nama Mahasiswa
NPM

Judul Rancangan Penelitian

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Diterima dan disetujui untuk dipertahankan

dalam Seminar Rancangan Penelitian

Pembimbing

Nama Pembimbing

Lembar ini Lembar ini dibuat pada saat

dibuat dalam pengajuan Seminar
kertas ukuran Rancangan Penelitian dan
A-5 wajib disisipkan pada
bagian awal naskah
Rancangan Penelitian

Document1
Formulir: Contoh Pengesahan Hasil Seminar Rancangan Penelitian (Untuk yang
kedua pembimbing bisa hadir)

PENGESAHAN
HASIL SEMINAR RANCANGAN PENELITIAN
JENJANG STRATA-1

Nama Mahasiswa
NPM

Judul Rancangan Penelitian

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Diperiksa dan disahkan oleh Tim Penguji Seminar Rancangan Penelitian Jenjang Strata-1
Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi Lembaga Administrasi Negara Bandung di Bandung
pada tanggal …………………….. (tulis tanggal seminar)

Penelaah Penelaah

............................................ ............................................

Pembimbing

............................................

Lembar ini Lembar ini dibuat setelah

dibuat dalam mahasiswa lulus Seminar
kertas ukuran Rancangan Penelitian dan
A-5 wajib disisipkan pada bagian
awal naskah Skripsi pada saat
pengajuan ujian lisan

Document1
Formulir: Contoh Pernyataan Keaslian Naskah Skripsi

PERNYATAAN KEASLIAN
NASKAH SKRIPSI

Dengan ini saya menyatakan bahwa naskah Skripsi dengan judul: ….…. (Tulis
Judul Skripsi) ini adalah benar-benar hasil karya saya sendiri dan bukan merupakan
hasil penjiplakan, pengutipan, penyusunan oleh orang/pihak lain, atau cara-cara lain
yang tidak sesuai dengan ketentuan akademik yang berlaku di STIA LAN Bandung dan
etika yang berlaku dalam masyarakat keilmuan.
Apabila dalam naskah Skripsi ini ditemukan adanya pelanggaran atas apa yang
saya nyatakan di atas, atau pelanggaran atas etika keilmuan, dan/atau ada klaim terhadap
keaslian naskah Skripsi saya ini, maka saya siap menanggung sanksi berupa pembatalan
judul skripsi yang telah saya susun dan penundaan ujian sidang sekurang-kurangnya 6
(enam) bulan sejak rencana pelaksanaan ujian sidang, dan/atas sanksi lain sesuai dengan
keputusan Ketua STIA LAN Bandung

Bandung, ……………………………
Yang membuat pernyataan
Lembar ini dibuat pada saat
Materai
pengajuan Ujian Sidang dan
setelah lulus sidang serta Rp
wajib disisipkan pada 6000

bagian awal naskah Skripsi

Nama Mahasiswa
NPM…………………

Lembar ini
dibuat dalam
kertas ukuran
A-5

Document1
Formulir: Contoh Persetujuan Tim Pembimbing untuk Ujian Sidang

PERSETUJUAN TIM PEMBIMBING

Nama Mahasiswa
NPM

Judul Skripsi

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Diterima dan disetujui untuk dipertahankan

dalam Ujian Sidang Jenjang Strata-1

Pembimbing

Nama Pembimbing

Lembar ini Lembar ini dibuat pada saat

dibuat dalam pengajuan Ujian Sidang dan
kertas ukuran wajib disisipkan pada bagian
A-5 awal naskah Skripsi dan dicetak
dengan menggunakan ‘kertas
jeruk’ setelah melakukan
perbaikan hasil Ujian Sidang

Document1
Formulir: Contoh Pengesahan Hasil Ujian Sidang

PENGESAHAN
HASIL UJIAN SIDANG JENJANG STRATA-1

Nama Mahasiswa
NPM

Judul Skripsi

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Diperiksa dan disahkan oleh Tim Penguji Ujian Sidang Jenjang Strata-1 Sekolah Tinggi
Ilmu Administrasi Lembaga Administrasi Negara Bandung di Bandung pada tanggal
…………………….. (tulis tanggal ujian sidang)

Ketua merangkap anggota Sekretaris merangkap anggota

…………………………….. …………………………………..

Anggota

….……………………………..

Lembar ini Lembar ini dibuat setelah

dibuat dalam mahasiswa lulus Ujian Sidang
kertas ukuran dan wajib disisipkan pada
A-5 bagian awal naskah Skripsi dan
dicetak dengan menggunakan
‘kertas jeruk’ setelah melakukan
perbaikan hasil Ujian Sidang

Document1
Formulir: Contoh Pengesahan Ketua STIA LAN Bandung

SKRIPSI

Nama Mahasiswa
NPM

Judul Skripsi

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Tanggal Ujian Sidang…. (tulis tanggal ujian sidang)

Diketahui/Disetujui
Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi
Lembaga Administrasi Negara
Bandung

Nama dan Gelar Akademik Ketua STIA LAN Bandung

NIP. ………………

Lembar ini ini dibuat setelah mahasiswa lulus

dibuat dalam Ujian Sidang dan wajib disisipkan
kertas ukuran pada bagian awal naskah Skripsi
A-5 setelah lembar Pernyataan Keaslian
Naskah Skripsi dan dicetak dengan
menggunakan ‘kertas jeruk’ setelah
melakukan perbaikan hasil Ujian
Sidang

Document1