DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOXINA

BOTULÍNICA Y RELLENOS BIOLOGICOS

Nombre y Apellido (Paciente)……………………………………..........

años de edad. …………………………………………………………

Con domicilio en........................................................................DNI N°......................

En calidad de representante legal de.........................................................................

DECLARO

Que el Doctor …………………………………………….M.P N°……………me ha explicado

que es conveniente proceder, en mi situación, a recibir TRATAMIENTO CON TOXINA
BOTULÍNICA y /o RELLENOS BIOLOGICOS………………..
………………………………………………...

Usted tiene derecho a conocer el procedimiento al que va a ser sometido y las

complicaciones más frecuentes que ocurren. Este documento intenta explicarle todas estas
cuestiones, léalo atentamente y consulte todas las dudas que se le planteen. Le recordamos
que por imperativo legal, tendrá que firmar, usted o su representante legal, el
consentimiento informado para que pueda realizarle el procedimiento descripto a
continuación:

1.- He sido informado claramente que el objetivo de la técnica es conseguir un relleno

dérmico en el tratamiento de arrugas, cicatrices, deformidades del contorno o aumento de
los labios.

2.-He sido informado claramente que antes de comenzar el tratamiento, durante y una vez
finalizado el mismo, se realizará una fotografía de la zona tratada que puede ser utilizada
con fines didácticos o científicos.

3.-He sido informado claramente que se trata de una práctica en la epidermis, en la que se
pueden producir heridas y por lo tanto, se corren riesgos menores.

4.- He sido informado claramente que si tengo algún tipo de enfermedad de la piel, alergias,
problemas de coagulación, alergias etc.… es necesario, que antes de hacerse el
tratamiento lo indique al doctor.

5.-He sido informado claramente por el profesional tratante que me ha explicado que a lo
largo del tratamiento puede ser necesaria la administración de anestesia local o tópica de
cuyos riesgos me ha informado el facultativo y que consiento, aunque no requiera ningún
tipo de prueba previa.
6.- He sido informado claramente que el tratamiento consiste en inyectar en la piel una
sustancia sintética para conseguir el relleno dérmico. La duración del efecto conseguido es
variable, de varios meses. Se puede repetir el tratamiento o inyectar pequeñas dosis para
retoque, siempre que sea necesario con intervalo a criterio profesional.

7.-He sido informado claramente que las zonas a tratar son:

………………………………………………………….

…………………………………………………………

8.- He sido informado claramente y soy consciente de que existe una variabilidad individual
en la respuesta a cualquier tratamiento y comprendo que a pesar de la adecuada elección
del tratamiento y de su correcta realización pueden presentarse efectos no deseados, como
edema, enrojecimiento, dolor, escozor, algún tipo de reacción alérgica que será algo más
duradera cuando el tratamiento sea en los labios, también pueden aparecer hematomas
que desaparecen espontáneamente o en varios días. Excepcionalmente y en raras
ocasiones puede aparecer reacción tardía o granulomas, abscesos y necrosis. El médico
me ha advertido que el tratamiento de los labios puede reactivar un herpes simple
recidivante. Otros riesgos que puedo correr dadas mis circunstancias personales son:
…………………………………………………………

9.-He sido informado claramente y se me advierte que después de la aplicación

del…………………………………………………….necesito que la zona este siempre limpia,
hidratada y desinfectada. El especialista le recomendará el producto que se deberá aplicar.
Me advierte de la no exposición directa a la luz solar o rayos U.V.A. en caso de hematoma.
En caso de exposición solar deberá cubrir toda la zona con productos de pantalla total.

10.- He sido informado claramente en mi caso particular, se ha considerado que este es el

tratamiento más adecuado, aunque pueden existir otras alternativas que estarían indicadas
en otro caso y que he tenido la oportunidad de comentar con el médico. También he sido
informado de las posibles consecuencias de no realizar el tratamiento que se me propone.

11.- He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y

sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las
observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. Por ello, manifiesto
que estoy satisfecho con la información recibida y comprendo el alcance y los riesgos del
tratamiento. Y en tales condiciones, ACEPTO que se me realice el TRATAMIENTO
DE…………………………………………………………………………………………

Alternativas discutidas:
Nadie me ha garantizado o asegurado que el propuesto tratamiento curará o mejorará la
condición (o condiciones) mencionada anteriormente.
□ Se me ha dado la oportunidad de formular preguntas y doy mi consentimiento para el
tratamiento propuesto tal y como se describe anteriormente.
………………………………. ….………………… ………………………………..
Firma del paciente Aclaración D.N.I. N°

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Firma Y Sello del Odontólogo Fecha….……/……./………...