23944/WP-INT/KI/APP SURABAYA/09/2018

DOKUMEN IJIN KERJA

WORKING PERMIT DOCUMENT

INTERNAL

GI 150KV GILITIMUR
Pekerjaan : Penggantian Lengan PMS Line Bay Kenjeran Phasa S
Lokasi : Gardu Induk
Tanggal : 24 September 2018 - 24 September 2018
Pelaksana : APP SURABAYA

PT PLN (PERSERO)

TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI

 PT PLN (PERSERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.16.00.01
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IJIN KERJA INTERNAL
Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 1 dari 8

FORM : WP 1A
PERMOHONAN IJIN KERJA
Request For Clearance
Nomor : 23944/WP-INT/KI/APP SURABAYA/09/2018
PERUSAHAAN : APP SURABAYA
COMPANY
URAIAN PEKERJAAN : Penggantian Lengan PMS Line Bay Kenjeran Phasa S
JOB DESCRIPTION
APAKAH DIPERLUKAN PADAM : ___________________________________YA / TIDAK____
IS SHUTDOWN REQUIRED Yes / No
APAKAH DIPERLUKAN GROUNDING/EARTHING : _______________________YA / TIDAK____
IS GROUNDING(EARTHING) REQUIRED Yes / No
PERALATAN YANG PERLU DIPADAMKAN :
REQUIRED ISOLATING POINT/EQUIPMENT
ALAT KESELAMATAN KERJA DISEDIAKAN OLEH : APP SURABAYA
SAFETY EQUIPMENT PROVIDED BY

LOKASI/AREA KERJA : APP SURABAYA, GI 150KV GILITIMUR

JOB LOCATION/AREA

No Uraian Nama Jabatan di Perusahaan

MANAJER AREA
PENANGGUNG JAWAB
PELAKSANA
1 PEKERJAAN RAHMAT PEMELIHARAAN
JOB DIRECTOR
SURABAYA

JUNIOR ENGINEER
PEMELIHARAAN
PENGAWAS PEKERJAAN AN'NUUR RIDWAN
2 DALAM KEADAAN
JOB SUPERVISOR PRIMANTHO BERTEGANGAN
GI/GITET

SUPERVISOR
PEMELIHARAAN
PENGAWAS K3
3 AKHMAD TAUFIQ DALAM KEADAAN
SAFETY SUPERVISOR
BERTEGANGAN
(PDKB) JARINGAN
 PT PLN (PERSERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.16.00.01
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IJIN KERJA INTERNAL
Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 2 dari 8

FORM : WP 1B

JOB SAFETY ANALYSIS

Nama Pekerjaan : Penggantian Lengan PMS Line Bay Kenjeran Phasa S

Tanggal : 24 September 2018 - 24 September 2018
APP : APP SURABAYA
LOKASI : GI 150KV GILITIMUR

NO TAHAPAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA PENGENDALIAN

1 perakitan scaffold personil jatuh personil tersengat menggunakan APD Lengkap dan Benar
personil jatuh personil tersengat alat
2 eksekusi pemasangan pms line mematuhi IK, SOP, dan arahan dari pengawas Pekerjaan dan K3
rusak
menggunakan APD Lengkap dan Benar mematuhi IK, SOP, dan
3 pembongkaran scaffold personil jatuh personil tersengat
arahan dari pengawas Pekerjaan dan K3
4
5
6

Dianalisa : SPV GI () (..........................)

Oleh

PENGAWAS
Diperiksa : (AKHMAD TAUFIQ) (..........................)
K3
Oleh

ASMAN
HASET
: (AHMAD THOILAH)
Disetujui BASECAMP
GRESIK ( )
 PT PLN (PERSERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.16.00.01
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IJIN KERJA INTERNAL
Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 3 dari 8

DAFTAR
PERALATAN KERJA DAN APD

Keterangan *) Diisi dengan menuliskan angka

KETERSEDIAAN KONDISI *)
NO. ALAT KERJA / APD KETERANGAN
*) BAIK RUSAK
1 Helm 10
2 Warepack/Baju Kerja 10
3 Sepatu Safety 10
Full Body
4 4
Harness+Lanyard
5 Sarung Tangan 10
Kaca Mata Tahan Silau
6 10
(UV)
Rantai Pengaman
7 5
Area/Banner Line
8 Bendera Merah & Hijau 4
9 Scaffolding 20
10 Kotak P3K 1

NO Check List of Activity Ya Tidak

Apakah Pengawas Pekerjaan telah memastikan bahwa semua Pelaksana
1
Pekerjaan telah menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) ?
Apakah semua Pelaksana Pekerjaan telah memahami potensi bahaya yang
2
akan terjadi ?
3 Apakah semua Pelaksanaan Pekerjaan berdasarkan prosedur/SOP/IK ?
Mengetahui,

SPV
Pengawas Pekerjaan Pengawas K3
GI

(AN'NUUR RIDWAN (AKHMAD

PRIMANTHO) TAUFIQ)
 PT PLN (PERSERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.16.00.01
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IJIN KERJA INTERNAL Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 4 dari 8

FORM : WP 1C

PELAKSANA / CONDUCTED
1 GALUH ANDRIANTO 7 13 19
2 IRVAN BUDI SETYOKO 8 14 20
3 ADHI SETIYANTO 9 15 21
4 10 16 22
5 11 17 23
6 12 18 24

TANGGAL DIMULAI : 24 September 2018 JAM DIMULAI : 08.00

STARTING DATE STARTING TIME

TANGGAL SELESAI : 24 September 2018 JAM SELESAI : 16.00

EXPIRING DATE STARTING TIME

CATATAN KHUSUS DAN PEMBERITAHUAN:

SPECIAL CONDITION AND INFORMATION
Guna mendukung penerapan SMK3 dengan pencapaian Zero Accident dan Zero Human Error, maka kami
berkomitmen untuk :

1. Selalu menggunakan APD yang sesuai dan tepat serta pekerjaan dipastikan berdasarkan SOP/IK yang berlaku.
2. Pengawas K3 wajib memakai rompi dan helm berwarna merah, pengawas pekerjaan memakai rompi dan helm
berwarna hijau dan wajib melakukan pengawasan dengan ketat selama pelaksanaan pekerjaan.
3. Wajib menerapkan Lock Out & Tag Out, memberikan tanda/bendera/rantai pembatas daerah Aman untuk lokasi
yang dikerjakan
4. Pengawas K3 dan Pengawas Pekerjaan Wajib melaksanakan Safety Breafing / Tool box meeting untuk
menyampaikan hasil IBPPR kepada semua pekerja sebelum pekerjaan dimulai.
5. Petugas yang melakukan pekerjaan adalah sesuai dengan petugas yang tertera pada working permit, bila
terdapat petugas diluar yang tertera atau diganti maka pemohon berkoordinasi dengan Pejabat setempat (Spv
Gardu Induk)
6. Selalu koordinasi yang baik kepada pihak Internal dan Pihak PLN setempat dan pekerjaan hanya boleh
dilaksanakan pada jam kerja (Dalam pengawasan Supervisor Gardu Induk).
7. Pengawas K3 atau SPV Gardu Induk berhak/dapat menghentikan pekerjaan apabila dalam proses pelaksanaan
pekerjaan tidak sesuai dengan norma-norma K3 / mengancam keselamatan personel dan instalasi.
8. Pengawas Pekerjaan, Pengawas K3 dan Pelaksana Pekerjaan TIDAK BOLEH dirangkap oleh 1 orang
9. Apabila sampai terjadi kecelakaan dan/atau kerugian, maka pihak pemohon bertanggung jawab terhadap
seluruh kerugian.
10. Durasi ijin kerja adalah 14 hari (2 minggu kalender)

SURABAYA, 21 September 2018

MENGETAHUI MENGETAHUI PEMOHON
Approved By Acknowledged By Requested By

()
(ADHI SETIYANTO)
(RAHMAT) SPV GI 150KV GILITIMUR

MANAJER APP SURABAYA

 PT PLN (PERSERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.16.00.01
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IJIN KERJA INTERNAL
Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 5 dari 8

FORM : WP 2
PERALATAN YANG PERLU DIBEBASKAN
REQUIRED ISOLATING EQUIPMENT/POINTS

SINGLE LINE DIAGRAM No URUT STATUS PERALATAN YANG DIBEBASKAN

CATATAN / NOTE

SURABAYA, 21 September 2018

MENYETUJUI : MENGETAHUI PEMOHON

Approved By Requested By

(RAHMAT) () (ADHI SETIYANTO)

MANAJER APP SURABAYA SPV GI 150KV GILITIMUR
 PT PLN (PERSERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.16.00.01
Edisi / Revisi 00 / 00
DOKUMEN WORKING PERMIT/IJIN KERJA INTERNAL
Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 6 dari 8

FORM : WP 3

GAMBAR SINGLE LINE DIAGRAM (DENAH KERJA YANG AMAN)

SURABAYA, 21 September 2018

CATATAN MENYETUJUI MENGETAHUI PEMOHON
• Gambarkan single line diagram / lay out
• Nyatakan lokasi daerah kerja yang aman
• Nyatakan lokasi pemasangan kawat pelepasan muatan
• Cantumkan No.urut sesuai urutan pengamanan

(RAHMAT) () (ADHI SETIYANTO)

MANAJER APP SURABAYA SPV GI 150KV GILITIMUR
 PT PLN (PERSERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN
BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.16.00.01
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RESIKO (IBPPR)
Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 7 dari 8

LOKASI : GI 150KV GILITIMUR

Potensi Bahaya Penilaian
No Kegiatan / Fasilitas Resiko Pengendalian
Sumber/Mekanisme/Target Akibat (a) Paparan (b) Peluang (c) Nilai (axbxc) Tingkat Resiko
menggunakan APD Lengkap
1 perakitan scaffold personil jatuh personil tersengat luka cacat kematian 1 2 1 2 Rendah
dan Benar
mematuhi IK, SOP, dan arahan
2 eksekusi pemasangan pms line personil jatuh personil tersengat alat rusak luka cacat kematian 1 3 1 3 Rendah dari pengawas Pekerjaan dan
K3
menggunakan APD Lengkap
dan Benar mematuhi IK, SOP,
3 pembongkaran scaffold personil jatuh personil tersengat luka cacat kematian 1 2 1 2 Rendah
dan arahan dari pengawas
Pekerjaan dan K3

Catatan : Identifikasi Potensi Bahaya ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan "Wajib" di sampaikan
Mengetahui
kepada semua pekerja melalui safety breafing / Tool box meeting.

21 September 2018

Dievaluasi Oleh Dibuat Oleh

(ADHI SETIYANTO)
(NUR FAJAR FARDIANSYAH UMAR)
SPV K3/ASMAN ENJINIRING (DIAN FITRI HARMOKO)