KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT TEKNOLOGI
Jalan RE. Martadinata,INFORMASI
Ciputat Km. DAN KOMUNIKASI PENDIDIKAN
15,5 Tangerang
Selatan
Telp. 7401851, 7401852

Pejabat berwenang yang memberi

1.
perintah

2. Nama pegawai yang diperintahkan

3. a. Pangkat dan Golongan menurut a.

PGPS 1968
b. Jabatan b.
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas d.

4. Maksud perjalanan dinas

5. Alat angkutan yang dipergunakan

6. a. Tempat berangkat a.

b. Tempat tujuan b.

7. a. Lamanya perjalanan dinas a.

b. Tanggal berangkat b.

c. Tanggal harus kembali c.

8. Pengikut Nama Umur Hubungan keluarga/keterangan

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Pusat Teknologi Informasi
b. Mata Anggaran dan Komunikasi Pendidikan

10. Keterangan lain-lain

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

 Pusat Teknologi Informasi
dan Komunikasi Pendidikan

NIP. 196111021981011001
NIP. 196111021981011001
 Lembar : I/II/III/IV/V.
Kode No. :
No. :

Hubungan keluarga/keterangan :

masi
didikan

kan dan Kebudayaan

 masi
didikan

1011001
 I. Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal : V

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala, : Pada Tanggal :
Kepala, :

NIP : NIP :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala, : Pada Tanggal :
Kepala, :

NIP : NIP :

V. Tiba Kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan dinas tersebut di atas benar
dilakukan atas permintaannya dan semata-mata
Pada Tanggal : untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
V

VI. Catatan lain-lain

Perhatian :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas pada pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan negara, apabila negara menderita rugi akibat-akibat kesalahan dan kealpaannya
(Angka 8, lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974, No. B.296/MK/I/4/1974)