FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Betoambari
Kota : Baubau
Provinsi : Sulawesi Tenggara

Jumlah Injeksi
Tgl No Nama Umur Nama Obat
Item Obat Ya/Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Na. Diklo 50
Ranitdin
26-Mar-16 1 Nurmiat 49 Tahun 4 Tidak B1
Paracetamol

Antasida
Ranitdin
Na. Diklo 50
28-Mar-16 2 Ny. Safina 51 Tahun 3 Tidak

Na. Diklo 50
Piroxicam
Ranitdin
30-Mar-16 3 Ny. Nisai 43 Tahun 3 Tidak

Na. Diklo 50
Antasida
4-Apr-16 4 Tn. La Nahafa 71 Tahun 4 Tidak Dexamethasone
B Comp

Allopurinol
Piroxicam
6-Apr-16 5 Ny. Siya 65 Tahun 4 Tidak Prednisone
B Comp

Na. Diklo 50
Antasida
Ranitdin
14-Apr-16 6 Ny. Wa Resi 68 Tahun 3 Tidak

Total Item Obat

21 0
Rerata Item Obat/
6 Orang
4%
Lembar Resep

Persentase AB 0%
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal bulan tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktf obat yang tercantum pada setap lembar resep
Kolom 6 : diisi sesuai dengan ya atau tdak untuk menyatakan penggunaan antbiotk pada setap lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setap lembar resep
Kolom 8 ; diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada setap lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum pada lembar resep / hari misal 3x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu standar pengobatan
N : jumlah lembar Resep
A : Jumlah Item Obat Pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan antbiotk
AB : Antbiotk
A

Bulan : April
Tahun : 2016

lama Sesuai
Dosis Pemakaian Pedoman
Obat (hari) Ya/Tidak

(8) (9) (10)

2x1 5 Hari
3x1 3 Hari
3x1 3 Hari
3x1 3 Hari

3x1 3 Hari
3x1 3 Hari
2x1 5 Hari

2x1 5 Hari
2x1 5 Hari
2x1 5 Hari

2x1 5 Hari
3x1 3 Hari
3x1 3 Hari
3x1 3 Hari

2x1 5 Hari
2x1 5 Hari
2x1 5 Hari
2x1 5 Hari

2x1 5 Hari
3x1 3 Hari
2x1 5 Hari
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Betoambari
Kota : Baubau
Provinsi : Sulawesi Tenggara

Jumlah Antbiotk
Tgl No Nama Umur Nama Obat
Item Obat Ya/Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Total Item Obat

0 0
Rerata item obat/
0 Orang
0%
Lembar Resep

Presentase AB 0%

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal bulan tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktf obat yang tercantum pada setap lembar resep
Kolom 6 : diisi sesuai dengan ya atau tdak untuk menyatakan penggunaan antbiotk pada setap lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setap lembar resep
Kolom 8 ; diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada setap lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum pada lembar resep / hari misal 3x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu standar pengobatan
N : jumlah lembar Resep
A : Jumlah Item Obat Pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkanInjeksi
EUMONIA

Bulan : April
Tahun : 2016

lama Sesuai
Dosis Pemakaia Pedoman
Obat n (hari) Ya/Tidak

(8) (9) (10)

 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE

Puskesmas : Betoambari
Kota : Baubau
Provinsi : Sulawesi Tenggara

Jumlah AntbiotkYa/T
Tgl No Nama Umur Item Obat idak

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

26-Mar-16 1 Supiani 52 Tahun 4 Ya

6-Apr-16 2 Iftina 2 1/2 Tahun 5 Ya

11-Apr-16 3 Sofi 15 Tahun 4 Ya

14-Apr-16 4 Nabil 3 Tahun 5 Ya

19-Apr-16 5 Fitri 23 Tahun 4 Ya

20-Apr-16 6 Yuda 12 Tahun 3 Ya

23-Apr-16 7 Hardiansyah 4 1/2 Tahun 3 Ya

 Total Item Obat
28 7
Rerata Item Obat/
7 Orang
4.00%
Lembar Resep

Persentase AB 100%

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal bulan tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktf obat yang tercantum pada setap lembar resep
Kolom 6 : diisi sesuai dengan ya atau tdak untuk menyatakan penggunaan antbiotk pada setap lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setap lembar resep
Kolom 8 ; diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada setap lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum pada lembar resep / hari misal 3x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu standar pengobatan
N : jumlah lembar Resep
A : Jumlah Item Obat Pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan antbiotk
AB : Antbiotk
R PERESEPAN DIARE

Bulan : April
Tahun : 2016

lama Sesuai
Dosis
Nama Obat Pemakaia Pedoman
Obat n (hari) Ya/Tidak

(7) (8) (9) (10)

Paracetamol 500 3x1 3 Hari
Cimetdin 3x1 3 Hari
Antasida Sirup 3x1 3 Hari
Kotri 480 2x1 5 Hari

Kotri Sirup 2x1 5 Hari

Paracetamol 500 Puyer 3 Hari
B Comp 3x1
Zink 1x1 10 Hari
Oralit
Kotri 480 2x1 5 Hari
Metoklopramid 2x1 5 Hari
B6 2x1 5 Hari
Antasida Sirup 3x1 3 Hari

Kotri Sirup 2x1 5 Hari

Paracetamol 500 Puyer 3 Hari
B Comp 3x1
Zink 1x1 10 Hari
Oralit
Kotri 480 2x2 5 Hari
Antasida Sirup 3x1 3 Hari
Paracetamol 500 3x1 3 Hari
Oralit

Kotri 120 2x2 5 Hari

Paracetamol 500 3x 1/2 3 Hari
Zink 1X1 10 Hari

Kotri Sirup 2x1 5 Hari

Paracetamol 500 Puyer 3 Hari
B Comp 3x1
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Betoambari Bulan : April

Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun : 2016
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3farma :
Jumlah Dokter :
Kabupaten/Kota :
Provinsi

Rerata Item / Lembar Resep

% Penggunaan % Penggunaan % Penggunaan
Antibiotik Pada Antibiotik Pada Injeksi Pada
ISPA Non- ISPA Diare Myalgia Rata-rata
Diare Myalgia
Pneumonia

1 2 3 4 5 6 7

0.00% 100% 0% 0.00% 4.00% 4.00% 2.60%

Mengetahui, Baubau, 30 April 2016

Kepala Puskesmas Betoambari Petugas Pengelola Obat

D A H L A N. T NORA FERIE PANGARIBUAN, S.Si

Nip. 19591231 198412 1 023 Nip. 19830415 200904 2 001