FORM KELENGKAPAN

DATA PRIBADI KARYAWAN TETAP

Departemen/Bagian : ……………………………………………………………….
1 Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………. Nomor KTP : ……………………………………………….
2 Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………. Nomor Telpon/HP : ……………………………………………….
3 Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………….
4 Golongan Darah : ……………………………………………………………………………….
5 Alamat : ……………………………………………….
:
:
:
:
6 Agama : ……………………………………………………………………………….
7 Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………………….
8 Tanggal Masuk Kerja : ……………………………………………………………………………….
9 Jabatan : ……………………………………………………………………………….
10 Status Perkawinan : Belum Menikah/Menikah/Cerai (Coret yg tidak sesuai)
11 Tanggal Menikah : ……………………………………………………………………………….
12 Nama Suami/Istri : ……………………………………………………………………………….
13 Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………….
14 Pekerjaan Suami/Istri : ……………………………………………………………………………….
Jenis
15 Nama Anak Ke Nama Tempat & Tanggal Lahir
: Kelamin
1
2
3
4
5

16 Nama Orang Tua : ……………………………………………………………………………….

17 Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………….
:
:
18 Orang yang dapat di hubungi dalam keadaan darurat
1. Nama : ……………………………………………………………………………….
Hubungan : ……………………………………………………………………………….
No HP/Telpon:……………………
Alamat : ……………………………………………………………………………….

2. Nama : Hubungan :
………………………………………………………………………………. No HP/Telpon:……………………
……………………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………………….

3. Nama : Hubungan :
………………………………………………………………………………. No HP/Telpon:……………………
……………………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………………….

Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenarnya

Tangerang, …………………………………………...………, 20..

(………………………………………………………….………….)