Anda di halaman 1dari 20

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

02
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA
Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 0741 23164 Jambi
e-mail : rs_dr_bratanata@yahoo.co.id

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis


Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :
Kepala Rumah Sakit TK. IV Dr. Bratanata
Di tempat

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis sebagai radiografer Rumah Sakit dr. Bratanata
Jambi sebagaimana terlampir dalam lampiran surat ini.

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan


terima kasih.

Jambi,03 April 2015


Pemohon

(.........................................)
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA
Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 0741 23164 Jambi
e-mail : rs_dr_bratanata@yahoo.co.id

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

RADIOGRAFER

Identitas

Nama Radiografer :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

STR Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

SIP Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

9
Pernyataan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk melaksanakan pelayanan radiologi dengan
prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan
yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Jambi, 03 April 2015

( )
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA
Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 0741 23164 Jambi
e-mail : rs_dr_bratanata@yahoo.co.id
FORMAT PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS RADIOGRAFER
Nama :
Ruangan :
Tuliskan Kewenangan Klinis yang diusulkan

No Diminta Disetujui Ditolak Ket


Kewenangan Klinis M DS TA TK
1 Melaksanakan pemeriksaan
Foto rontgen cranium Ap/lat
2 Melaksanakan pemeriksaan
Foto rontgen mandibula
3 Melaksanakan pemeriksaan
Foto rontgen TMJ
4 Melaksanakan pemeriksaan
Foto rontgen mastoid
5 Melaksanakan pemeriksaan
Foto rontgen sella tursica
6 Melaksanakan pemeriksaan
Foto rontgen shulder joint
7 Melaksanakan pemeriksaan
Foto rontgen humerus
Ap/Lat
8 Melaksanakan pemeriksaan
Foto rontgen clavicula
9 Melaksanakan pemeriksaan
Foto rontgen scapula
10 Melaksanakan pemeriksaan
Foto rontgen elbow Ap/Lat
11 Melaksanakan pemeriksaan
Foto rontgen antebrachi
Ap/Lat
12 Melaksanakan pemeriksaan
Foto rontgen wrist Joint
Ap/Lat
13 Melaksanakan pemeriksaan
Foto rontgen manus Ap/Lat
14 Melaksanakan pemeriksaan
Foto rontgen cervikal Ap/lat
15 Melaksanakan pemeriksaan
Foto rontgen thoracal Ap/lat
16 Melaksanakan pemeriksaan
Foto rontgen lumbosacral
Ap/Lat
17 Melaksanakan pemeriksaan
Foto rontgen pelvis
18 Melaksanakan pemeriksaan
Foto rontgen cocygis Ap/lat
19 Melaksanakan pemeriksaan
Foto rontgen abdomen
polos
20 Melaksanakan pemeriksaan
Foto rontgen abdomen 2
posisi
21 Melaksanakan pemeriksaan
Foto rontgen abdomen 3
posisi
22 Melaksanakan pemeriksaan
Foto rontgen femur Ap/Lat
23 Melaksanakan pemeriksaan
Foto rontgen patella Ap/Lat
24 Melaksanakan pemeriksaan
Foto rontgen genu Ap/Lat
25 Melaksanakan pemeriksaan
Foto rontgen cruris Ap/Lat
26 Melaksanakan pemeriksaan
Foto rontgen calcaneus
Ap/Lat
27 Melaksanakan pemeriksaan
Foto rontgen ankle Ap/Lat
28 Melaksanakan pemeriksaan
Foto rontgen pedis Ap/Lat
29 Melaksanakan pemeriksaan
Foto dental
30 Melaksanakan pemeriksaan
Panoramic
31 Melaksanakan pemeriksaan
Cephalometri
32 Melaksanakan pemeriksaan
Foto rontgen kontras BNO
IVP
33 Melaksanakan pemeriksaan
Foto rontgen kontras colon
in loop
34 Melaksanakan pemeriksaan
Foto rontgen kontras OMD
35 Melaksanakan pemeriksaan
Foto rontgen kontras
appendicogram
36 Melaksanakan pemeriksaan
Foto rontgen kontras
uretrocystogram
37 Melaksanakan pemeriksaan
MRI cerebral
38 Melaksanakan pemeriksaan
MRI cervical
39 Melaksanakan pemeriksaan
MRI thoraxcal
40 Melaksanakan pemeriksaan
MRI lumbal
41 Melaksanakan pemeriksaan
MRI pelvis
42 Melaksanakan pemeriksaan
MRI abdomen
43 Melaksanakan pemeriksaan
MRI sinus paranasal
44 Melaksanakan pemeriksaan
MRI genu
45 Melaksanakan pemeriksaan
MRI sholder joint
46 Melaksanakan pemeriksaan
MRI kontras cerebral
47 Melaksanakan pemeriksaan
MRI kontras cervical
49 Melaksanakan pemeriksaan
MRI kontras thoraxcal
50 Melaksanakan pemeriksaan
MRI lumbal
51 Melaksanakan pemeriksaan
CT scan kepala
52 Melaksanakan pemeriksaan
CT scan cervical
53 Melaksanakan pemeriksaan
CT scan thorax
54 Melaksanakan pemeriksaan
CT scanabdomen
55 Melaksanakan pemeriksaan
CT scan thoraco
56 Melaksanakan pemeriksaan
CT scan lumbal
57 Melaksanakan pemeriksaan
foto rontgen kontras
cystogram
58 Melaksanakan pemeriksaan
CT scan kontras kepala
59 Melaksanakan pemeriksaan
CT scan kontras thorax
60 Melaksanakan pemeriksaan
CT scan kontras abdomen
61 Melaksanakan pemeriksaan
foto rontgen HSG

KET : M : MANDIRI TA : TAK ADA ALAT


DS : DIBAWAH SUPERVISI TK : TAK ADA KOMPETENSI

Tim kredensial Radiografer Ketua Sub Komite Kredensial

Mingwan Efendi Amd.Rad Dedy Hendri Amd.Ft


Pelda NRP 21950245220576 Pelda NRP 21960271360874
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA
Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 0741 23164 Jambi
e-mail : rs_dr_bratanata@yahoo.co.id

No : SB /005/IV/2015 Jambi,06 April 2015


Lamp : -
Hal : Permohonan Surat penugasan Klinik

Kepada
Yth, kepala Rumah Sakit
TK IV dr..Bratanata
Di,
Jambi

SURAT REKOMENDASI

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial


atas nama :

Nama : Galih Prabowo Am.Rad

Ruang/Instalasi : Radiologi

Komite tenaga kesehatan lain melalui sub komite kredensial memberikan rekomendasi
untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di atas, sesuai
dengan jenjang kompetensinya.

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami lampirkan hasil rekomendasi dari Tim
kredensial sub komite kredensial komite tenaga kesehatan lain Rumah sakit TK.IV
dr.Bratanata.

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak Kepala Rumah Sakit
TK IV dr. Bratanata Jambi, disampaikan terima kasih.

Jambi,06 April 2015


Ketua komite tenaga kesehatan lain

Heru Sarwoko
Lettu CKM NRP 21960271690375
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA
Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 0741 23164 Jambi
e-mail : rs_dr_bratanata@yahoo.co.id
Lampiran:Surat Komite tenaga kesehatan Lain
Nomor :SB /005/IV/2015
Tanggal :06 April 2015

REKOMENDASI RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi rincian Kewenangan klinis diberikan kepada radiografer dalam


menjalankan prosedur/tindakan radiologi dandiberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya radiografer bersikap, bertindak dan
berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika serta moral
yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : Galih Prabowo Am.Rad

Kualifikasi : DIII ATRO

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan pemeriksaan


pasien secara radiografi sesuai dengan prosedur/tindakan sebagai berikut

No Diminta Disetujui Ditolak Ket


Kewenangan Klinis M DS TA TK
1 Melaksanakan pemeriksaan
√ √
Foto rontgen cranium Ap/lat
2 Melaksanakan pemeriksaan
√ √
Foto rontgen mandibula
3 Melaksanakan pemeriksaan
√ √
Foto rontgen TMJ
4 Melaksanakan pemeriksaan
√ √
Foto rontgen mastoid
5 Melaksanakan pemeriksaan
√ √
Foto rontgen sella tursica
6 Melaksanakan pemeriksaan
√ √
Foto rontgen shulder joint
7 Melaksanakan pemeriksaan
Foto rontgen humerus √ √
Ap/Lat
8 Melaksanakan pemeriksaan
√ √
Foto rontgen clavicula
9 Melaksanakan pemeriksaan
√ √
Foto rontgen scapula
10 Melaksanakan pemeriksaan
√ √
Foto rontgen elbow Ap/Lat
11 Melaksanakan pemeriksaan
Foto rontgen antebrachi √ √
Ap/Lat
12 Melaksanakan pemeriksaan
Foto rontgen wrist Joint √ √
Ap/Lat
13 Melaksanakan pemeriksaan
√ √
Foto rontgen manus Ap/Lat
14 Melaksanakan pemeriksaan
√ √
Foto rontgen cervikal Ap/lat
15 Melaksanakan pemeriksaan
√ √
Foto rontgen thoracal Ap/lat
16 Melaksanakan pemeriksaan
Foto rontgen lumbosacral √ √
Ap/Lat
17 Melaksanakan pemeriksaan
√ √
Foto rontgen pelvis
18 Melaksanakan pemeriksaan
√ √
Foto rontgen cocygis Ap/lat
19 Melaksanakan pemeriksaan
Foto rontgen abdomen √ √
polos
20 Melaksanakan pemeriksaan
Foto rontgen abdomen 2 √ √

posisi
21 Melaksanakan pemeriksaan
Foto rontgen abdomen 3 √ √
posisi
22 Melaksanakan pemeriksaan
√ √
Foto rontgen femur Ap/Lat
23 Melaksanakan pemeriksaan
√ √
Foto rontgen patella Ap/Lat
24 Melaksanakan pemeriksaan
√ √
Foto rontgen genu Ap/Lat
25 Melaksanakan pemeriksaan
√ √
Foto rontgen cruris Ap/Lat
26 Melaksanakan pemeriksaan
Foto rontgen calcaneus √ √
Ap/Lat
27 Melaksanakan pemeriksaan
√ √
Foto rontgen ankle Ap/Lat
28 Melaksanakan pemeriksaan
√ √
Foto rontgen pedis Ap/Lat
29 Melaksanakan pemeriksaan
√ √
Foto dental
30 Melaksanakan pemeriksaan
√ √
Panoramic
31 Melaksanakan pemeriksaan
√ √
Cephalometri
32 Melaksanakan pemeriksaan
Foto rontgen kontras BNO √ √
IVP
33 Melaksanakan pemeriksaan
Foto rontgen kontras colon √ √
in loop
34 Melaksanakan pemeriksaan
√ √
Foto rontgen kontras OMD
35 Melaksanakan pemeriksaan
Foto rontgen kontras √ √
appendicogram
36 Melaksanakan pemeriksaan
Foto rontgen kontras √ √
uretrocystogram
37 Melaksanakan pemeriksaan
MRI cerebral
38 Melaksanakan pemeriksaan
MRI cervical
39 Melaksanakan pemeriksaan
MRI thoraxcal
40 Melaksanakan pemeriksaan
MRI lumbal
41 Melaksanakan pemeriksaan
MRI pelvis
42 Melaksanakan pemeriksaan
MRI abdomen
43 Melaksanakan pemeriksaan
MRI sinus paranasal
44 Melaksanakan pemeriksaan
MRI genu
45 Melaksanakan pemeriksaan
MRI sholder joint
46 Melaksanakan pemeriksaan
MRI kontras cerebral
47 Melaksanakan pemeriksaan
MRI kontras cervical
49 Melaksanakan pemeriksaan
MRI kontras thoraxcal
50 Melaksanakan pemeriksaan
MRI lumbal
51 Melaksanakan pemeriksaan
√ √
CT scan kepala
52 Melaksanakan pemeriksaan
√ √
CT scan cervical
53 Melaksanakan pemeriksaan
√ √
CT scan thorax
54 Melaksanakan pemeriksaan
√ √
CT scanabdomen
55 Melaksanakan pemeriksaan
√ √
CT scan thoraco
56 Melaksanakan pemeriksaan
√ √
CT scan lumbal
57 Melaksanakan pemeriksaan
foto rontgen kontras √ √
cystogram
58 Melaksanakan pemeriksaan
√ √
CT scan kontras kepala
59 Melaksanakan pemeriksaan
√ √
CT scan kontras thorax
60 Melaksanakan pemeriksaan
√ √
CT scan kontras abdomen
61 Melaksanakan pemeriksaan
√ √
foto rontgen HSG
KET : M : MANDIRI TA : TAK ADA ALAT
DS : DIBAWAH SUPERVISI TK : TAK ADA KOMPETENSI
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA
Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 0741 23164 Jambi
e-mail : rs_dr_bratanata@yahoo.co.id
SURAT KEPUTUSAN
Nomor : Skep /011/IV/2015
TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN KEWENANGAN KLINIS RADIOGRAFER

KEPALA RUMAH SAKIT TK. IV DR. BRATANATA

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan kesehatan yang


optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan
Surat Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat : 1. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor


1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang registrasi dan praktik radiografer

2. Undang-undang Nomor 36 tahun 2014 tentang tenaga Kesehatan

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Nama :Galih Prabowo Am.Rad

Kualifikasi : DIII ATRO

Mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan


klinis di lingkungan Rumah Sakit Tk IV Dr. Bratanata.

KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan Rumah Sakit Tk IV
Dr. Bratanata sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir

KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas


rekomendasi Komite tenaga kesehatan lain cq Sub Komite Kredensial.

KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan tidak
akan melebihi masa berlaku STR/SIP ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di : Jambi
Pada tanggal : 08 April 2015
Kepala Rumah Sakit TK. IV dr. Bratanata Jambi

dr. Nirwan Arief, Sp.M, MARS


Mayor CKM NRP 11000010390473
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA
Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 0741 23164 Jambi
e-mail : rs_dr_bratanata@yahoo.co.id
Lampiran:Skep Karumkit Tk IV Dr. Bratanata
Nomor :Skep /011/IV/2015
Tanggal :08 April 2015

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada radiografer dalam menjalankan


prosedur/tindakan radiologi dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien agar supaya radiografer bersikap, bertindak dan berperilaku
secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika serta moral yang baik
kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : Galih Prabowo Am.Rad

Kualifikasi : DIII ATRO

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan pemeriksaan


pasien secara radiografi sesuai dengan prosedur/tindakan sebagai berikut:

No Disetujui
Kewenangan Klinis M DS
1 Melaksanakan pemeriksaan Foto rontgen cranium

Ap/lat
2 Melaksanakan pemeriksaan Foto rontgen mandibula √
3 Melaksanakan pemeriksaan Foto rontgen TMJ √
4 Melaksanakan pemeriksaan Foto rontgen mastoid √
5 Melaksanakan pemeriksaan Foto rontgen sella

tursica
6 Melaksanakan pemeriksaan Foto rontgen shulder

joint
7 Melaksanakan pemeriksaan Foto rontgen humerus

Ap/Lat
8 Melaksanakan pemeriksaan Foto rontgen clavicula √
9 Melaksanakan pemeriksaan Foto rontgen scapula √
10 Melaksanakan pemeriksaan Foto rontgen elbow

Ap/Lat
11 Melaksanakan pemeriksaan Foto rontgen

antebrachi Ap/Lat
12 Melaksanakan pemeriksaan Foto rontgen wrist Joint

Ap/Lat
13 Melaksanakan pemeriksaan Foto rontgen manus

Ap/Lat
14 Melaksanakan pemeriksaan Foto rontgen cervikal

Ap/lat
15 Melaksanakan pemeriksaan Foto rontgen thoracal

Ap/lat
16 Melaksanakan pemeriksaan Foto rontgen

lumbosacral Ap/Lat
17 Melaksanakan pemeriksaan Foto rontgen pelvis √
18 Melaksanakan pemeriksaan Foto rontgen cocygis

Ap/lat
19 Melaksanakan pemeriksaan Foto rontgen abdomen

polos
20 Melaksanakan pemeriksaan Foto rontgen abdomen

2 posisi
21 Melaksanakan pemeriksaan Foto rontgen abdomen

3 posisi
22 Melaksanakan pemeriksaan Foto rontgen femur

Ap/Lat
23 Melaksanakan pemeriksaan Foto rontgen patella

Ap/Lat
24 Melaksanakan pemeriksaan Foto rontgen genu

Ap/Lat
25 Melaksanakan pemeriksaan Foto rontgen cruris

Ap/Lat
26 Melaksanakan pemeriksaan Foto rontgen calcaneus

Ap/Lat
27 Melaksanakan pemeriksaan Foto rontgen ankle

Ap/Lat
28 Melaksanakan pemeriksaan Foto rontgen pedis

Ap/Lat
29 Melaksanakan pemeriksaan Foto dental √
30 Melaksanakan pemeriksaan Panoramic √
31 Melaksanakan pemeriksaan Cephalometri √
32 Melaksanakan pemeriksaan Foto rontgen kontras

BNO IVP
33 Melaksanakan pemeriksaan Foto rontgen kontras

colon in loop
34 Melaksanakan pemeriksaan Foto rontgen kontras

OMD
35 Melaksanakan pemeriksaan Foto rontgen kontras

appendicogram
36 Melaksanakan pemeriksaan Foto rontgen kontras

uretrocystogram
37 Melaksanakan pemeriksaan CT scan kepala √
38 Melaksanakan pemeriksaan CT scan cervical √
39 Melaksanakan pemeriksaan CT scan thorax √
40 Melaksanakan pemeriksaan CT scanabdomen √
41 Melaksanakan pemeriksaan CT scan thoraco √
42 Melaksanakan pemeriksaan CT scan lumbal √
43 Melaksanakan pemeriksaan foto rontgen kontras

cystogram
44 Melaksanakan pemeriksaan CT scan kontras kepala √
45 Melaksanakan pemeriksaan CT scan kontras thorax √
46 Melaksanakan pemeriksaan CT scan kontras

abdomen
47 Melaksanakan pemeriksaan foto rontgen HSG √
KET : M : MANDIRI DS : DIBAWAH SUPERVISI
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
pelayanan radiologi diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan
tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Ditetapkan di : Jambi
Pada tanggal : 08 April 2015
Kepala Rumah Sakit TK. IV dr. Bratanata Jambi

dr. Nirwan Arief, Sp.M, MARS


Mayor CKM NRP 11000010390473