Anda di halaman 1dari 11

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

02
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA
Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 0741 23164 Jambi
e-mail : rs_dr_bratanata@yahoo.co.id

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis


Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :
Kepala Rumah Sakit TK. IV Dr. Bratanata
Di tempat

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis sebagai analis kesehatan Rumah Sakit dr.
Bratanata Jambi sebagaimana terlampir dalam lampiran surat ini.

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan


terima kasih.

Jambi,22 april 2017


Pemohon

(.........................................)
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA
Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 0741 23164 Jambi
e-mail : rs_dr_bratanata@yahoo.co.id

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

ANALIS KESEHATAN

Identitas

Nama Analis kesehatan :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

STR Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

SIP Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

9
Pernyataan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk melaksanakan pelayanan laboratorium


kesehatan dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari
kewenangan klinis (clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan,
dan atau pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Jambi,22 april 207

( )
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA
Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 0741 23164 Jambi
e-mail : rs_dr_bratanata@yahoo.co.id

FORMAT PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS ANALIS KESEHATAN


Nama :
Ruangan :
Tuliskan Kewenangan Klinis yang diusulkan

No KewenanganKlinis yang diminta Diminta Disetujui Ditolak Ket


M DS TA TK
1 Menggambil spesimen
2 Menilai kualitas spesimen
3 Menangani
specimen(labeling,penyimpanan,pengirim
an)
4 Mempersiapkan bahan/reagensia
5 Memilih reagen&metode analisa
6 Mempersiapkan alat
7 Memilih/menentukan alat
8 Memelihara alat instrument laboratorium
9 Membua tperencanaan proses
pemeriksaan laboratorium
10 Menguji kelaikan alat
11 Mengerjakan prosedur analisa bidang
hematologi sederhana
12 Mengerjakan prosedur analisa bidang
hematologic husus
13 Mengerjakan prosedur analisa bidang
kimia klinik
14 Mengerjakan prosedur analisa bidang
serologi-imunologi komplex
15 Mengerjakan prosedur analisa bidang
mikrobiologisederhana
16 Mengerjakan prosedur dalam
pemantapan mutu
17 Menyusun prosedur baku di laboratorium
18 Mendeteksi secaradini perubahan kondisi
alat/reagen
19 Mengerjakan prosedur analisa bidang
biologi molekuler
20 Mengerjakan prosedur analisa bidang
virologi
21 Menilai normal tidaknya hasil analisa
untuk di konsulkan kepada yang
berwenang
22 Mengerjakan prosedur analisa bidang
mikrobiologi khusus
23 Mengerjakan prosedur analisa bidang
toksikologi
24 Mendeteksi secara dini keadaan
spesimen yang berubah
25 Mengatur dan mengembangkan tim
26 Membuat perencanaan/merancang
proses alur kerja pemeriksaan di
laboratorium

KET : M : MANDIRI TA : TAK ADA ALAT


DS : DIBAWAH SUPERVISI TK : TAK ADA KOMPETENSI
Tim kredensial analis kesehatan Ketua Sub Komite Kredensial

Mujiarto Amd.Ak Dedy Hendri Amd.Ft


Nip.197205101993111001 Pelda NRP 21960271360874
Lampiran:Surat KomiteTenaga Kesehatan Lain
Nomor:SB / 06 /IV/2017
Tanggal :05 Mei 2017

REKOMENDASI RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi rincian Kewenangan klinis di berikan kepada analis kesehatan


dalam menjalankan prosedur/tindakan dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya analis bersikap, bertindak dan
berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika serta moral
yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama :Rizka Ayu Pratiwi Amd.Ak

Kualifikasi :DIII Analis Kesehatan

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan uji analitik
terhadap reagen dan specimen,perencanaan/ tindakan, sesuai dengan prosedur/tindakan
sebagai berikut:

N KewenanganKlinis yang diminta Diminta Disetujui Ditolak Ket


o M DS TA TK
1 Menggambil specimen √ √
2 Menilai kualitas specimen √ √
3 Menangani
Specimen(labeling,penyimpanan,pengirima √ √
n)
4 Mempersiapkan bahan/reagensia √ √
5 Memilih reagen&metode analisa √ √
6 Mempersiapkan alat √ √
7 Memilih/menentukan alat √ √
8 Memelihara alat instrument laboratorium √ √
9 Membuat perencanaan proses
√ √
pemeriksaan laboratorium
10 Menguji kelaikan alat √ √
11 Mengerjakan prosedur analisa bidang √ √
hematologi sederhana
12 Mengerjakan prosedur analisa bidang
√ √
hematologi khusus
13 Mengerjakan prosedur analisa bidang
√ √
kimia klinik
14 Mengerjakan prosedur analisa bidang
√ √
serologi-imunologi complex
15 Mengerjakan prosedur analisa bidang
√ √
mikrobiologi sedrhana
16 Mengerjakan prosedur dalam pemantapan
√ √
mutu
17 Menyusun prosedur baku di laboratorium √ √
18 Mendeteksi secaradini perubahan kondisi
√ √
alat/reagen
19 Mengerjakan prosedur analisa bidang
√ √
biologi molekuler
20 Mengerjakan prosedur analisa bidang
√ √
virologi
21 Menilai normal tidaknya hasil analisa untuk
√ √
di konsulkan kepada yang berwenang
22 Mengerjakan prosedur analisa bidang
√ √
mikrobiologi khusus
23 Mengerjakan prosedur analisa bidang
√ √
toksikologi
24 Mendeteksi secara dini keadaan spesimen
√ √
yang berubah
25 Mengatur dan mengembangkan tim √ √
26 Membuat perencanaan/merancang proses


alur kerja pemeriksaan di laboratorium
KET : M : MANDIRI TA : TAK ADA ALAT
DS : DIBAWAH SUPERVISI TK : TAK ADA KOMPETENSI
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA
Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 0741 23164 Jambi
e-mail : rs_dr_bratanata@yahoo.co.id

SURAT KEPUTUSAN
Nomor : Skep /009/IV/2017
TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN KEWENANGAN KLINIS ANALIS KESEHATAN

KEPALA RUMAH SAKIT TK. IV DR. BRATANATA

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan kesehatanyang


optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan
Surat Penugasan klinis denganRincianKewenanganKlinis

Mengingat : 1. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor


370/Menkes/SK/III/2007 tentang registrasi dan praktik
analiskesehatan

2. Undang-undangNomor 36 tahun 2014 tentang tenaga Kesehatan

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Nama : Rizka Ayu Pratiwi Amd.Ak

Kualifikasi : DIII Analis Kesehatan

Mendapat SuratPenugasan Klinis denganRinciankewenanganklinis


dilingkungan Rumah Sakit Tk IV Dr. Bratanata.

KEDUA : SuratPenugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk


melaksanakan kegiatan profesinya di lingkungan Rumah Sakit Tk IV
Dr. Bratanata sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir

KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas


rekomendasi Komite tenaga kesehatan lainnya cq Sub Komite
Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan
tidak akan melebihi masa berlaku STR/SIP ybs.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di : Jambi
Pada tanggal : 09 Mei 2017
Kepala Rumah Sakit TK. IV dr. Bratanata
Jambi

dr. Nirwan Arief, Sp.M, MARS


Mayor CKM NRP 11000010390473
Lampiran Keputusan Kepala Rumah SakitTk IV
dr. Bratanata
Nomor : Skep/009/IV/2017
Tanggal: 09 Mei 2017

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis di berikan kepada analis kesehatan dalam menjalankan


prosedur/tindakan dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien agar supaya analis bersikap, bertindak dan berperilaku secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika serta moral yang baik kepada
pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama :Rizka Ayu Pratiwi Amd.Ak

Kualifikasi :DIII Analis Kesehatan

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan uji analitik
terhadap reagen dan specimen,perencanaan/ tindakan, sesuai dengan prosedur/tindakan
sebagai berikut:

N Kewenangan Klinis Disetujui


o M DS
1 Mengambil specimen √
2 Menilai kualitas specimen √
3 Menangani specimen(labeling,penyimpanan,pengiriman) √
4 Mempersiapkan bahan/reagensia √
5 Memilih reagen&metode analisa √
6 Mempersiapkan alat √
7 Memilih/menentukan alat √
8 Memelihara alat instrument laboratorium √
9 Membuat perencanaan proses pemeriksaan laboratorium √
10 Menguji kelaikan alat √
11 Mengerjakan prosedur analisa bidang hematologyi

sederhana
12 Mengerjakan prosedur analisa bidang hematologi khusus √
13 Mengerjakan prosedur analisa bidang kimia klinik √
14 Mengerjakan prosedur analisa bidang serologi-imunologi √
15 Mengerjakan prosedur analisa bidang mikrobiologi

sederhana
16 Mengerjakan prosedur dalam pemantapan mutu √
17 Menyusun prosedur baku di laboratorium √
18 Mendeteksi secara dini perubahan kondisi alat/reagen √
19 Mengerjakan prosedur analisa bidang biologi molekuler √
20 Mengerjakan prosedur analisa bidang virology √
21 Menilai normal tidaknya hasil analisa untuk di konsulkan

kepada yang berwenang
22 Mendeteksi secara dini keadaan spesimen yang berubah √
23 Mengatur dan mengembang kantim √
24 Membuat perencanaan/merancang proses alur kerja

pemeriksaan di laboratorium
KET : M : MANDIRI DS : DIBAWAH SUPERVISI
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
pelayanan laboratorium diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat
dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Ditetapkan di : Jambi
Pada tanggal :09 Mei 2017

Kepala Rumah Sakit TK. IV dr. Bratanata Jambi

dr. Nirwan Arief, Sp.M, MARS


Mayor CKM NRP 11000010390473