ASSESMEN RAWAT JALAN

No. RM :
Tgl :........................... Jam : Poliklinik :...................................................... Nama :
Sumber Data : □ Pasien □ Keluarga □ Lainnya............................... Jenis Kelamin :
Tgl Lahir :
Rujukan : □ Tidak □ Ya □ Puskesmas □ Dokter
(Mohon diisi atau
ditempelkan stiker
Diagnosis Rujukan................................................ disini)

Assesmen Keperawatan (Diisi Oleh Perawat)

Keluhan Utama :  Auto Anamnesa  Allo Anamnesa
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………....................................
Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Lalu :  Tidak  Ya,
Penyakit………………………………………………………………………………………………………………
 Pernah dirawat :  Tidak  Ya, diagnosis……………Kapan…………….Di………………….
 Pernah operasi :  Tidak  Ya,
Jenis operasi :…………………………………….. Kapan :………………………………………………….
 Masih dalam pengobatan :  Tidak  Ya,
Obat…………………………………………………………………..............................................................
b. Riwayat Penyakit Keluarga
 Tidak  Ya ( Hipertensi  Jantung  Paru  DM  Ginjal  Lainnya………………………...…)
c. Ketergantungan Terhadap
 Tidak  Ya, Jika Ya :  Obat-obatan  Rokok  Alkohol  DM  Lainnya………………………
d. Riwayat Pekerjaan (apakah berhubungan dengan zat-zat berbahaya)
 Tidak  Ya, Sebutkan………………………………………………………………………………………..
e. Riwayat Alergi
 Tidak  Ya, :  Obat  Makanan  Lainnya…………………… Reaksi..……………………..

Status Fisik
Keadaan Umum :  Sakit ringan  Sakit sedang  Sakit berat
TD : ……/……mmHg Nadi : …….x/mnt RR : ……….x/mnt Suhu : ……..0C
BB : ……… kg TB : …… cm Lingkar kepala:…… cm (khusus untuk pasien anak)
GCS : …… (E: …. M: …. V: …. ) Kekuatan Otot:

Status Kehamilan
□ Tidak Hamil
□ Hamil, Gravida : _________Para : __________Abortus : __________ HPHT : __________
□ DJJ : ________x/mnt □ Reguler □ Ireguler
□ TFU : ________ □ Pemeriksaan VT : __________
Riwayat Psikososial, ekonomi dan spiritual
a. Status Psikologis :  Tenang / Stabil  Cemas/ Takut  Marah  Sedih  Kecenderungan Bunuh Diri
 Lain-lain, sebutkan ………………………………………………………………………………………………...
b. Status Sosial

 Hubungan pasien dengan anggota keluarga :  Tidak baik  Baik

 Kerabat yang bisa dihubungi

 Nama………………………….. Hubungan ……………………. Telepon ………………………………...

c. Status Ekonomi
 Umum  PT  Asuransi  BPJS (PBI / Non PBI)  Jamkesda  Lainnya……………………….

 Pekerjaan………………………………......................................................................................................
d. Status Spiritual
Agama :  Islam  Kristen  Katholik  Hindu  Budha  Konghucu  Lainnya………………………...
Status Fungsional
 Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan : …………………………..Alat Bantu : ...........................................
 Ketergantungan total Telah Dirujuk Rehab Medik:  Ya  Tidak
Assesmen Risiko Jatuh
a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang/sempoyongan/limbung □ Ya □ Tidak
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, □ Ya □ Tidak
orang lain)

B Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi

b. atau meja/benda lain sebagai penopang saat akan duduk □ Ya □ Tidak
Hasil : Tidak berisiko Tidak ditemukan a dan b
Risiko Rendah Ditemukan salah satu dari a atau b
Risiko Tinggi Ditemukan a dan b
Diberitahukan ke dokter :  Tidak  Ya, jam : ………………

SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total skor
3. Pasien dengan diagnosa khusus :  Tidak  Ya ( DM  Ginjal  Hati  Jantung
 Paru  Stroke  Kanker  Penurunan Imunitas  Geriatri  Lain-lain …………….)
Assesmen Nyeri
a. Nyeri :  Tidak  Ya,
b. Skala nyeri (0-10) :…………………………………………………….
Pasien dewasa dan anak-anak >3thn Wong Baker dan Numeric Rating Scale (NRS)

Pasien umur 1 bln - 3 thn menggunakan FLACC score

Pengkajian 0 1 2 Nilai
Wajah Tersenyum/tidak ada Terkadang Sering mengetarkan dagu dan
ekspresi khusus menangis/menarik diri mengatupkan rahang
Kaki Gerakan normal/ Tidak tenang/tegang Kaki dibuat menendang/
Khusus menarik
Aktifitas Tidur, posisi normal Gerakan menggeliat, Melengkungkan
berguling, kaku punggung/kaku/menghentak
mudah bergerak
Menangis Tidak menangis, Mengerang, merengek- Menangis terus menerus,
bangun/tidur rengek terhisak, menjerit
Bersuara Bersuara normal, Tenang bila di peluk, di Sulit untuk menenangkan
tenang gendong atau diajak bicara
Total Skor

Skala : 0 = Nyaman, 1 -3 = Kurang nyaman, 4 – 6 = Nyeri sedang, 7 – 10 = Nyeri berat

c. Lokasi :___________________________________________________________________
d. Frekwensi nyeri : □ Jarang □ Hilang timbul □ Terus menerus
e. Lama nyeri : ______________________________________________________________
f. Menjalar : □ Tidak □ Ya, ke _______________________________________________
g. Kualitas nyeri : □ Nyeri tumpul □ Nyeri tajam □ Panas terbakar
h. Faktor faktor pemicu / yang memperberat : _________________________________________
i. Faktor faktor yang mengurangi / menghilangkan nyeri : _______________________________

Kebutuhan Edukasi
Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
 Tidak  Ya, Jika Ya :  Pendengaran  Penglihatan  Kognitif  Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa  Lainnya
………………….
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak  Ya, Sebutkan………………..Bahasa Isyarat :  Tidak  Ya
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit  Obat – obatan / Terapi  Diet dan nutrisi
 Tindakan keperawatan……………….  Rehabilitasi  Manajemen nyeri
 Lain-lain, Sebutkan
………………………………………………………………………………………………………
Daftar Masalah Keperawatan
 Masalah Keperawatan dan Rencana Tindakan Keperawatan
MASALAH KEPERAWATAN: RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN:

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

Tanggal, ……..…. 20…. Pukul………..

Perawat yang Melakukan Assesmen

(…………………………………)

Assesmen Medis (Diisi Oleh Dokter)

Subjektif :

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_______________

Objektif :
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_______________
Pemeriksaan Fisik
Kepala : _______________________________________ :
Jantung ____________________
: _______________________________________
Mata Inspeksi :
: _______________________________________
Telinga ………………………….

Hidung : _______________________________________ Palpasi :  Ictus cordis________________________

Leher
: Perkusi :  Thrill  Lain-lain_________________

_____________________________

Tenggorokan : ______________________________________ Auskultasi : S1 ( ), S2 ( ) / (A2, P2 )

  Gallop  Bising :_______________

Mulut : ______________________________________

Abdomen

Inspeksi :
________________________________

Palpasi : Paru
________________________________
Inspeksi : ___________________________
Perkusi :
Palpasi : _________________________
_______________________________
Perkusi : ________________________
Auskultasi :
_______________________________ Auskultasi : ________________________

Anus : Genetalia : ________________________

_______________________________

Extremitas :
_______________________________

Status Lokalis

(Pemeriksaan terkait keluhan saat ini)

Penunjang
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_______________

Diagnosa Kerja
□ Diagnosa Kerja :
□ Diagnosa Banding :
□ Masalah Kesehatan :

Terapi :
 ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Rencana Tindak Lanjut :

□ Kontrol : ______________________________________________________________________
□ Rawat Inap : ______________________________________________________________________
Ruang : ______________________________________________________________________
Indikasi : ______________________________________________________________________
DPJP Rawat Inap : ______________________________________________________________________
□ Rujuk : ______________________________________________________________________
□ Rujuk Balik : ______________________________________________________________________
□ Konsul Ke : ______________________________________________________________________

Dokter Pemeriksa,

( ………………………………………………… )