PUSKESMAS Tarmudi
NIP. 19701126 199103 1
KERTASEMAYA 004
15 Laporan Kegiatan Ada kesesuaian dengan output program, indikator keberhasilan ada
meliputi input, proses dan output, serta dibuat jadwal kegiatan dan
rencana tindak lanjut serta rekomendasi.
4 Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat di a. Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan ada
gudang b. Tersedia kartu stok minimal, minimal 50% dari jumlah item obat ada
yang ada
c. Tersedia buku penerimaan obat ada
d. Tersedia rak penyimpanan atau pallet ada
e. Tersedia pengatur suhu ruangan/AC ada
f. Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan penerangan cukup
5 Sarana / gudang obat a. Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang / tersedia ruang cukup
yang cukup untuk bergerak
b. Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat dalam keadaan baik dan baik
tidak ada yang bocor
c. Jendela mempunyai teralis ada
d. Sarana / Gudang Obat selalu terkunci Kunci dipegang oleh satu ada
orang petugas
e. Bebas dari tikus, kecoa, dan tanda-tanda yang menunjukkan tikus Ya
hidup di dalamnya
PUSKESMAS KERTASEMAYA SASARAN MUTU No. Dokumen : MA-SM/PK/005 Hal : 3/8
8 Kegiatan pelayanan obat a. Petugas kamar obat mencatat mutasi setiap item obat dalam buku ada
catatan harian pemakaian obat
b. Resep yang telah dilayani dicatat dan disimpan sesuai dengan ada
masing-masing kelompok pasien (umum, gakin/gratis, JKN, dll)
c. Arsip resep disimpan di tempat khusus sekurang-kurangnya ada
selama 3 (tiga) tahun
d. Resep permintaan obat pasien Lansia disimpan terpisah Ya
e. Setiap resep diberi nomor urut tiap harinya ada
f. Resep lengkap dengan mencantumkan nama penulis resep, ada
tanggal, nama obat, jumlah, cara pakai, tanda tangan, nama pasien,
umur/berat badan
9 Proses pelayanan obat a. Tidak terdapat obat yang telah disimpan/dikemas dalam wadah Ya
yang siap diberikan kepada pasien
b. Tidak mengambil obat dalam bentuk tablet/kapsul/kaplet secara Ya
langsung, tapi menggunakan sendok/spatula
c. Tidak terdapat obat berlebih di luar wadah obat ( petugas kamar Ya
obat mengembalikan kelebihan tablet/kapsul ke dalam wadah dan
ditutup sebelum membuka yang lain )
d. Tidak terdapat obat puyer yang telah terjadi Ya
e. Jumlah obat yang diberikan sesuai dengan jumlah yang tertulis Ya
pada resep
10 Cara penyerahan dan pemberian informasi a. Petugas kamar obat memanggil pasien dan menanyakan kembali Ya
nama pasien setelah dipanggil
b. Petugas kamar obat memberikan informasi nama obat, cara Ya
pemakaian, manfaat obat, apa yang dilakukan bila terdapat efek
samping obat
c. Petugas kamar obat meminta pasien untuk mengulang petunjuk Ya
yang telah diberikan kepada pasien
d. Petugas memisahkan setiap jenis obat dalam kemasan yang Ya
berbeda
e. Petugas kamar obat memberi etiket dan label pada kemasan Ya
dengan nama pasien, tanggal, cara pemakaian
PUSKESMAS KERTASEMAYA SASARAN MUTU No. Dokumen : MA-SM/PK/005 Hal : 4/8
C Manajemen Keuangan
1 Buku/catatan Administrasi Keuangan a. Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang masuk & uang keluar) ada
berdasarkan kegiatan dan sumber anggaran
b. Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar dalam buku kas ada
c. Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara ada
berkala
2 Loket Pendaftaran a. Kesesuaian pengeluaran karcis retribusi dengan jumlah uang hasil 100%
retribusi
b. Ketepatan jumlah penyetoran ke bendahara 100%
D Manajemen Ketenagaan
1 Daftar Urut Kepangkatan Membuat daftar / catatan kepegawaian petugas / Daftar Urutan ada
Kepangkatan (DUK) lengkap
2 Arsip Kepegawaian Ada arsip kepegawaian semua petugas (fc SK CPNS, PNS, SK ada
terakhir, ijazah pendidikan, SK Penugasan, DP3/SKP, KGB, Daftar
Tunjangan Keluarga, Biodata, surat Cuti, Kontrak honorer)
3 Struktur Organisasi Ada Struktur organisasi, uraian tugas dan jabatan. ada
4 Rencana Kerja Bulanan dan Tahunan Ada rencana kerja bulanan dan tahunan bagi seluruh petugas. ada
5 Pembinaan Kepegawaian Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan cara ada
penilaian DP3/SKP, pemberian penghargaan, kesejahteraan
petugas, dan pemberian sanksi
6 Data Kepegawaian Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan, Nakes, Non ada
Nakes, PNS, Non PNS, dan sesuai PP 32 Tahun1996 / sesuai format
rutin Jawa Barat
7 Kepegawaian Bidan Ada data keadaan dan kebutuhan Bidan di Desa ada
8 Kepegawaian Fungsional Daftar pejabat fungsional yang disusun per jenis tenaga, membuat ada
tugas pokok dan fungsi sesuai dengan profesi, membuat catatan
kegiatan harian, membuat DUPAK per semester, DUPAK
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
9 Data Fasilitas Kesehatan Ada data sarana pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya ada
10 Data Pendidikan Kesehatan Ada daftar Institusi Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah ada
kerjanya
E Manajemen Jamkesmas/JKN
1 Dokumen Jamkesmas/JKN a. Pengorganisasisan ada
b. Data Kepesertaan Program Jamkesmas/JKN ada
c. Data Keuangan Program Jamkesmas/JKN ada
d. Laporan bulanan Program Jamkesmas/JKN ada
e. Data rujukan Program Jamkesmas/JKN ada
f. DPA/RKA dan Rencana bulanan / POA Program Jamkesmas/JKN ada
PUSKESMAS KERTASEMAYA SASARAN MUTU No. Dokumen : MA-SM/PK/005 Hal : 5/8
VI KOORDINATOR PERAWATAN
1 Bad of Rest (BOR) Cakupan tempat tidur yang digunakan 75%
2 LOS Jumlah hari perawatan pasien 3
3 Asuhan Keperawatan Cakupan Asuhan Keperawatan Individu 100%
TARMUDI
NIP. 19701126 199103 1 004
NIP. 19701126 199103 1
004
SASARAN MUTU
No. Dokumen : MA-SM/PS/005
No. Revisi : 01
Pembuat : Tarno
PEDOMAN Tanggal Terbit : 13-04-2016
Unit Pemeriksa : Pokja Admen
Halaman : 1/8
UPTD
PUSKESMAS
TERISI
7 Lokakarya Triwulanan Di Pimpin Camat, dihadiri lintas sektor disdik, kesra, PKK, Agama
dan KB serta LS lainnya, membahas evaluasi kegiatan, masalah
kesehatan terkini, dibuat notulen dan daftar hadir.
8 Laporan LB 3 Terisi lengkap, dilaporkan setiap tanggal 2 bulan berikutnya, dibuat
penyajian data (Gizi, KIA, Imunisasi, P2M), ditandatangani pengelola
program SP3 dan Kepala Puskesmas
9 Laporan LB 4 Terisi lengkap, dilaporkan setiap tanggal 2 bulan berikutnya, dibuat
penyajian data (UKS, Promkes, Kes. Gigi, dll), ditandatangani
pengelola program SP3 dan Kepala Puskesmas
10 Laporan Tahunan LSD 1 Terisi lengkap, dilaporkan setiap tanggal 2 bulan berikutnya, dibuat
penyajian ketersediaan sarana dan fasilitas pelayanan,
ditandatangani pengelola SP3/Program dan Kepala Puskesmas
11 Laporan Tahunan LSD 2 Terisi lengkap, dilaporkan setiap tanggal 2 bulan berikutnya, dibuat
penyajian sumber daya manusia, ditandatangani pengelola
SP3/Program dan Kepala Puskesmas
12 Laporan Tahunan LSD 3 Terisi lengkap, dilaporkan setiap tanggal 2 bulan berikutnya, dibuat
penyajian ketersediaan alat kesehatan, ditandatangani pengelola
SP3/Program SP3 dan Kepala Puskesmas
13 Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) Diisi lengkap W1 dan atau W2 dilaporkan setiap hari senin, dibuat
penyajian data KLB atau Wabah, ditandatangani pengelola Program
dan Kepala Puskesmas.
UPTD PUSKESMAS TERISI SASARAN MUTU No. Dokumen : MA-SM/PS/005
4 Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat di a. Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan
gudang b. Tersedia kartu stok minimal, minimal 50% dari jumlah item obat
yang ada
c. Tersedia buku penerimaan obat
d. Tersedia rak penyimpanan atau pallet
e. Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan penerangan
5 Sarana / gudang obat a. Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang / tersedia ruang
yang cukup untuk bergerak
b. Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat dalam keadaan baik dan
tidak ada yang bocor
c. Jendela mempunyai teralis
d. Sarana / Gudang Obat selalu terkunci Kunci dipegang oleh satu
orang petugas
e. Bebas dari tikus, kecoa, dan tanda-tanda yang menunjukkan tikus
hidup di dalamnya
UPTD PUSKESMAS TERISI SASARAN MUTU No. Dokumen : MA-SM/PS/005
C Manajemen Keuangan
1 Buku/catatan Administrasi Keuangan a. Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang masuk & uang keluar)
berdasarkan kegiatan dan sumber anggaran
b. Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar dalam buku kas
c. Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara
berkala
2 Loket Pendaftaran a. Kesesuaian pengeluaran karcis retribusi dengan jumlah uang hasil
retribusi
b. Ketepatan jumlah penyetoran ke bendahara
D Manajemen Ketenagaan
1 Daftar Urut Kepangkatan Membuat daftar / catatan kepegawaian petugas / Daftar Urutan
Kepangkatan (DUK) lengkap
2 Arsip Kepegawaian Ada arsip kepegawaian semua petugas (fc SK CPNS, PNS, SK
terakhir, ijazah pendidikan, SK Penugasan, DP3/SKP, KGB, Daftar
Tunjangan Keluarga, Biodata, surat Cuti, Kontrak honorer)
3 Struktur Organisasi Ada Struktur organisasi, uraian tugas dan jabatan.
4 Rencana Kerja Bulanan dan Tahunan Ada rencana kerja bulanan dan tahunan bagi seluruh petugas.
5 Pembinaan Kepegawaian Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan cara
penilaian DP3/SKP, pemberian penghargaan, kesejahteraan
petugas, dan pemberian sanksi
6 Data Kepegawaian Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan, Nakes, Non
Nakes, PNS, Non PNS, dan sesuai PP 32 Tahun1996 / sesuai format
rutin Jawa Barat
9 Data Fasilitas Kesehatan Ada data sarana pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya
10 Data Pendidikan Kesehatan Ada daftar Institusi Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah
kerjanya
E Manajemen Jamkesmas/JKN
1 Dokumen Jamkesmas/JKN a. Pengorganisasisan
b. Data Kepesertaan Program Jamkesmas/JKN
c. Data Keuangan Program Jamkesmas/JKN
d. Laporan bulanan Program Jamkesmas/JKN
e. Data rujukan Program Jamkesmas/JKN
f. Rencana bulanan / POA Program Jamkesmas/JKN
UPTD PUSKESMAS TERISI SASARAN MUTU No. Dokumen : MA-SM/PS/005
VI KOORDINATOR PERAWATAN
1 Bad of Rest Cakupan tempat tidur yang digunakan
2 LOS Jumlah hari perawatan pasien
3 Asuhan Keperawatan Cakupan Asuhan Keperawatan Individu
Kertasemaya, ..................
KEPALA UPT PUSKESMAS KERTASEMAYA
TARMUDI
NIP. 19701126 199103 1 004
dr. Rosy Damayanti
NIP. 19720103 200604 2 012
10 org/bln
1 %/bln
10 mnt/ps
90 %/bln
95 %/bln
10 kali/bln
30 mnt
24 jam
5 mnt
SASARAN
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
Hal : 2/8
SASARAN
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
cukup
cukup
baik
ada
ada
Ya
Hal : 3/8
SASARAN
ada
ada
ada
Ya
Ya
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Hal : 4/8
SASARAN
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
100%
100%
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
Hal : 5/8
SASARAN
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
95%
90%
90%
90%
90%
85%
90%
100%
20%
20%
95%
75%
100%
100%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
100%
100%
100%
80%
85%
75%
20%
5%
80%
90%
95%
76%
65%
50%
Hal : 6/8
SASARAN
90%
80%
80%
45%
< 15%
5%
100%
90%
80%
90%
90%
80%
100%
100%
80%
90%
80%
1%
0,5%
0,84
3%
40%
60%
20%
80%
100%
100%
0.6%
100%
100%
100%
30%
90%
100%
30%
60%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
100%
4%
45%
80%
60%
100%
100%
100%
100%
100%
Hal : 7/8
SASARAN
100%
100%
100%
100%
100%
< 20 %
< 20 %
< 20 %
<3
< 10 %
100%
10%
10%
5%
80%
85%
85%
100%
80%
95%
90%
98%
95%
93%
90%
90%
98%
95%
93%
90%
98%
98%
98%
98%
10%
13%
100%
95%
95%
95%
100%
< 20%
<1%
<5%
100%
100%
Hal : 8/8
SASARAN
5%
100%
44%
55%
60%
100%
12%
95%
70%
75%
75%
66%
66%
55%
55%
65%
65%
75%
75%
65%
65%
60%
60%
100%
75%
3
100%
20%
20%
80%
20%
SISTEM MANAJEMEN MUTU
SASARAN PROGRAM
UPT
PUSKESMAS
Jl. Jenderal
KAB. CIREBONSudirman DesaDTP
BeberBEBER
Km 13 Cirebon, Telp. 0232-8895252 PUSKESMAS BEBER
e-mail:
Jl. Sunan Kalijaga No. pkmbeber@yahoo.com
7 Sumber Kode Pos: 45172 DINAS KESEHATAN
No. Dokumen : MA-SM/PS/005 No. Revisi : 0 Tgl. Terbit : 13/12/2014 Hal : 1/8
7 Lokakarya Triwulanan Di Pimpin Camat, dihadiri lintas sektor disdik, kesra, PKK, Agama ada
dan KB serta LS lainnya, membahas evaluasi kegiatan, masalah
kesehatan terkini, dibuat notulen dan daftar hadir.
8 Laporan LB 3 Terisi lengkap, dilaporkan setiap tanggal 2 bulan berikutnya, dibuat ada
penyajian data (Gizi, KIA, Imunisasi, P2M), ditandatangani pengelola
program SP3 dan Kepala Puskesmas
9 Laporan LB 4 Terisi lengkap, dilaporkan setiap tanggal 2 bulan berikutnya, dibuat ada
penyajian data (UKS, Promkes, Kes. Gigi, dll), ditandatangani
pengelola program SP3 dan Kepala Puskesmas
10 Laporan Tahunan LSD 1 Terisi lengkap, dilaporkan setiap tanggal 2 bulan berikutnya, dibuat ada
penyajian ketersediaan sarana dan fasilitas pelayanan,
ditandatangani pengelola SP3/Program dan Kepala Puskesmas
11 Laporan Tahunan LSD 2 Terisi lengkap, dilaporkan setiap tanggal 2 bulan berikutnya, dibuat ada
penyajian sumber daya manusia, ditandatangani pengelola
SP3/Program dan Kepala Puskesmas
12 Laporan Tahunan LSD 3 Terisi lengkap, dilaporkan setiap tanggal 2 bulan berikutnya, dibuat ada
penyajian ketersediaan alat kesehatan, ditandatangani pengelola
SP3/Program SP3 dan Kepala Puskesmas
13 Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) Diisi lengkap W1 dan atau W2 dilaporkan setiap hari senin, dibuat ada
penyajian data KLB atau Wabah, ditandatangani pengelola Program
dan Kepala Puskesmas.
No. Dokumen : MA-SM/PS/005 No. Revisi : 0 Tgl. Terbit : 13/12/2014 Hal : 2/8
15 Laporan Kegiatan Ada kesesuaian dengan output program, indikator keberhasilan ada
meliputi input, proses dan output, serta dibuat jadwal kegiatan dan
rencana tindak lanjut serta rekomendasi.
B Manajemen Alat dan Obat
1 Kegiatan Permintaan Obat a. Petugas puskesmas membuat permintaan obat menggunakan ada
form LPLPO
b. Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap ada
c. Puskesmas menetapkan stok optimum untuk setiap item obat ada
d. LPLPO ditandatangani kepala puskesmas, petugas puskesmas, ada
kepala GFK Kab. dan Kepala Dinas Kesehatan
e. LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun terakhir ada
2 Penerimaan Obat a. Ada petugas khusus di puskesmas yang bertugas menerima obat ada
b. Petugas selalu memeriksa kemasan dan bentuk fisik obat pada ada
saat penerimaan obat
c. Petugas memeriksa kesesuaian antara obat yang diterima dengan ada
item obat yang dikirim dan yang tercatat dalam LPLPO
d. Petugas memeriksa dan mencatat tanggal kadaluarsa obat ada
e. Petugas penerima mencatat dokumen penyerahan obat dalam ada
buku penerimaan obat
3 Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan a. Petugas menolak/tidak menerima obat yang kadaluarsa atau obat ada
kualitasnya rusak
b. Petugas menyimpan secara terpisah obat rusak/kadaluarsa ada
c. Terdapat buku catatan obat rusak dan kadaluarsa ada
d. Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat rusak/kadaluarsa ada
e. Terdapat kesesuaian antara obat rusak/kadaluarsa dengan catatan ada
4 Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat di a. Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan ada
gudang b. Tersedia kartu stok minimal, minimal 50% dari jumlah item obat ada
yang ada
c. Tersedia buku penerimaan obat ada
d. Tersedia rak penyimpanan atau pallet ada
e. Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan penerangan cukup
5 Sarana / gudang obat a. Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang / tersedia ruang cukup
yang cukup untuk bergerak
b. Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat dalam keadaan baik dan baik
tidak ada yang bocor
c. Jendela mempunyai teralis ada
d. Sarana / Gudang Obat selalu terkunci Kunci dipegang oleh satu ada
orang petugas
e. Bebas dari tikus, kecoa, dan tanda-tanda yang menunjukkan tikus Ya
hidup di dalamnya
No. Dokumen : MA-SM/PS/005 No. Revisi : 0 Tgl. Terbit : 13/12/2014 Hal : 3/8
7 Kepegawaian Bidan Ada data keadaan dan kebutuhan Bidan di Desa ada
8 Kepegawaian Fungsional Daftar pejabat fungsional yang disusun per jenis tenaga, membuat ada
tugas pokok dan fungsi sesuai dengan profesi, membuat catatan
kegiatan harian, membuat DUPAK per semester, DUPAK
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
9 Data Fasilitas Kesehatan Ada data sarana pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya ada
10 Data Pendidikan Kesehatan Ada daftar Institusi Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah ada
kerjanya
E Manajemen Jamkesmas/JKN
1 Dokumen Jamkesmas/JKN a. Pengorganisasisan ada
b. Data Kepesertaan Program Jamkesmas/JKN ada
c. Data Keuangan Program Jamkesmas/JKN ada
d. Laporan bulanan Program Jamkesmas/JKN ada
e. Data rujukan Program Jamkesmas/JKN ada
f. Rencana bulanan / POA Program Jamkesmas/JKN ada
No. Dokumen : MA-SM/PS/005 No. Revisi : 0 Tgl. Terbit : 13/12/2014 Hal : 5/8
KEPALA
SA 2016
POKJA I 96.3
POKJA II 76.2
POKJA III 78.6
cukup sangat
21 9
24 6
26 3
25 5
22 7
19 10
18 9
21 2
19 9
19 10
214 70
SISTEM MANAJEMEN MUTU
KEPALA
UPT PUSKESMAS DTP
KOORDINATOR
ADMINISTRASI/TATA USAHA
KEPALA
DINAS KESEHATAN
KEPALA
UPT PUSKESMAS DTP
Kepala
Puskesmas
Pembantu
SISTEM MANAJEMEN
LEGEND
AKSES MASUK PASIEN RUANGAN PELAYANAN KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER
KM/ KM/
TOILET
TOILET
06
POLI GIGI
R. PROMKES
07
08
R. LAB
Ke LT. 2 POJOK URO
R. LAKTASI
R. STAF-ADM. KLINIK
05
POLI LANSIA
SANITASI
& PTM
09 04
MTBS
R. OBAT POLI ANAK
PELAYANAN USG-IVA
UGD-PONED-RAWAT INAP
PENDAFTARAN
10 02
GUDANG
OBAT 01 POLI KIA 03
POLI UMUM IBU POLI P2M
PINTU MASUK
GEDUNG
R. TINDAKAN BERSALIN
2 BED
R. CUCI BILAS
R. STERILISASI
MEJA ADMIN
DAPUR R. DOKTER
MASUK
GEDUNG PONED
KORIDOR
R. JAGA PERAWAT
& ADMIN PERAWATAN
KM/WC
STAFF
TANGGA TURUN
KE BASEMEN
R. NIFAS KM/WC
3 BED
KM/WC
KM/WC
MASUK
GEDUNG PONED
AREA BASEMEN
DAPUR & R. CUCI TOWER AIR
KORIDOR LINEN
KM. PETUGAS
& ARSIP
KM/WC GUDANG
UMUM
TANGGA TURUN
KE BASEMEN