INSTRUMEN PENDAMPINGAN BAB VII.

Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat
diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus
diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam identifikasi
pasien.
Dokumen Rekomend
asi
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan untuk Dokumen regulasi yang perlu Dokumen lain yang perlu Rekam implementasi dan bukti
memenuhi persyaratan standar akreditasi disusun disiapkan lain yang perlu disiapkan

1. Tersedia prosedur SK Kepala Puskesmas tentang

pendaftaran.
2. Tersedia bagan alur
pendaftaran.
3. Petugas mengetahui dan Sosialisasi SOP pendaftaran pada petugas
mengikuti prosedur tersebut. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan
prosedur pendaftaran
4. Pelanggan mengetahui dan Sosialisasi prosedur pendaftaran pada
mengikuti alur yang ditetapkan. pasien. Penyediaan media informasi
pendaftaran
5. Terdapat cara mengetahui Survei pelanggan atau mekanisme lain
bahwa pelanggan puas terhadap (misalnya kotak saran, sms, dsb) untuk
proses pendaftaran. mengetahui kepuasan pelanggan, hasil
survei pelanggan
6. Terdapat tindak lanjut jika Pertemuan pembahasan terhadap hasil
pelanggan tidak puas survey dan complain pelanggan dan
pelaksanaan tindak lanjut
7. Keselamatan pelanggan Pelaksanaan pendaftaran dengan
terjamin di tempat pendaftaran. memperhatikan ketepatan identitas
pasien. Identifikasi di tempat
pendaftaran minimal dengan identifikasi
verbal, dengan menggunakan dua cara
identifikasi yang relative tidak berubah
Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai
dari pendaftaran sampai dengan
pemulangan dan rujukan)
SOP pendaftaran
Bagan alur pendaftaran
Bukti pelaksanaan sosialisasi,
bukti pelaksanaan monitoring
kepatuhan thd prosedur
pendaftaran
Papan alur pasien, brosur, Bukti pelaksanaan sosialisasi, .
leaflet, poster, dsb
Panduan/prosedur survey Hasil-hasil survey
pelanggan
Bukti pelaksanaan pertemuan
pembahasan hasil survey dan
complain pelanggan
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
SOP identifikasi pasien .
Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
Pokok Pikiran:
• Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien.
Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.

Elemen Penilaian
1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
2. Semua pihak yang membutuhkan
informasi pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat memperoleh informasi
lain tentang sarana pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain
yang dibutuhkan
Kegiatan yang perlu dilakukan
untuk memenuhi persyaratan standar
Evaluasi ttg penyampaian informasi
pendaftaran kepada pasien (evaluasi
dapat dilakukan melalui survey)
(Masukkan juga dalam survey:
pendapat pelanggan dalam hal
memperoleh informasi lain jika
dibutuhkan)
Dokumen
Regulasi yang Dokumen lain yang perlu Rekam implementasi dan bukti lain
rekomendasi
harus disiapkan yang perlu disiapkan
disiapkan
Media informasi di tempat
pendaftaran
Hasil evaluasi terhadap
penyampaian informasi di tempat
pendaftaran
SOP Brosur, leaflet, poster, ketersediaan
penyampaian informasi tentang sarana
informasi. pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan

4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai Proses pemberian informasi di Logbook (catatan) tanggapan
yang dibutuhkan ketika meminta informasi tempat pendaftaran. Evauasi petugas ketika diminta informasi
kepada petugas terhadap tanggapan petugas akan oleh pelanggan
permintaan infromasi Hasil evaluasi terhadap tanggapan
petugas atas permintaan informasi
5. Tersedia informasi tentang kerjasama Ketersediaan informasi tentang
dengan fasilitas rujukan lain fasilitas rujukan, MOU dengan
tempat rujukan
6. Tersedia informasi tentang bentuk Ketersediaan informasi tentang
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain bentuk kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain
Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan
keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas
bertanggung jawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggung jawab
mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
• Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan
prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka
melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan
kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
Kegiatan yang perlu Rekomenda
Dokumen
dilakukan si
Elemen Penilaian Regulasi yang perlu disusun untuk Dokumen lain yang perlu disiapkan Rekam implementasi dan
memenuhi standar bukti lain yang perlu
disiapkan.
1. Hak dan kewajiban Informasi tentang hak dan kewajiban
pasien/keluarga diinformasikan pasien/keluarga dalam bentuk flyer,
selama proses pendaftaran dengan papan pengumunan, poster, dsb(Catatan:
cara dan bahasa yang dipahami acuan UU No. 36/2009 tentang
oleh pasien dan/keluarga Kesehatan, UU No. 44/2009 tentang
Rumah Sakit
2. Hak dan kewajiban Sosialisasi hak dan kewajiban Bukti pelaksanaan
pasien/keluarga diperhatikan oleh pasien pada karyawan. sosialisasi
petugas selama proses pendaftaran Pelaksanaan penyampaian
informasi tentang hak dan
kewajiban pasien
3. Terdapat upaya agar Sosialisasi hak dan kewajban SOP penyampaian hak dan
pasien/keluarga dan petugas pasien. Penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien
memahami hak dan kewajiban kewajiban pasien pada saat dan petugas, bukti-bukti
masing-masing pasien mendaftar pelaksanaan penyampaian
informasi
4. Pendaftaran dilakukan oleh Persyaratan kompetensi petugas, pola
petugas yang terlatih dengan ketenagaan, dan kesesuaian terhadap
memperhatikan hak-hak pasien/ persyaratan kompetensi dan pola
keluarga pasien ketenagaan, pelatihan yang diikuti
5. Terdapat kriteria petugas yang Persyaratan kompetensi petugas
bertugas di ruang pendaftaran pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja dengan Proses pendaftaran pasien
efisien, ramah, dan responsif dilakukan dengan ramah,
terhadap kebutuhan pelanggan responsive, efisien
7. Terdapat mekanisme koordinasi Pelaksanaan koordinasi antar SOP koordinasi dan komunikasi
petugas di ruang pendaftaran unit antara pendaftaran dengan unit-unit
dengan unit lain/ unit terkait agar penunjang terkait (misal SOP rapat
pasien/ keluarga pasien antar unit kerja, SOP transfer
memperoleh pelayanan pasien)
8. Terdapat upaya Puskemas Sosialisasi hak dan kewajiban Bukti sosialisasi hak dan
memenuhi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien kewajiban pasien baik
pasien/keluarga, dan petugas (misal brosur, leaflet, poster) kepada pasien (misal
dalam proses pemberian pelayanan maupun karyawan (misal brosur, leaflet, poster)
di Puskesmas melalui rapat) maupun karyawan (misal
melalui rapat)
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang
ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam
upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di
rumah jika diperlukan.
Dokumen
rekomendas
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang perlu Rekam kegiatan dan bukti-
i
yang perlu disusun disiapkan bukti lain yang perlu disiapkan
1. Tersedia tahapan dan prosedur Sosialisasi SOP alur pelayanan pasien. SOP alur pelayanan pasien Bukti sosialisasi SOP alur
pelayanan klinis yang dipahami oleh Evaluasi pemahaman petugas tentang pelayanan. Hasil evaluasi
petugas alur pelayanan pemahaman petugas tentang
alur pelayanan
2. Sejak awal pasien/keluarga Pemberian informasi kepada SOP alur pelayanan pasien
memperoleh informasi dan paham pasien/keluarga tentang
terhadap tahapan dan prosedur pelayanan tahapan/proseudr pelayanan klinis
klinis
3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Brosur, papan pengumuman
Puskesmas berserta jadwal pelayanan tentang jenis dan jadwal
pelayanan
4. Terdapat kerjasama dengan sarana Kerjasama dengan fasilitas kesehatan Perjanjian kerja sama dengan Bukti-bukti pelaksanaan
kesehatan lain untuk menjamin lain untuk rujukan klinis, rujukan sarana kesehatan untuk rujukan rujukan.pelayanan klinis
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan diganostik, rujuakn konsultatif) klinis, rujukan diganostik, dan dengan fasiltas pelayanan
klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn rujukan konsultatif, kesehatan yang bekerjasama
konsultatif)
Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Pokok Pikiran:
• Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang dengan disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan
dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan
upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
 Fakta dan
Dokumen
Analisis
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk
Elemen Penilaian Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam kegiatan/bukti-bukti lain yang
memenuhi persyaratan
yang perlu disusun perlu disusun perlu disiapkan

1. Pimpinan dan staf Puskesmas Pertemuan untuk membahas hambatan Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil
mengidentifikasi hambatan bahasa, bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang identifikasi hambatan bahasa, budaya,
budaya, kebiasaan, dan penghalang yang sering terjadi dalam pelayanan dan bahasa, kebiasaan dan penghalang lain.
yang paling sering terjadi pada tindak lanjutnya
masyarakat yang dilayani
2. Ada upaya tindak lanjut untuk Pertemuan untuk membahas hambatan Bukti upaya tindak lanjut untuk
mengatasi atau membatasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang mengatasi jika ada pasien dengan
pada waktu pasien membutuhkan yang sering terjadi dalam pelayanan dan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan,
pelayanan di Puskesmas. tindak lanjutnya dan penghalang lain dalam pelayanan.
3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. Pelaksanaan upaya untuk mengatasi jika Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut
hambatan dalam pelayanan untuk mengatasi jika ada pasien dengan
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan,
dan penghalang lain dalam pelayanan.
Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Pokok Pikiran:
• Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di
Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan.
Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
• Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang memuat: isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh
dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktik, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten
dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Fakta dan
Dokumen
Kegiatan yang perlu dilakukan analisis
Elemen Penilaian untuk memenuhi persyaratan Dokumen sebagai regulasi yang Dokumen lain yang Rekam implementasi dan bukti
yang diminta oleh standar harus disiapkan untuk memenuhi perlu disusun lain yang perlu disiapkan
persyaratan standar
1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang SOP pengkajian awal klinis
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, (screening)
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Evaluasi kinerja dan Persyaratan kompetensi, pola Bukti hasil evaluasi/analisis
kompeten untuk melakukan kajian kompetensi tenaga klinis yang ketenagaan, dan kondisi kesesuaian tenaga yang ada
bekerja di puskesmas ketenagaan yang memberikan dengan persyaratan kompetensi
pelayanan klinis
3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada Monitoring kepatuhan pada SOP pelayanan Hasil monitoring kepatuhan
standar profesi dan standar asuhan SOP klinis/standar asuhan medis, SOP asuhan pada SOP Klinis/standar
keperawatan asuhan klinis
4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Pelaksanaan pelayanan tidak Dalam kebijakan pelayanan klinis Catatan rekam medis
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu melakukan pengulangan- agar tercantum keharusan praktisi menunjukkan tidak adanya
pengulangan yang tidak perlu klinis untuk tidak melakukan pengulangan yang tidak perlu.
(Dapat juga dilakukan audit pengulangan yang tidak perlu baik (bukti evaluasi/audit rekam
rekam medis oleh puskesmas dalam pemeriksaan penunjang medis untuk menganalisis
untuk menganalisis adanya maupun pemberian terapi. adanya pengulangan yang tidak
pengulangan yang tidak perlu, SOP pengkajian mencerminkan perlu)
dan jika ada dilakukan tindak pencegahan pengulangan yang
lanjut) tidak perlu
Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus mudah diakses oleh petugas yang
bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam
medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.
• Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluasinya.
• Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh karena itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian
penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis
atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.

Elemen Penilaian
1. Dilakukan identifikasi
informasi apa saja yang
dibutuhkan dalam pengkajian
dan harus dicatat dalam rekam
medis
Fakta dan
Dokumen
analisis
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk
Dokumen sebagai regulasi yang Dokumen lain yang perlu Rekam implementasi dan
memenuhi persyaratan standar
perlu disusun disiapkan bukti lain yang perlu
disiapkan
Pertemuan kesepakatan praktisi klinis Bukti pelaksanaan pertemuan
(dokter, perawat, bidan, praktisi dan kesepakatan isi rekam
kesehatan lain) untuk menyusun form medis
rekam medis (menyepakati informasi apa
yang perlu dituliskan dalam rekam
medis)
2. Informasi tersebut meliputi SOP kajian awal yang Isi rekam medis meliputi
informasi yang dibutuhkan untuk memuat informasi apa saja informasi untuk kajian medis,
kajian medis, kajian yang harus diperoleh kajian keperawatan, dan
keperawatan, dan kajian lain selama proses pengkajian kajian profesi kesehatan lain
yang diperlukan
3. Dilakukan koordinasi dengan Proses koordinasi dan komunikasi dalam Dalam kebijakan pelayanan Koordinasi dan komunikasi
petugas kesehatan yang lain pelayanan klinis baik pada waktu transfer klinis didalamnya harus ada dalam pelayanan tercatat
untuk menjamin perolehan dan maupun pergantian shift, maupun kebijakan koordinasi dan dalam rekam medis
pemanfaatan informasi tersebut pelaporan kasus dan instruksi tindakan komunikasi antar praktisi klinis)
secara tepat waktu sesuai dengan SOP, demikian juga SOP koordinasi dan komunikasi
koordinasi pada kasus yang memerlukan tentang informasi kajian kepada
penanganan terintegrasi petugas/unit terkait
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Pokok Pikiran:
• Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak,
atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain,
mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
• Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan
rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Dokumen
Kegiatan yang perlu dialukan untuk
Elemen Penilaian Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi dan bukti Fakta dan
memenuhi persyaratan standar
merupakan regulasi perlu disiapkan lainyang perlu disiapkan Analisis
1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Melaksanakan triase pada pelayanan gawat Pedoman/SOP Triase
melaksanakan proses triase untuk darurat
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih menggunakan Pelatihan triase untuk petugas IGD (dokter Bukti pelaksanaan pelatihan dan
kriteria ini. dan perawat yang melayani mempunyai bukti sertifikat kompetensi
kompetensi yang dipersyaratkan untuk petugas yang melayanai di gawat
melayani di unit gawat darurat darurat
3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi Prioritas pasien dilakukans esuai dengan
kebutuhan. triase
4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat Pelaksanaan stabilisasi pasien sebelum SOP rujukan pasien Bukti resume medis pasien yang
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan dirujuk. Proses komunikasi ke fasilitas emergensi (yang dirujuk yang menunjukkan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan rujukan yang menjadi tujuan rujukan memuat proses kondisi stabil pada saat dirujuk
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi stabilisasi, dan
memastikan kesiapan
tempat rujukan untuk
menerima rujukan)
Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis.
Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
Pokok Pikiran:
• Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri
dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Kegiatan yang perlu Dokumen
dilakukan untuk Dokumen sebagai regulasi yang harus disusun Dokumen lain yang Rekam implementasi dan bukti
Elemen Penilaian Fakta dan
memenuhi persyaratan perlu disiapkan lain yang perlu disiapkan
standar Analisis
1. Kajian dilakukan oleh tenaga Pelaksanaan kajian oleh Persyaratan kompetensi pratisi klinis yang Pola ketenagaan, dan Kelengkapan tanda
kesehatan yang profesional dan tenaga profesional sesuai melakukan kajian pasien kondisi ketenagaan tangan/paraf praktisi klinis
kompeten persyaratan yang memberikan yang melakukan pada rekam
pelayanan klinis. medis
2. Tersedia tim kesehatan antar Dalam SK Ka Puskesmas tentang kebijakan Bukti rekam medis pada kasus
profesi yang profesional untuk pelayanan klinis memuat :”jika diperlukan yang ditangani antar profesi
melakukan kajian jika diperlukan pananganan secara tim wajib dibentuk tim
penanganan secara tim kesehatan antar profesi”
SOP penangan kasus yang membutuhkan
penanganan secara tim antar profesi bila
dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan
kesehatan masyarakat/home care)
3. Terdapat kejelasan proses SOP pendelegasian wewenang klinis
pendelegasian wewenang secara
tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya)
4. Petugas yang diberi kewenangan Pelatihan bagi petugas Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan Bukti mengikuti
telah mengikuti pelatihan yang agar dapat diberi delegasi pemenuhannya untuk tenaga profesional yang pelatihan:sertifikat, kerangka
memadai, apabila tidak tersedia wewenang, sesuai dengan belum memenuhi persyaratan kompetensi, acuan pelatihan
tenaga kesehatan profesional yang persyaratan pelatihan yang
memenuhi persyaratan harus diikuti
Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Pokok Pikiran:
• Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian
harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan,
dan memberikan hasil yang akurat.
• Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
Dokumen
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk Dokumen sebagai regulasi yang perlu Dokumen lain yang perlu Rekam implementasi dan
Elemen Penilaian Fakta dan
memenuhi persyaratan disusun disiapkan bukti lain yang perlu
Analisis
disiapkan
1. Tersedia peralatan dan Evaluasi kelengkapan peralatan Daftar inventaris peralatan Bukti evaluasi kelengkapan
tempat pemeriksaan yang dibandingkan dengan standar klinis di Dokumen peralatan
memadai untuk melakukan eksternal: Standar peralatan
pengkajian awal pasien secara klinis di Puskesmas
paripurna Puskesmas
2. Ada jaminan kualitas Pelaksanaan pemeliharaan peralatan dan SOP pemeliharaan peralatan, SOP Jadual pemeliharaan, jadual Bukti pelaksanaan
terhadap peralatan di tempat kalibrasi sesuai SOP dan jadwal sterilisasi peralatan yang perlu kalibrasi pemeliharaan alat dan
pelayanan disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat kalibrasi
3. Peralatan dan sarana Pelaksanaan pemeliharaan sarana SOP pemeliharaan sarana (gedung), Bukti pelaksanaan
pelayanan yang digunakan (gedung) dan peralatan. Pelaksanaan jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi pemeliharaan sarana, dan
menjamin keamanan pasien sterilisasi sesuai dengan SOP. peralatan yang perlu disterilkan. peralatan.
dan petugas Pengecekan kuman pada alat yang telah Kebijakan pemeliharaan sarana dan Bukti pengecekan peralatan
disterilisasi. Tidak menggunakan ulang peralatan, dan kebijakan menjamin yang telah disterilisasi.
peralatan disposable. Monitoring tidak keamanan peralatan yang digunakan Bukti monitoring penggunaan
terjadinya reuse peralatan dispossable termasuk tidak boleh menggunakan peralatan disposable
ulang (reuse) peralatan yang
disposable.
Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan
pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Pokok Pikiran:
• Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai
dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien
dan standar pelayanan klinis.
Dokumen
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk Dokumen sebagai regulasi yang perlu Dokumen lain Rekam kegiatan dan bukti
Elemen Penilaian Fakta dan
memenuhi persyaratan standar disusun yang perlu kegiatan lain yang perlu
analissi
disusun disiapkan
1. Terdapat kebijakan dan prosedur
yang jelas untuk menyusun
rencana layanan medis dan rencana
layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
2. Setiap petugas yang terkait
dalam pelayanan klinis mengetahui
kebijakan dan prosedur tersebut
serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian
pelaksanaan rencana terapi
dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur
4. Dilakukan tindak lanjut jika
terjadi ketidaksesuaian antara
rencana layanan dengan kebijakan
dan prosedur
5. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan dan hasil tindak
lanjut.
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis yang
akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
Elemen Penilaian
1. Petugas kesehatan dan/atau tim
kesehatan melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan
2. Rencana layanan disusun untuk
setiap pasien dengan kejelasan
tujuan yang ingin dicapai
Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan
klinis, dan prosedur penyusunan
rencana layanan medis, dan layanan
terpadu
Pelaksanaan evaluasi layanan klinis
(audit klinis)
Pelaksanaan tindak lanjut hasil
evaluasi/audit klinis
Evaluasi terhadap pelaksanaan dan
hasil tindak lanjut evaluasi/audit klinis
Kegiatan yang perlu dilakukan
untuk memenuhi persyaratan standar
Proses penyusunan rencana layanan:
apakah melibatkan pasien,
menjelaskan, menerima reaksi
pasien, memutuskan bersama pasien
Penyusunan rencana layanan untuk
semua pasien (Pelaksanaan SOAP)
Kebijakan pelayanan klinis
memuat Kebijakan penyusunan rencana
layanan.
SOP penyusunan rencana layanan medis.
SOP penyusunan rencana layanan terpadu
jika diperlukan penanganan secara tim.
SOP audit klinis
Dokumen
Dokumen sebagai regulasi yang perlu
disusun
.
Bukti pelaksanaan sosialisasi
Bukti evaluasi kesesuaian
layanan klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan (bukti
pelaksanaan audit klinis)
Bukti tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi/audit klinis
Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan tindak lanjut
Dokumen lain yang Rekam implementasi dan
Fakta dan
perlu disiapkan bukti lain yang perlu
analisis
disiapkan
Bukti SOAP pada rekam
medis
3. Penyusunan rencana layanan
tersebut mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien
4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien
diperbolehkan untuk memilih
tenaga/ profesi kesehatan
Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
Pokok Pikiran:
• Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien
dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Elemen Penilaian
1. Layanan dilakukan secara
paripurna untuk mencapai hasil yang
diinginkan oleh tenaga kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
2. Rencana layanan tersebut disusun
dengan tahapan waktu yang jelas
3. Rencana layanan tersebut
dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin terjadi pada
pasien dipertimbangkan sejak awal
dalam menyusun rencana layanan
5. Efek samping dan risiko
pengobatan diinformasikan
6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam
medis
Proses penyusunan rencana layanan
mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
Kegiatan yang perlu dilakukan
untuk memenuhi persyaratan
standar
Pelaksanaan layanan klinis
dilakukans ecara paripurna dan
terpadu untuk kasus yang perlu
penanganan tim
Penyusunan layanan terpadu
sesuai rencana layanan
Pelaksanaan layanan terpadu
sesuai rencana yang disusun
Pelaksanaan identifikasi risiko
pada saat kajian pasien
Penyampaian informasi tentang
efek samping dan risiko
pengobatan
Pendokumentasian rencana
layanan terpadu
.Dalam kebijakan pelayanan klinis memuat
bagaimana proses penyusunan rencana
layanan dilakukan dengan
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
kewajiban pasien yang di dalamnya
memuat hak untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan
Dokumen
Dokumen sebagai regulasi yang perlu
disusun
perlu disusun
SOP layanan terpadu
Kebijakan pelayanan klinis juga
menyebutkan kewajiban melakukan
identifikasi risiko yang mungkin
terjadi pada pasien (misalnya risiko
jatuh, resiko alergi obat, dsb)
SOP penyampaian informasi tentang
efek samping dan risiko pengobatan
Form kajian kebutuhan Bukti kajian kebutuhan
biologis, psikologis, biologis, psikologis, social,
social, spiritual, dan spiritual, dan tata nilai
tata nilai dalam rekam dalam rekam medis pasien
medis pasien
Dokumen Rekam implementasi dan bukti lain yang
Fakta dan
lain yang perlu disiapkan
analisis
Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin
praktisi klinis yang terkait dalam rekam
medis
Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai
dengan berbagai disiplin praktisi klinis yang
terkait dalam rekam medis
Bukti identifikasi risiko pada saat kajian
pasien
Bukti catatan risiko pengobatan dalam
rekam medis
Dokumentasi dalam Rekam medis
7. Rencana layanan yang disusun Pelaksanaan Pendidikan pasien Kebijakan pelayanan pasien juga berisi Bukti catatan pendidikan pasien pada
juga memuat pendidikan/penyuluhan mewajibkan dilakukan rekam medis
pasien. pendidikan/penyuluhan pasien.
SOP pendidikan/penyuluhan pasien
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Pokok Pikiran:
• Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent/informed choice. Untuk
menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan
persetujuan.
• lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau
pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
• Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan
secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana
Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
Dokumen
Kegiatan yang perlu dilakukan agar Dokumen sebagai regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi dan bukti lain Fakta dan
Elemen Penilaian
memenuhi persyaratan standar yang perlu disusun perlu disusun yang perlu disiapkan analisis
1. Pasien/keluarga pasien memperoleh Pemberian informasi tentang tindakan SOP informed consent Bukti pelaksanaan informes
informasi mengenai tindakan medis/pengobatan yang berisiko consent
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan
2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Form informed
medis/pengobatan tertentu yang berisiko consent
3. Tersedia prosedur untuk memperoleh SOP informed consent
persetujuan tersebut
4. Pelaksanaan informed consent Pendokumentasian informed consent Dokumen bukti pelaksanaan
didokumentasikan. pada rekam medis informed consent pada rekam medis
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Evaluasi terhadap pelaksanaan SOP evaluasi informed Bukti evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent. informed consent dan tindak lanjutnya consent, hasil evaluasi, terhadap pelaksanaan informed
tindak lanjut consent
Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Pokok Pikiran:
• Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan
harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan untuk Dokumen
 memenuhi persyaratan standar Dokumen sebagai regulasi Dokumen lain Rekam implementasi
Fakta dan
yang perlu disusun yang perlu dan bukti lain yang
analisis
disiapkan perlu disiapkan
1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring SOP rujukan
fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan Proses rujukan ke sarana kesehatan lain SOP rujukan Catatan rujukan pada
pasien untuk menjamin kelangsungan layanan rekam medis
3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga Pelaksanaan prosedur persiapan pasien SOP persiapan pasien
pasien untuk dirujuk rujukan rujukan
4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang Komunikasi dengan fasilitas kesehatan SOP rujukan
menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan sasaran rujukan
fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.
Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien
meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta
kapan rujukan harus dilakukan.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Elemen Penilaian dilakukan untuk memenuhi Dokumen sebagai regulasi yang perlu Dokumen lain yang perlu Rekam implementasi dan
Fakta dan
persyaratan disusun disiapkan bukti lain yang perlu
analisis
disusun
1. Informasi tentang rujukan disampaikan Pelaksanaan pemberian SOP rujukan Bukti catatan rujukan
dengan cara yang mudah dipahami oleh informasi tentang rujukan dalam rekam medis
pasien/keluarga pasien pada pasien
2. Informasi tersebut mencakup alasan SOP rujukan memuat Isi informasi Bukti catatan rujukan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan: alas an rujukan, sarana yang dalam rekam medis
rujukan harus dilakukan dituju, kapan harus dilakukan
3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Kerjasama dengan sarana Perjanjian Kerja Sama dengan
kesehatan lain untuk menjamin kesehatan rujukan fasilitas kesehatan rujukan
kelangsungan asuhan
Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien
Pokok Pikiran:
• Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan
bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Kegiatan yang perlu Dokumen sebagai regulasi yang perlu disusun Dokumen lain Rekam kegiatan dan bukti
Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk yang perlu lain yang perlu disiapkan
analisis
memenuhi disiapkan
 persyaratan

1. Informasi klinis pasien atau resume klinis Pembuatan resume SOP rujukan . Resume klinis pada rekam
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan klinis untuk pasien medis pasien yang dirujuk
penerima rujukan bersama pasien. yang dirujuk
2. Resume klinis memuat kondisi pasien. Dalam SOP rujukan memuat pembuatan resume
klinis da nisi resume klinis yang berisi kondisi
pasien, prosedur dan tindakan yang telah dilakukan,
dan kebutuhan pasien akan tindak lanjut
3. Resume klinis memuat prosedur dan Dalam SOP rujukan memuat pembuatan resume
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan klinis da nisi resume klinis yang berisi kondisi
pasien, prosedur dan tindakan yang telah dilakukan,
dan kebutuhan pasien akan tindak lanjut
4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Dalam SOP rujukan memuat pembuatan resume
akan pelayanan lebih lanjut klinis da nisi resume klinis yang berisi kondisi
pasien, prosedur dan tindakan yang telah dilakukan,
dan kebutuhan pasien akan tindak lanjut
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Pokok Pikiran:
• Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien koma yang membutuhkan
pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang
mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Fakta dan
Kegiatan yang perlu Dokumen
analisis
Elemen Penilaian dilakukan untuk Dokumen sebagai regulasi yang Dokumen lain yang perlu Rekam kegiatan dan bukti lain yang perlu
memenuhi persyaratan perlu disusun disiapkan disiapkan

1. Selama proses rujukan secara Monitoring pasien SOP rujukan Bukti dilakukannya monitoring pasien
langsung semua pasien selalu dimonitor selama proses rujukan Form monitoring pasien selama proses rujukan yang dimasukkan
oleh staf yang kompeten. selama proses rujukan dalam rekam medis pasien
2. Kompetensi staf yang melakukan Persyaratan kompetensi petugas
monitor sesuai dengan kondisi pasien. yang mendampingi pasien ketika
dirujuk untuk melakukan
monitoring kondisi pasien selama
pelaksanaan rujukan
Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Pokok Pikiran:
• Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan tentang rencana layanan yang akan diberikan,
dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan
kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin
kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
• Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku, algoritme, contoh: tata laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Dokumen
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk Dokumen sebagai regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi dan bukti
Elemen Penilaian Fakta dan
memenuhi persyaratan standar yang perlu disusun perlu disiapkan lain yang perlu disiapkan analisis
1. Tersedia pedoman dan prosedur Pedoman/panduan pelayanan Referensi untuk
pelayanan klinis klinis menyusun
SOP Pelayanan klinis pedoman/panduan
pelayanan klinis
2. Penyusunan dan penerapan rencana Proses penyusunan dan penerapan rencana Hasil-hasil audit klinis
layanan mengacu pada pedoman dan layanan dilaksanakan sesuai
prosedur yang berlaku pedoman/SOP.
Audit klinis untuk menilai kesesuaian
asuhan dengan panduan/SOP klinis
3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan Proses pelaksanaan layanan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku panduan/SOP
4. Layanan diberikan sesuai dengan Proses pelaksanaan layanan sesuai rencana
rencana layanan layanan
5. Layanan yang diberikan kepada pasien Pendokumentasian rencana dan
didokumentasikan pelaksanaan layanan klinis dalam
rekam medis
6. Perubahan rencana layanan dilakukan Perubahan rencana dan pelaksanaan Catatan dalam rekam medis
berdasarkan perkembangan pasien. layanan sesuai perkembangan pasien tentang perkembangan pasien,
perubahanrencana layanan, dan
pelaksanaan layanan
7. Perubahan tersebut dicatat dalam Pencatatan perubahan rencana dalam Kelengkapan Catatan dalam
rekam medis rekam medis rekam medis tentang
perkembangan pasien, perubahan
rencana layanan, dan
pelaksanaan layanan
8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang dituangkan dalam
informed consent.
Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
Pokok Pikiran:
• Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan pasien gawat darurat 24 jam
• Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai dengan panduan dari Kementerian
Kesehatan.
Elemen Penilaian
1. Kasus-kasus gawat darurat
dan/atau berisiko tinggi yang biasa
terjadi diidentifikasi
2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat
(emergensi)
3. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat darurat 24
jam
5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Pemberian informasi pada pasien/keluarga Lembar/formulir Bukti pelaksanaan informed
sebelum memberikan persetujuan tindakan informed consnet consent
(informed consent)
Dokumen
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk Dokumen sebagai regulasi yang perlu Dokumen lain yang Rekam implementasi dan
Fakta dan
memenuhi persyaratan standar disusun perlu disiapkan bukti lain yan gperlu
analisis
disiapkan
Praktisi klinis bersama-sama Daftar kasus-kasus Bukti pelaksanaan
mengidentifikasi kasus-kasus gawat gawat darurat/berisiko pertemuan untuk
darurat dan/atau berisiko tinggi yang tinggi yang biasa mengidentifikasi kasus-kasus
biasa terjadi ditangani gawat darurat dan berisiko
tinggi
Kebijakan pelayanan klinis memuat
kebijakan tentang penanganan pasien
gawat darurat,
SOP penanganan pasien gawat darurat
Kebijakan pelayanan klinis memuat
kebijakan tentang penanganan pasien
berisiko tinggi.
SOP penanganan pasien berisiko tinggi
Merintis dan melaksanakan kerjasama MOU kerjasama
dengan sarana kesehatan lain untuk
pelayanan gawat darurat, jika
puskesmas tidak menyediakan
pelayanan gawat darurat 24 jam
Pelaksanaan Kewaspadaan Panduan, SOP Kewaspadaan Universal Dokumen eksternal
Universal/pengendalian infeksi sebagai acuan:
Panduan Kewaspadaan
Universal
Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Pokok Pikiran:
• Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas.

Kegiatan yang perlu Dokumen

dilakukan untuk Dokumen regulasi yang harus disusun Dokumen lain yang Rekam implementasi dan bukti
Elemen Penilaian Fakta dan
memenuhi persyaratan perlu disiapkan lain yang perlu disiapkan
standar analisis
1. Penanganan, penggunaan dan pemberian SK Kepala Puskesmas dan SOP
obat/cairan intravena diarahkan oleh penggunaan dan pemberian obat
kebijakan dan prosedur yang baku dan/atau cairan intravena
2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai Pelaksanaan pemberian Rekam medis pasien: Hasil audit
kebijakan dan prosedur obat/cairan intravena. pencatatan pemberian
Audit pemberian cairan obat/cairan intravena
intravena
Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan.
Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah:
indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Dokumen
Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen regulasi yang perlu Dokumen lain yang perlu Rekam implementasi
Elemen Penilaian Fakta dan
untuk memenuhi standar disusun disiapkan dan bukti lain yang
analisis
perlu disiapkan
1. Ditetapkan indikator untuk memantau Ketetapan tentang indikator klinis
dan menilai pelaksanaan layanan klinis. yang digunakan untuk pemantauan
dan evaluasi layanan klinis
2. Pemantauan dan penilaian terhadap Pelaksanaan pemantauan dan
layanan klinis dilakukan secara kuantitatif penilaian dengan menggunakan
maupun kualitatif indikator yang ditetapkan
3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Data hasil monitoring dan
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil evaluasi
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis terhadap indikator Proses analisis pencapaian Data analisis hasil
yang dikumpulkan indikator monitoring dan evaluasi
terhadap capaian indicator
kinerja
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut hasil monitoring dan Bukti tindak lanjut terhadap
analisis tersebut untuk perbaikan layanan evaluasi capaian kinerja yang
klinis relative lebih rencah

Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Pokok Pikiran:
• Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses
pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut
untuk perbaikan.
Dokumen
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain Rekam implementasi dan Fakta dan
bukti lain analisis
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan dan SOP
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga identifikasi keluhan
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien dan penanganan
pasien selama pelaksanaan asuhan keluhan
2. Tersedia prosedur untuk menangani SOP penanganan dan
dan menindaklanjuti keluhan tersebut tindak lanjut keluhan
3. Keluhan pasien/keluarga pasien Pelaksanaan identifikasi dan Hasil identifikasi keluhan, analisis Bukti identifikasi keluhan,
ditindaklanjuti tindak lanjut terhadap keluhan dan tindak lanjut analisis dan tindak lanjut
pasien
4. Dilakukan dokumentasi tentang Dokumentasi hasil identifikasi, Bukti dokumentasi keluhan,
keluhan dan tindak lanjut keluhan analisis, dan tindak lanjut keluhan analisis, dan tindak lanjut
pasien/keluarga pasien.
Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Pokok Pikiran:
• Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya
pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Dokumen
Kegiatan yang Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam Fakta dan
Elemen Penilaian
perlu dilakukan perlu disiapkan implementasi dan analisis
bukti lain
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis juga
prosedur untuk menghindari memuat kewajiban untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu,
pengulangan yang tidak perlu antara lain melalui: penulisan lengkap dalam rekam medis: semua
dalam pelaksanaan layanan pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang
diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan petugas kesehatan
lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang
tidak perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter
yang bersangkutan.
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis juga memuat
prosedur untuk menjamin kewajiban untuk menjamin kesinambungan dalam pelayanan.
kesinambungan pelayanan SOP layanan klinis yang berisi alur pelayanan klinis, pemeriksaan
penunjang, pengobatan/tindakan dan rujukan yang menjamin
kesinambungan layanan
3. Layanan klinis dan pelayanan Melakukan
penunjang yang dibutuhkan integrasi
dipadukan dengan baik, sehingga (keterpaduan)
tidak terjadi pengulangan yang dalam pelayanan
tidak perlu. klinis dan
penunjang
sehingga tidak
terjadi
pengulangan yang
tidak perlu
Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan
untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pokok Pikiran:
• Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau
pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
• Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan
dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.

Dokumen
Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian Dokumen sebagai regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi dan bukti
dilakukan analisis
perlu disiapkan lain
1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak
mereka untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan.
Pelaksanaan pemberian
informasi tentang hak
menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan Form penyampaian Bukti pelaksanaan
kewajiban pasien yang didalamnya memuat hak informasi jika menolak pemberitahuan hak pasien yang
untuk menolak atau tidak melanjutkan atau tidak melanjutkan antara lain untuk menolak atau
pengobatan. SOP tentang penolakan pasien pengobatan dan form tidak melanjutkan pegobatan
untuk menolak atau tidak melanjutkan penolakan atau tidak Bukti pengisian form informasi
pengobatan. Dalam kebijakan tersebut juga melanjutkan pengobatan dan form penolakan jika menolak
harus memuat informasi tentang konsekuensi atau tidak melanjutkan
dan tanggung jawab jika menolak atau tidak pengobatan
melanjutkan pengobatan

2. Petugas pemberi pelayanan Jika ada pasien yang

memberitahukan pasien dan menolak untuk melanjutkan
keluarganya tentang pengobatan, maka petugas
konsekuensi dari keputusan memberikan informasi
mereka. tentang konsekuensi dan
tanggung jawab terkait
dengan keputusan untuk
menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan
3. Petugas pemberi pelayanan Sda
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.
4. Petugas pemberi pelayanan Pelaksanaan pemberian Bukti pelaksanaan pemberian
memberitahukan pasien dan informasi tentang informasi tentang tersedianya
keluarganya tentang tersedianya alternatif alternative pelayanan dan
tersedianya alternatif pelayanan pelayanan dan pengobatan pengobatan
dan pengobatan.
Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan
kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor
yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di
Puskesmas.
• Kebijakan dan prosedur memuat: o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi 
• Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi
o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Dokumen
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain Rekam implementasi dan bukti lain Fakta
yang perlu dan
disiapkan analisis
1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan SK tentang jenis-jenis sedasi
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas yang dapat dilakukan di
Puskesmas.
2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi SK tentang tenaga kesehatan
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang yang mempunyai kewenangan
kompeten melakukan sedasi
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi Pelaksanaaan anestesi local dan sedasi Kebijakan dan SOP pemberian Catatan dalam rekam medis tentang
dipandu dengan kebijakan dan prosedur anestesi lokal dan sedasi di anestesi local dan sedasi yang
yang jelas Puskesmas diberikan dan proses monitoringnya

4. Selama pemberian anestesi lokal dan Monitoring pasien selama pemberian Chek list/form Bukti pelaksanaan monitoring status
sedasi petugas melakukan monitoring anestesi lokal dan sedasi montioring fisiologi pasien selama pemberian
status fisiologi pasien anestesi lokal dan sedasi
5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik Pencatatan pemberian anestesi lokal dan Bukti pencatatan dalam rekam medis
anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam sedasi dan teknik pemberian anestesi lokal
rekam medis pasien dan sedasi dalam rekam medis
Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan
kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor
yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Dokumen
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain Rekam implementasi dan bukti
Elemen Penilaian Fakta dan
dilakukan yang perlu lain
analisis
disiapkan
1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan Proses kajian sebelum Catatan pada rekam medis yang
pembedahan minor melakukan kajian sebelum melakukan tindakan membuktikan pelaksanaan kajian
melaksanakan pembedahan pembedahan sebelum dilaukan pembedahan.
2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan Penyusunan rencana SOP tindakan pembedahan
pembedahan minor merencanakan asuhan pembedahan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.
3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan Penjelasan pada pasien SOP tindakan pembedahan
pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat, sebelum melakukan
komplikasi potensial, dan alternatif kepada pembedahan
pasien/keluarga pasien
4. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan Pelaksanaan informed SOP informed consent
persetujuan dari pasien/keluarga pasien consent
5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang Pelaksanaan SOP tindakan pembedahan
ditetapkan pembedahan
6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam Pencatatan laporan Bukti catatan operasi dan anestesi
medis operasi pada rekam medis
7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus Monitoring status SOP tindakan pembedahan, Bukti catatan monitoring status
selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan fisiologis pasien yang didalamnya juga memuat fisiologis pasien pada saat dan
dalam rekam medis kegiatan monitoring pada waktu sesudah pembadahan dan anestesi
pembedahan maupun pemberian
anestesi atau sedasi
Check list monitoring status
fisiologis pasien
Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan
Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
Pokok Pikiran:
• Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang
terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada
pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi
interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
Kegiatan yang perlu Dokumen
Elemen Penilaian dilakuak Dokumen regulasi Dokumen lain yang perlu Rekam implementasi dan Fakta dan
disiapkan bukti lain analisis
1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Penyusunan dan Kebijakan pelayanan klinis Bukti catatan dalam rekam
mencakup aspek penyuluhan kesehatan Pelaksanaan asuhan memuat kewajiban untuk medis
pasien/keluarga pasien termasuk didalamnya penyuluhan dan pendidikan
penyuluhan pada pasien pasien.
dan keluarga SOP dan bukti pelaksanaan
pendidikan/penyuluhan pada
pasien
2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Panduan penyuluhan pada pasien
mencakup informasi mengenai penyakit, Materi pendidikan/ penyuluhan
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika pada pasien, catatan pendidikan/
di Puskesmas dan PHBS. penyuluhan pada pasien pada
rekam medis
3. Tersedia metode dan media Pelaksanaan Panduan penyuluhan pada pasien. Bukti pencatatan edukasi
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien edukasi/penyuluhan Media pendidikan/ penyuluhan pasien/keluarga
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi pasien pada pasien, catatan pendidikan/
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang penyuluhan pada pasien pada
tidak bisa membaca rekam medis penyuluhan
4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas Penilaian efektivitas Hasil evaluasi terhadap
penyampaian informasi kepada pendidikan/ penyuluhan efektivitas penyampaian
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat pada pasien, catatan informasi/edukasi pada
berperan aktif dalam proses layanan dan pendidikan/ penyuluhan pasien
memahami konsekuensi layanan yang pada pasien pada rekam
diberikan medis
Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
Pokok Pikiran:
• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu disediakan secra regular, sesuai dengan rencana
asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
• Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
• Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan,
termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.
Fakta dan
Dokumen
analisis
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain Rekam
implementasi dan
bukti lain
1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien Penyediaan makanan bagi SOP pemesanan, penyiapan, distribusi
tersedia secara reguler pasien dan pemberian makanan pada pasien
rawat inap
2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, Pemesanan makanan untuk SOP pemesanan, penyiapan, distribusi
makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua pasien rawat inap dan pemberian makanan pada pasien
pasien rawat inap. rawat inap
3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi Penyusunan rencana asuhan SOP pemesanan, penyiapan, distribusi
dan kebutuhan pasien gizi pasien rawat inap dan pemberian makanan pada pasien
rawat inap
4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka Petugas gizi menawarkan menu Variasi pilihan makanan,
makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi pilihan Daftar menu
dan kebutuhan pasien
5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang Edukasi pada keluarga tentang SOP pemberian edukasi bila keluarga
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut pembatasan diet pasien menyediakan makanan
menyediakan makanan bagi pasien.
Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan perundangan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
• Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan peraturan perundang-undang dan praktik
terkini yang dapat diterima.
• Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan
produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.
Dokumen
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi rekomenda
perlu disiapkan & bukti lain si
1. Makanan disiapkan dengan cara yang Proses penyiapan dan distribusi SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan
baku mengurangi risiko kontaminasi makanan mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap
dan pembusukan kontaminsasi dan pembusukan
2. Makanan disimpan dengan cara yang Proses penyimpanan makanan dan SOP penyimpanan makanan dan bahan makanan
baku mengurangi risiko kontaminasi bahan makanan mencerminkan upaya mengurangi risko terhadap
dan pembusukan kontaminasi dan pembusukan
3. Distribusi makanan secara tepat Distribusi makanan, ketepatan Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan
waktu, dan memenuhi permintaan waktu distribusi makanan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
dan/atau kebutuhan khusus
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Pokok Pikiran:
• Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi.
Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan terapi
gizi.
Dokumen
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen Lain dan bukti Rekam implementasi dan bukti Fakta dan
lain yang perlu disiapkan lain analisis
1. Pasien yang pada kajian awal berada pada Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien SOP asuhan gizi
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. dengan risiko nutrisi
2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk Komunikasi dan koordinasi dalam SOP asuhan gizi
merencanakan, memberikan dan memonitor pemberian nutrisi pada pasien dengan
pemberian asuhan gizi risiko nutrisi
3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Pelaksanaan monitoring respons pasien
dimonitor terhadap terapi gizi
4. Respons pasien terhadap asuhan gizi Pencatatan respons pasien
dicatat dalam rekam medis terhadap asuhan gizi dalam
rekam medis

**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan yang perlu dilakukan pada saat pemulangan.
Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas kesehatan tersebut.
• Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu dilakukan tindak lanjut terhadap pasien melalui proses
kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak lanjut dari sarana kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan
• Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut
dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga
Dokumen
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain Rekam implementasi dan bukti
Fakta dan
yang perlu lain
analisis
disiapkan
1. Tersedia prosedur pemulangan SOP pemulangan pasien dan tindak
dan/tindak lanjut pasien lanjut pasien
2. Ada penanggung jawab dalam Kebijakan pelayanan klinis juga memuat
pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak siapa yang berhak/bertanggung jawab
lanjut tersebut untuk memulangkan pasien
3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Pelaksanaan pemulangan dan Kriteria pemulangan pasien dan tindak
menetapkan saat pemulangan dan/tindak tindak lanjut sesuai kreiteria lanjut
lanjut pasien yang diteapkan
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan Tindak lanjut terhadap umpan SOP tindak lanjut terhadap umpan balik Bukti umpan balik pasien dari
balik pada pasien yang dirujuk kembali balik pasien yang dirujuk dari sarana kesehatan rujukan yang sarana kesehatan lain, dan bukti
sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan kembali merujuk balik tindak lanjut yang dicatat dalam
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan rekam medis pasien
yang merujuk balik.
5. Tersedia prosedur dan alternatif Penyampaian alternative SOP alternatif penanganan pasien yang Bukti penyampaian informasi
penanganan bagi pasien yang memerlukan pelayanan pada pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak tentang alternative pelayanan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak perlu dirujuk tetapi tidak mungkin dilakukan pada pasien yang semestinya
mungkin dilakukan mungkin dirujuk dirujuk tatapi tidak mungkin
dirujuk
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap
Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
Pokok Pikiran:
• Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu
dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Dokumen
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain Rekam implementasi dan bukti lain
Fakta dan
yang perlu
analisis
disiapkan
1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak Pemberian informasi tentang SOP pemulangan pasien Bukti pemberian informasi tentang
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada tindak lanjut layanan pada saat dan tindak lanjut pasien, tindak lanjut layanan pada saat
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau pemulangan atau rujukan SOP rujukan pemulangan atau rujuak
jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang
lain
2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang Melakukan pengecekan dengan Bukti bahwa pasien paham tentang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien menanyakan pada pasien informasi yang diberikan (dapat
tentanginformasi yang diberikan berupa paraf pada form informasi
yang disampaikan)
3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur Evaluasi terhadap prosedur SOP evaluasi terhadap Bukti evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan penyampaian informasi tersebut penyampaian informasi, perawat prosedur penyampaian
informasi,
Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Pokok Pikiran:
• Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat
pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen


1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan
pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas
kompeten yang mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama proses rujukan.
2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan
3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP
rujukan
4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien
Dokumen regulasi Dokumen lain Rekam implementasi dan bukti
Fakta dan
yang perlu lain
analisis
disiapkan
Identifikasi kebutuhan dan pilihan SOP identifikasi kebutuhan
pasien selama proses rujukan meliputi pasien selama proses rujukan,
sebagaimana disebut pada EP 1 antara lain tranportasi rujukan
Pemberian informasi tentang SOP rujukan Form rujukan Catatan dalam rekam medis
alternatif sarana tujuan rujukan, yang menyatakan informasi
peluang bagi pasien dan keluarga sudah diberikan
untuk memilih tujuan rujukan
Pelaksanaan rujukan sesuai kriteria SOP rujukan, kriteria pasien-
rujukan pasien yang perlu/harus dirujuk
Pelaksanaan persetujuan rujukan SOP rujukan, form persetujuan
rujukan