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Nama Pasien :

Alamat :
Umur : Lk/Pr :

HEMATOLOGI Hitung Jenis


Hb P : .............. (13,5 - 18 gr/dl) Basofil
W : .............. (12.0 - 16 gr/dl) Eosinofi
Ht P : .............. (42 - 52%) Batang
W : .............. (37 - 47%) Sagmen
Eri P : .............. (4.8 - 6.2 juta/mm2 Limpfosit
W : .............. (4.2 - 5.4 juta/mm2) Monosit
Lakosit : .............. (5 - 10 juta/mm2)
LED P : .............. (< 10 ribu/mm) MCH
W : .............. (< 15 ribu/jam) MCV
Trombosit : .............. (150 - 400 ribu mm2) MCHC
Retikulosit .............. (0,5 - 1,5%) Rhasus
Go. Darah : .............. (A, B, AB, O)

KIMIA DARAH :
Glukosa Puasa : .............. (70 - 110 mg/dl) Calcium
Urin Redusi : .............. Phosfor
Glukosa 2 jam PP : .............. (< 120 mg/dl) Magnesium
Urin Reduksi : .............. Bilirubin total
Glukosa sewaktu : .............. (< 140 mg/dl) Bilirubin Drak
Urin Reduksi : .............. Bilirubin Indirek
Ursum : .............. (20-50 mg/dl) SGPT/ALAT
Kreatinin : .............. (0.2-7.4 mg/dl) SGOT/ASAT
Asam Urat P : .............. (3.5-7.4 mg/dl) Fost.Alkali
W : .............. (2.1-6.2 mg/dl) Fost. Asam Pros
Kalium : .............. (3.5-5.0 mg/dl) PSA (Prostal)
Narium : .............. (165-145 mog/dl) LDH
Klorida : .............. (100-105 mog/dl) Protein Total

IMUNOLOGI/SEROLOGI WIDAl :

Hbs Ag : ...............................
Anti Hbs Ag : ...............................
TPHA : ...............................
AFP : ............................... (<10 u/ml)
CEA : ............................... (<10 u/ml)

URINE Sedimen
Warna : ............................... Leokosit
Kejernihan : ............................... Eritrosit
Reduksi : ............................... Silinder
Blirubin : ...............................
Berat Jenis : ...............................
PH : ............................... Ephitel
Protein : ............................... Kristal Ca Oxala
Uroblin : ...............................

FAECES
Warna : ............................... Eritrosit
Konsistensi : ............................... E. Histolytica
Darah : ............................... Telur
Lendir : ............................... Ascaria Lombri
Nanah : ............................... Trich Trichura
Leukosit : ............................... Axyuris Var

Pencernaan : Lemak ......................................... Amylum : ......................................

Selesai Tanggal .........................................................


Dokter :
Alamat :
Telepon :

Kogulasi
% : ............... (0-1) Bleeding time : ...............
% : ............... (1-3) Clothing Time : ...............
% : ............... (2-5) : .............................
% : ............... (50-70) : .............................
% : ............... (20-4) : .............................
% : ............... (2-8) Malaria : .............................
Filaria : .............................
: ............... (80 - 96 u3) : .............................
: ............... (27 23 PG) : .............................
: ............... (32-36 %) : .............................
: ............... : .............................
: .............................

: ............... (3.5-10.5 mg/dl) Albumin : .............


: ............... (2.5-4.5 mg/dl Gobulin : .............
: ............... (1-2.5 mg/dl) Gamma GT : .............
: ............... (1.5 mg/dl) Trigylcerida : .............
: ............... (0.35 mg/dl) Chol Total : .............
: ............... (1.1 mg/dl) HDL Chol P : .............
: ............... (7-32 U/I) W : .............
: ............... (7-25 U/I) LDL Chol : .............
: ............... (40-190 U/I) ...................... : .......................................
: ............... (1-6 U/I) ...................... : .......................................
: ............... (0-14 mg/dl) ...................... : .......................................
: ............... (80-240 U/I) ...................... : .......................................
: ............... (3-8,6 gr/dl) ...................... : .......................................

S. Typhi H : ....................... VDRL : .......................................


S. Typhi O : ....................... ASTRO : .......................................
S. Paratyphi AO : .......................
S. Paratyphi AH : .......................
S. Paratyphi BO : .......................
S. Paratyphi BH : .......................
S. Paratyphi CO : .......................
S. Paratyphi CH : .......................

Amorf utat : .......................................


: .............................../LPB Amorf Fospat : .......................................
: .............................../LPB Uric Acid : .......................................
: .......................................
Hyalin : .............................../LPK Prof Banca J : .......................................
Granula : .............................../LPK Test Kehamilan : .......................................
: .............................../LPK ...................... : .......................................
: .............................../LPK ...................... : .......................................

Anklos : .......................................
:..................................................................... Sel Ragi : .......................................
:..................................................................... Serat Obat : .......................................
:..................................................................... : .......................................
:..................................................................... : .......................................
:.....................................................................
:.....................................................................

: ......................................................... Protein :.........................................................

Pemeriksa
(1-6 menit)
(2-6 menit)
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(3.5-5.0 gr/dl)
(2.6-3.6 gr/dl)
(4-28 U/I)
(40-160 mg/dl)
(160-200 mg/dl)
(135-55 mg/dl)
(45-65 mg/dl)
(150-190 mg/dl)
: .......................................
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Nama Lengkap : ............................................................... Nama Suami/Ayah ...............................
Umur : ..............................................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................................
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Telepon : ..............................................................................................................................
Alergi Obat : ..............................................................................................................................

Tanggal/Jam Diagnosa/Konsultasi Terapi Paraf