A .

Pengkajian Keperawatan
1. Identitas
a. Identitas klien
Nama : Tn. RR
Umur : 37 Tahun
Kelamin : Laki – laki
Agama : Kr. Protestan
Pendidikan : STM
Pekerjaan : TIdak ada
Alamat : Kleak lingkungan V Manado
Suku / bangsa : Minahasa / Indonesia
Tgl Masuk : 09 – 10 – 2007
Tgl pengkajian : 10 – 09 – 2007
No R.M : 2233
Diagnosa medis : Skizofrenia
b. Penanggung Jawab
Nama : Ny. A.R.
Umur : 56 thn
Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Agama : Kr. Protestan
Alamat : Kleak lingkungan V manado
Hubungan : Ibu kandung

2. Riwayat Kesehatan
a. Alasan MRS : Ingin berobat supayah sembuh
b. Keluhan Utama
- Saat MRS : klien marah – marah, mengamuk dan melempar barang.
- Saat dikaji :
* Klien mengatakan mendengar suara / bisikan yang menyuruhnya
* latihan karate.
* Klien banyak bicara, suka tertawa dan bicara sendiri
* Klien menggerak – gerakan tangan saat bercerita.
3. Faktor Predisposisi
 a. Klien sebelumnya pernah mengalami gangguan jiwa, bahkan sudah empat kali masuk
keluar RS jiwa yaitu :
No Tanggal MRS Tanggal Keluar
1. 29-01-1997 10-12-1997
2. 11-10-2001 02-06-2003
3. 06-07-2003 09-12-2003
4. 09-10-2005
-Sekarang
b. Pengobatan sebelumnya
Pengobatan sebelumnya kurang behasil karena klien sudah tidakmau minum obat lagi
(klien putus obat)
c. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Dalam keluarga hanya klien yang mengalami gangguan jiwa.
d. Pengalaman masa lalu yang menyenangkan dan tidak menyenangkan
- Saat dikaji klien mengatakan pengalaman yang menyenangkan waktu menjadi
juara karate.
- Keluarga mengatakan klien sudah tidak bias ikut kuliah karena sakit, sehingga
klien marah-marah, membentak dan melempar barang.
Masalah keperawatan : - Perilaku kekerasan
- Resiko mencederai orang lain dan lingkungan
4. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda vital :
TD : 110/80 mmHg SB : 36° C N : 82 x/m R : 21 x/m
b. BB : 54 Kg TB : 160 Cm
c. Kesadaran : Compos mentis
5. Psikososial
a. Genogram

b. Konsep Diri
- Citra tubuh
Klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya, saat ditanya bagian tubuh yang
disukai adalah tangan.
- Identitas
 Klien dapat menyebutkan identitas dirinya, klien mengatakan bahwa dirinya adalah
seorang laki-laki.
- Peran
Sebelum sakit dirumah klien mempunyai tanggungjawab sebagai anak, klien dapat
melakukan pekerjaan dirumah.Klien rajin mengikuti kegiatan ibadah. Tetapi setelah sakit
klien dirawat dirumah sakit jiwa. Klien mengatakan bahwa dirumah sakit klien adalah
seorang pasien yang mendapat pengobatan.
- Ideal diri
Klien berharap dapat segera pulang dirumah,membantu org tua dan latihan karate
- Harga diri
Klien mengatakan jika sudah pulang dirumah klien ingin bergaul dengan teman-
temannya klien menerima keadaan klien dan mengatakan bahwa klien tidak malu jika dia
dirawat dirumah sakit jiwa
c. Hubungan social
- Orang terdekat : ibu kandung klien
- Peran serta dalam masyarakat
Sebelum sakit klien sering mengikuti kegiatan masyarakat seperti kerja bakti dan
kegiatan pemuda. Setelah di rumah sakit, klien jarang mengikuti kegitan dalam
masyarakat.klien hanya mengikuti kegiatan dalam rumah sakit dan itupun jika klien suka.
d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Sebelum sakit klien adalah org yang pemalu,tetapi setelah sakit klien banyak bicara,
frekuensi bicara cepat.saat dirumah sakit. Klien suka menyendiri dan tidak mau berbicara
dengan teman-teman diruangan. Dengan teman-teman didalam ruangan,klien kebanyakan
duduk ditempat tidur.
Masalah keperawatan : isolasi sosial ; menarik diri
6. Status Mental
a. Penampilan
Cara berpakain rapi, penampilan sesuai usia, kebersihan cukup, postur tubuh sedang,
ekspresi wajah kadang serius saat bercerita, kontak mata tajam, status kesehatan secara umum
baik (tidak ada penyakit serius yang diderita), cara berjalan baik.
b. Pembicaraan
Frekuensi bicara cepat, volume suara keras,kata – kata yang diucapkan jelas tapi dalam
memberi jawaban terlalu panjang.
c. Aktivitas motorik
 - Klien suka jalan- jalan diruangan, dapat melakukan aktivtas jika disuruh perawat.
- Klien tampak bersemangat, klien suka menggerak – gerakan tangan saat bicara
d. Interaksi selama wawancara
Klien kooperatif, dapat menjawab pertanyaan dengan baik, kontak mata kadang tidak
mau menatap perawat.ekspresi wajah saat bercerita serius, klien senang saat diajak bicara,
klien tampak malu-malu saat bercerita.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial ; menarik diri.
e. Alam perasaan
Klien mengatakan rasa senang.
f. Afek
Labil (tidak sesuai)
g. Persepsi
Klien sering mengatakan sering mendengar suara / bisikan ditelinga yang
menyuruhnya latihan karate
Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran
h. Isi pikir
Klien mengatakan bahwa ia akan latihan karate, klien mengatakan bahwa ia akan
memenangkan pertandingan dan akan menjadi juara. Saat menceritakan hal ini, ekspresi klien
menjadi serius.
Masalah keperawatan : Perubahan isi pikir
i. Proses pikir
Arus pikir cukup baik, klien mampu menjawab pertanyaan.ekspresi diri saat berbicara
kadang kurang jelas, tetapi sulit bagi klien un tuk mengganti topik pembicaraan jika tidak
ditanyakan perawat.
j. Tingkat kesadaran
Orentasi waktu, orang dan tempat baik
k. Memori
Daya ingat jangka panjang baik, daya ingat jangka pendek baik. klien dapat menyebutkan
kejadian penting yang ia alami.
l. Tingkat kosentrasi dan kalkulasi
- Klien dapat menghitung sederhana misalnya 20 – 7 = 13
- Klien dapat melakukan kalkulasi dan mengurangi secara berurutan misalnya
mengurangi 3 dari 100 secara berurutan.
m. Kemampuan penilaian
 Klien dapat mengambil keputusan sederhana, klien dapat memberikan penilaian terhadap
benda / sesuatu yang dilihatnya jika ditanyakan.
n. Daya tilik diri
Klien mengatakan bahwa dirinya berada dirumah sakit dan sebagai pasien yang dirawat di
RS. klien mengatakan bahwa klien sudah sembuh dan ingin pulang di rumah.
7. Kebutuhan Perenanaan Pulang
a. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Makan disiapkan oleh perawat dirumah sakit dan orang tua dirumah.
Pakaian dirumah sakit diberikan oleh perawat dan keluarga perawat kesehatan diri
memerlukan bantuan minimal oleh perawat di RS
b. Kegiatan hidup sehari-hari
- Perawatan diri
* Mandi : Dilakukan sendiri, frekuensi 2x sehari, mandi menggunakan
sabun mandi gosok gigi pakai pasta gigi tiap pagi. mandi dikamar mandi.
* BAB : Frekuensi 1x / hari, dapat dilakukan ditoilet.
* BAK : Frekuensi 4 – 5 x / hari, dapat dilakukan ditoilet.
- Ganti pakaian : Dapat dilakukan sendiri, tiap pagi hari ganti pakaian sehabis
mandi menggunakan kaus dan celana pendek.
c. Nutrisi
Klien mengatakan menyukai makan disini frekuensi 3x / hari jenis nasi, ikan, sayur,
buah, (siang hari) frekuensi kudapan 1x / hari siang hari nafsu makan ; baik, porsi dihabiskan,
BB sekarung ; 54 kg.
d. Istirahat dan tidur
Masalah tidur ; ada
Saat bangun tidur klien mengatakan rasah lesu, tidur malam jam 12.00, bangun pagi ;
02.30. Gangguan tidur ; klien mengatakan sulit untuk tidur dan bangun terlalu pagi.masalah
keperawatan : gangguan pola tidur.
e. Penggunaan obat
Pasien minum obat terlalu dimavitor oleh perawat yang bertugas
f. Pemeliharahan kesehatan.
Pasien mendapatkan perawatan lebih lanjut dan system pendukung (keluarga) untuk
memelihara kesehatan.
g. Aktivitas dalam rumah
Klien melakukan kegiyatan seperti menyapu mengepel dan mencuci pakaian sendiri.
 h. Aktivitas diluar rumah
Pasien sering jalan – jalan disekitar rumah.
8. Mekanisme Koping
Saat halusinasi : klien suka marah, memberontak, melempar barang (displacement). Pasien
suka jalan diruangan, Jika ada masalah suka pukul teman, tidak mau bicara dengan orang
lain.
9. Aspek Medik.
Diagnosa medik : Skizofrenia
Therapi medis : CPZ : Cloropomazin 100 mg 3 x 1
THP : 2 mg 3 x 1,5 mg
Haloperidol : 5mg 3 x 2 mg
Analisa Data
No Data / Sign Masalah /Problem
1 Ds : Gangguan persepsi
Klien mengatakan mendengar suara/ bisikan yang sendiri :
menyuruhnya latihan karate Halusinasi
Do : pendengaran
Klien suka bicara sendiri, tertawa dan senyum sendiri
klien banyak bicara
2 Ds : Resiko mencederai
Keluarga mengatakan klien suka marah:”, melempar orang lain dan
barang jika sakit lingkungan
Do :
Klien bicara cepat dank eras.
Saat bercerita klien suka menggerak-gerakkan tangan
Ekspresi wajah serius saat bercerita
Kontak mata tajam
3 Ds : Isolasi sosial/
Keluarga mengatakan klien suka mengurung diri dirumah menarik diri
dan bicara sendiri
Do
- Klien suka berdiam diri dalam kamar
- Klien tidak suka berbicara dengan teman-temannya dalam
ruangan
- Klien tampak malu-malu saat bercerita dengan perawat
4 Ds : Ganguan pola tidur
Klien mengatakan sulit untuk tidur malam dan sering
bangun cepat
Do :
Tidur malam jam 12.00 ,bangun pagi jam 03.00
Masalah Keperawatan
- Halusinasi pendengaran
- Resiko mencederai orang lain dan lingkungan
- Isolasi sosial ; Menarik diri
 - Gangguan pola tidur
B. Diagnosa keperawatan

1. Resiko mencederai orang lain dan lingkungan B/d halusinasi pendengaran

2. Gangguan persepai sesori B/d menarik diri

3. Isolasi social ; menarik diri b/d respon pasca trauma

4. Gangguan pola tidur b/d halusinasi pendengaran

Perencanaan Keperawatan
No/ Diagnosa
Kriteria
Tgl Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
Evaluasi

10-09 Resiko TUM : 1.1 Klien 1.1.1 1.1.1

2007 mencederai Tidak terjadi dapat Bina hubungan Hubungan saling

orang lain dan tindakan mengungkap saling percaya percaya sebagai

lingkungan kekerasan kan - Salam terapeutik dasar inteaksi

perilaku yang akan perasaanya - Perkenalan diri yang terapeutik

berhubungan mencederai secara verbal.- Jelaskan tujuan perawat dan

dengan diri sendiri, interaksi klien.

perubahan orang lain dan - Ciptakan 1.1.2

persepsi lingkungan. lingkunga yang Ungkapkan

sensori : TUK : tenang perasaan klien

halusinasi 1. - buat kontrak kepada perawat

pendengaran. Klien dapat yang jelas sebagai bukti

yang ditandai membina - tepat waktu. klien mulai

dengan hubungan 1.1.2. mempercayai

Ds : saling Dorong dan beri perawat.

Keluarga percaya. kesempatan klien

mengatakan untuk

klien suka mengungkapkan

marah:”, perasaannya.

melempar

barang jika

sakit

Do :

Klien bicara

cepat dan

keras.

Saat bercerita

klien suka

menggerak-

gerakkan

tangan

Ekspresi

wajah serius

saat bercerita

Kontak mata

tajam

TUK 2: 2.1 2.1.1 2.1.1

2. Klien dapat Adakan kontak Mengurangi

Klien dapat membedakan yang sering dan waktu kosong

mengenal hal nyata dan singkat secara bagi klien

halusinasi. tidak nyata. bertahap, sehingga

 2.1.2 mengurangi

Observasi frekuensi

tingkah laku halusinasi klien.

verbal yang 2.1.3

berhubungan Klien mungkin

dengan halusinasi tidak mampu

- Isi bicara, mata untuk

melotot, tiba-tiba mengungkapkan

melotot, tiba-tiba perasaannya,

tetawa, maka perawat

2.1.3 dapat

Gambarkan memvalidasi

tingkah laku klien untuk

halusinasi pada ungkapkan rasa

klien. apa yang terbuka.

klien dengar. 2.1.4

2.1.4 Meningkatkan

Terima hal-hal orientasi realita

yang nyata bagi klien dan rasa

klien tetapi tidak percaya diri

bagi perawat

2.2.1 2.2.1 2.2.1

Klien dapat Bersama klien Peran serta aktif

menyebutkan mengidentifikasi klien sangat

situasi yang situasi yang menentukan

 tidak menimbulkan dan efektivitas

menimbulkan tidak tindakan perawat

halusinasi : menimbulkan yang dilaukan.

sifat, waktu, halusinasi. 2.2.2

frekuensi. 2.2.2 Membantu klien

Bersama klien untuk mengontrol

menentukan halusinasinya bila

faktor pencetus factor

halusinasi. pencetusnya telah

2.2.3 diketahui

Dorong klien 2.2.3

mengungkapkan Upaya untuk

perasaannya memutus

ketika sedang halusinasi,perlu

berhalusinasi dilakukan klien

sendiri agar

halusinasinya

tidak berlanjut.

3. 3.1 3.1.1 3.1.1

Klien dapat Klien dapat Mengidentifikasi Tindakan yang

mengontrol menyebutkan bersama klien, bias dilakukan

halusinasi tindakan yang tindakan apa klien merupakan

4. bias dilakukan yang dilakukan upaya memutus

Klien dapat bila sedang bila sedang halusinasi.

memanfaat berhalusinasi berhalusinasi 3.1.2

 kan obat 4.1 3.1.2 Memberikan hal

untuk Klien dapat Beri pujian yang positif,

mengontrol minum obat tehadap pengakuan akan

halusinasi secara teratur ungkapan klien menigkatnya

sesuai aturran tetang harga diri

dan indikasi tindakannya. 4.2.1

4.2.1 Meningkatkan

Diskusikan pengetahuan dan

dengan klien motifasi klien

tentang obat untuk

untuk magontrol melakuakan hal-

halusinasi hal yang positif

4.2.2. 4.2.2

Bantu untuk Memastikan klien

mamastikan klien dapat minum obat

telah minum obat secara teratur

secara teratur

untk mengontrol

halusinasi

10-09 Perubahan TUM : 1.1 1.1.1 1.1.1

2007 persepsi Klien dapat Klien dapat Bina hubungan Kejujuran,

sensori : berhubungan menerima saling percaya, kesedihan, dan

halusinasi dengan kehadiran sikap terbuka dan penerimaan,

pendengaran orangan lain perawat empati, terima meningkatkan

berhubungan sehingga 2.1 klien apa adanya, kepercayaan

dengan halusinasinya Klien dapat sapa klien dengan hubungan antara

menarik diri dapat dicegah. menyebutkan ramah, tepat janji, perawat klien.

ditandai TUK : penyebab jelaskan tujuan 2.1.1

dengan : Klien 1. menarik diri. pertemuan, Mengetahui

mengatakan Klien dapat pertahankan sejauh mana klien

mendengar membina kontak mata. tentang menarik

suara/ bisikan hubungan 2.1.1 diri sehingga

yang saling percaya Pengetahuan perawat dapat

menyuruhnya dengan klien tentang merencanakan

latihan karate perawat. menarik diri. selanjutnya.

Do : 2.

Klien suka Klien dapat

bicara sendiri, mengenal

tertawa dan perasaan yang

senyum menyebabkan

sendiri klien perilaku

banyak bicara menarik diri.

3. 3.1 3.1.1 3.1.1

Klien dapat Klien dapat Berikan Mengetahui

berhubungan menyebutkan kesempatan pada pemahaman klien

dengan orang cara klien untuk tehadap informasi

lain secara berhubungan mengungkapkan yang diberikan.

bertahan. dengan orang perasaan 3.1.2

4. lain: penyebab Membantu klien

klien - Membalas menarik diri. dalam

 mendapatkan sapaan 3.1.2 mempertahankan

dukungan dari perawat Dorong klien hubungan

keluarga - Menatap mata untuk Interpersonal.

- Mau menyebutkan 4.1.1

berinteraksi cara berhubungan Mengidentifikasi

4.1. dengan orang lain hambatan untuk

Klien dapat 4.1.1 dirasakan klien

memelihara Libatkan klien

hubungan dalam kegiatan

dengan tak dan adc

keluarga diruangan

4.1.2

Disesuaikan

tentang manfaat

berhubungan

dengan anggota

keluarga

Implementasi Evaluasi
Tanggal No Dx
Keperawatan Keperawatan

11-9-2007 Dx.I dan II Salam terapeutik”selamat S : Klien dapat

09.00-09.50 TUK 1 pagi” (tersenyum), meyebutkan

12-09- 2007 TUK 2 meperkenalkan diri, berjabat identitas “Nama

12.45-13.00 TUK 3 tangan, duduk berhadapan, saya R, senang

TUK4 mengingatkan konterak, dipanggil R

”nama saya Tino, saya O : Bicara spontan,

 mahasiswa Akper Bethesda suara terdengar

Tomohon praktik disini jelas, ekspresi

selama 3 hari, nama anda tampak tenang,

siapa? senyum, mengaruk

Senang dipanggil apa? kepala.

apakah anda mempunyai A : Hubungan saling

masalah? percaya harus di

Apa yang dipikirkan R, saya tingkatkan

akan membantu R? P : Pertemuan

Selamat pagi R berikutnya 10.00

- Mengingatkan kontrak topik,

S : Saya mendengar

waktu dan tempat “apakah suara “di telinga

masih ingat dengan yang menyuruh

pertemuan kita tadi, sekarang saya latihan karate.

akan membicarakan apa?”O : Kontak mata

- Mengevaluasi kemampuan tajam, tangan

klien “TUK 1 apakah anda digerak-gerakkan,

masih ingat dengan saya?” bicara cepat dan

- Membantu klien keras.

mengidentifikasi situasi yang

A : Klien mengenal

menyebabkan halusinasinya? halusinasi, TUK 2

- “Apakah R mendengar suara, tercapai.

pada saat kapan saja R P : Pertemuan

mendengar suara itu? apa isi berikutnya pukul

suara itu?” 02.00 siang. topik

- Mendorong klien mengontrol

mengungkapkan perasaan R halusinasi

“bagaimana perasaan R saatS : Untuk mengontrol

itu?” halusinasi ada 4

- Memberi pujian atas cara-caranya yaitu :

ungkapan R saat itu - Mengatakan

”bagus R karena R telah tidak mau

mengungkapkan perasaan - Harus

R.” menyapu

- Menyimpulkan kemampuan dan

klien selama interaksi”R tadi mengepel

mengatakan mendengar - Minta tolong

suara tersebut,itu yang perawat

namanya R sedang - Rajin minum

berhalusinasi.memang R obat

dapat mendengar suara itu, O : Kontak mata ada,

tapi hanya R yang bisa dan bicara sedikit pelan,

saya tidak mendengar suara sering tertawa dan

itu.” tersenyum

- Mengakhiri petemuan : A : TUK 3 tercapai,

”baiklah pertemuan kita klien dapat

sampai disini” menyebutkan cara

- Mengadakan kontrak untuk memutus/atau

pertemuan berikutnya, topic, mengontrol

waktu, dan tempatnya halusinasi

 ”sebentar kita ketemu lagi P : Membuat konrak

ya? jam 11.00 kita akan baru, lanjutkan

membicarakan cara intervansi lainnya.

mengontrol halusinasi. S : Klien dapat

- Mengingatkan kontrak mengenali jenis

“apakah R masih ingat kita dan jumlah obat

akan membicarakan apa?” diminum

- Mengevaluasi kemampuan - Klien

klien. menyebutkan warna

TUK 1. R, masih ingat saya? masing-masing obat

- Membantu klien - Klien akan

mengidentifikasi situasi yang minum obat teratur.

menyebabkan halusinasi O : Klien

“apakah R mandengar memperhatikan obat

suara”? saat sedang apa? apa yang dijelaskan oleh

isi suara itu?” perawat

- Memberi pujian atas - Klien

ungkapan klien menanyakan satu-

”bagus R, R dapat persatu obat yang

mengungkapkan perasaan R” diberikan.

- Mengakhiri pertemuan - Klien minum

berikutnya obat sebelum makan

,tempat,waktu,kita ketemu siang.

lagi H? jam 12.00 kita akanA : TUK 4 tercapai,

bicara cara mengontrol klien dapat

 halusinasinya? apakah R menyebutkan jenis

setuju nama dan guna

Salam terapeutik :salam obat, untuk

siang R “nampaknya kamu mengontrol

baru bangun? halusinasi klien.

- Meningatkan kontrak

”apakah R masih ingat,

sekarang kita akan

membicarakan apa.”

mengevaluasi kemampuan

- Klien pada tuk sebelumnya

“apakah R masih ingat

halusinasi R”.

- Mengkaji tindakan apa yang

sering dilakukan klien untuk

mengontrol

halusinasinya”.selama ini

apa yang R lakukan untuk

mengontrol halusinasi R.

- Mendiskusikan dengan klien

cara untuk memutuskan

halusinasi”untk mengontrol

halusinasi ada 4 cara.

Pertama : harus berani

melawan dengan mengatakan

 tidak mau mendengar suara

itu lagi.

Kedua : melakukan banyak

aktivitas (menyapu,

mengepel)

Ketiga : meminta tolong.

perawat bila sedang

halusinasi.

keempat : minum obat teratur

- Menyuruh klien mengulang

apa yang sudah didiskusikan

”coba ulangi apa yang saya

katakan”.

- Memberikan pujian atas

kemampuan klien

“R tadi sudah menyebutkan

cara untuk memutuskan

halusinasi, itu bagus sekali,

nanti R coba lagi”.

- Mengakhiri kontrak.

”baiklah R, sampai ketemu

lagi?”

- Mengadakan kontrak untuk

petemuan selanjutnya”.

- Salam terapeutik “selamat

 siang R” mengingatkan

kontrak dan waktu.

- Mengevaluasi kemampuan

klien tetang tuk sebelumnya

”apakah R masih ingat

tentang cara mengontrol

halusinasinya”.

- Diskusikan dengan klien

obat yang diminum

”saat ini minum obat 3 jenis,

nama obat cpz (kuning dan

orange) halloperidol (putih

kecil) terhadap (putih kecil)

diminum 3x sehari.

Kegunaan obat

mengendalikan emosi, semua

obat haru diminum secara

teratur, agar suara tidak

datang lagi.

- Meminta klien untuk

mengulangi seperti apa yang

telah didiskusikan

”coba R sebutkan apa yang

didiskusikan tadi”.

- Memberikan pujian
 “bagus, R pintar”.

- Mengakhiri kontrak “.

- Mengadakan fase terminasi

“besok ses tidak lagi disini

akan pindah ruangan”

- Menilai respon klien

“,ia mantri tapi kalau ada

waktu dating lagi ya ses”.