007
Kelurahan Gunung Sindur Kecamatan Gunung Sindur Kabupaten Bogor
Dibuat di : . ..........................................................
Pada tanggal : ........................................................ 20…
( …………………..………………. ) ( .................................................. )
Nomor : ...........................................................................
Mengetahui :
Ketua RW. ...............
( ................................................. )